外科學(xué)(外科感染)

1、外科感染第一節(jié)概論外科感染：指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)癥。 特點(diǎn)：多為多種細(xì)菌混合感染；局部病癥明顯；多為器質(zhì)性病變，組織化膿壞死常見。一 . 槪述一分類1、非特異性感染 / 化膿性感染 /一般感染一一包括：涼、 癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎等；致病菌：金匍菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌：特點(diǎn)：先急性炎癥反響 , 后局部 化膿。2、特異性感染一一致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌。3、 急性感染：3周以內(nèi)：慢性感染： > 2月：亞急性感染：3w2月。4、 時(shí)間：原發(fā)性、繼發(fā)性感染；來源：外源性、內(nèi)源性感染；條件：條

2、件性、二重、醫(yī)院內(nèi)感 染。二致病因素1?病菌的致病因素一一粘附因子：數(shù)量與增殖速率：胞外酚蛋白酶、磷脂酶、膠原酶、外毒素溶血毒素、腸毒素、破傷風(fēng)毒素、內(nèi)毒素脂多糖：引起全身炎癥反響。2. 宿主免疫一一天然免疫 屏障作用、 吞噬細(xì)胞、 NK 細(xì)胞、 補(bǔ)體、 細(xì)胞因子 、獲得性免疫細(xì) 胞免疫、體液免疫。3. 免疫破壞一一屏障不完整：留置血管、體腔內(nèi)導(dǎo)管處理不半；管腔阻塞內(nèi)容物聚集：局部血流障礙、水腫、積液：嚴(yán)重?fù)p傷、大而積燒傷、休克；慢性疾病，嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；使用免疫抑制劑、 CAs :先天性/獲得性免疫缺陷。三病理改變1. 非特異性感染病菌侵入組織繁殖并合成多種酶和毒素；激活凝血

3、、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、血小板、巨噬細(xì)胞: 炎性介質(zhì)釋放，血管擴(kuò)張、通透性增加；局部炎性細(xì)胞聚集吞噬病菌、細(xì)胞組織。特征表現(xiàn)：紅腫熱痛：局部炎性介質(zhì)可進(jìn)入血液引起全身反響。炎癥好轉(zhuǎn) 2局部化膿 3炎癥擴(kuò)展 轉(zhuǎn)為慢性炎癥2. 特異性感染1結(jié)核病一一致病物質(zhì)為磷脂、糖脂、結(jié)核菌素，不引起急性炎癥反響；形成浸潤、結(jié)節(jié)、 肉 芽腫、干酪樣壞死：結(jié)核菌素引發(fā)變態(tài)反響；液化為局部無痛性冷膿腫。2破傷風(fēng)一一合成痙攣毒素，引起肌強(qiáng)直痙攣：無明顯局部炎癥反響。3氣性壞疽一一釋放多種毒素，溶解血細(xì)胞、肌細(xì)胞，并產(chǎn)生氣泡，開展迅速，涉及全身。4貞?菌感染一一多為二重感染、時(shí)機(jī)感染：多侵及深部組織、黏膜：有局部炎癥、肉芽腫

4、、潰瘍、膿腫、空洞多種形態(tài)。 四 臨床表現(xiàn)1. 局部病癥一一急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙：慢性炎癥疼痛不明顯。2. 器官 -系統(tǒng)功能障礙3. 全身狀態(tài)一一嚴(yán)重感染：發(fā)熱、 HR 加快、全身不適，中毒病癥：嚴(yán)重者可有休克。4. 特殊表現(xiàn)一一破傷風(fēng)：肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽：皮下捻發(fā)音；炭疽：發(fā)癢性黑色膿包。 五 預(yù)防一 . 防止病菌侵入：保持衛(wèi)生；手術(shù)嚴(yán)格無菌操作：徹底淸創(chuàng)。二 . 增強(qiáng)機(jī)體免疫力：改善營養(yǎng)：積極治療糖尿病、尿毒癥：及時(shí)使用特異性免疫治療。三 . 切斷病菌傳播 六 治療原那么：消除感染病因、毒性物質(zhì)：促進(jìn)組織修復(fù)。一. 局部處理1?保護(hù)感染部位：制動(dòng)、防擠壓損傷。2. 理療、外用藥

5、物：早期局部熱敷、 超短波紅外線鈕射來改善局部血液循環(huán)； 明顯腫脹者 50% 硫酸鎂熱敷：未成膿用魚石脂軟膏、金黃膏敷貼。3. 手術(shù)治療：膿腫形成及時(shí)切開引流；深部膿腫在定位下穿刺引流?？垢腥舅幬飸?yīng)用范用大且有擴(kuò)大趨勢(shì)者，應(yīng)給予全身用藥：配合換藥用藥：H2O2 、Kmno4 厭氧菌三 . 全身支持治療1?保證睡眠，維持良好精神。2. 維持體液平衡，電解質(zhì)平衡；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)。3. 糾正貧血，低蛋白血癥：發(fā)熱者適當(dāng)物理降溫：糾正根底疾病。第二節(jié)淺部組織的化膿性感染- 涼1?是單個(gè)毛麥及周困組織的急性化膿性感染。病菌以金匍菌為主，偶見表皮匍菌。好發(fā)于頸項(xiàng)、頭而、背部；直徑 2cm,以形

6、成膿栓為特征。2. 局部炎性反響：數(shù)日中央壞死、軟化，觸之有波動(dòng)感，中心出現(xiàn)黃白色膿栓；破潰流膿后可愈合。3. 危險(xiǎn)三角區(qū)一一鼻與上唇及周羽：病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，危重者可昏迷。4. 茹病一一不同部位同時(shí)多發(fā)茹，或在一處反復(fù)發(fā)生師。5. 鑒別一一座瘡：病變小，頂端有點(diǎn)狀凝脂：癰：數(shù)個(gè)膿栓，全身病癥重。6. 治療一一早期使炎癥消退：理療、軟膏敷貼。局部化膿及時(shí)排膿：石碳酸涂抹膿尖、切開引流、敷以咲喃西林?？咕委煟喝聿“Y重者，選青霍素、復(fù)方磺胺甲惡哇。二癰1?指多個(gè)相鄰毛囊及周用組織的急性化膿性感染：可由多個(gè)茹融合而成：病菌金簡菌為主。2. 感

7、染從毛囊底開始，沿疏松組織蔓延，可累及深層皮下結(jié)締組織，自行破潰較慢，全身反應(yīng)較重。3. 老年人居多，伴 DM 較多；好發(fā)于項(xiàng)部和背部：全身反響較早出現(xiàn)：局部炎癥，周囤呈浸潤性水腫，多處破潰，瘡口呈蜂窩狀；皮膚較易壞死，自行愈合困難。4. 治療一一及時(shí)使用抗菌藥物，同師；局部處理：初期僅紅腫用50% 硫酸鎂濕敷，軟膏敷貼 ;已成膿或破潰者及時(shí)切開引流，切應(yīng)擴(kuò)大范囤，覆蓋皮下壞死組織：術(shù)后 24h 敷料加咲喃西 林 以促進(jìn)肉芽組織生長。三皮下急性蜂窩織炎1?指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙、深部蜂窩組織。病菌以溶血性鏈球菌、金匍菌、大腸桿菌為主；特點(diǎn)為病變擴(kuò)展快，明顯毒血癥

8、。2. 般皮下蜂窩織炎：皮膚化膿性感染后，患處腫脹疼痛發(fā)紅，壓之稍褪色，邊界不淸：嚴(yán)重者皮膚變褐色，水皰形成，全身病癥嚴(yán)重。3. 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：下腹、會(huì)陰多見：不侵及肌層：有捻發(fā)音，破潰后臭味，全身狀態(tài)惡化較快。4. 新生兒皮下壞疽：多見于背臀部：初期為紅硬結(jié)，開展后皮膚浮動(dòng)感，中心皮膚壞死呈黑褐色，全身情況不良。5. 頜下急性蜂窩織炎：多見于小兒，病變起源于口腔而部；髙熱、呼吸窘迫、吞咽困難；可累及頸闊肌嚴(yán)重影響呼吸。6. 治療： 藥物以青霊素、 頭抱為主，厭氧菌加用甲硝卩坐： 局部處理：早期處理同茹：口腔、 頜 下及早切開減壓：厭氧菌切開以 3%H2O2 沖洗、并隔離。四丹毒1. 是

9、皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染：乙型溶血性鏈球菌：見于下肢、而部；現(xiàn)有皮膚黏膜的破損：常有全身反響，少有組織壞死、化膿：易復(fù)發(fā)。2. 開始既有畏寒發(fā)熱等全身反響：片狀紅疹、微隆起、色鮮紅、中間淡：局部燒灼樣疼痛：反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴淤滯3. 下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮膚粗厚腫脹，形成象皮腫。4. 治療：抬髙患肢：局部 50% 硫酸鎂熱敷：全身應(yīng)用抗菌藥：青鑫素、頭砲。持續(xù)至病癥消失后 35d 9五淺部急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎1?局部皮膚破損后，沿淋巴結(jié)侵襲：以溶血性鏈球菌、金匍菌為主；2. 管狀淋巴管炎：多見于四肢、下肢：沿淋巴管走形呈紅線狀，按壓疼痛：3. 深部淋巴管炎

10、僅有按壓痛，須與急性靜脈炎鑒別。4. 治療：重在治療原發(fā)?。?紅線以咲喃西林熱敷： 紅線進(jìn)展快者， 用粗針頭垂直刺在紅線上 出，再熱敷。第三節(jié)手部急性化膿性感染特點(diǎn)：1. 多為急性感染，病菌以金匍菌為主;2. 可向深部蔓延，并且引流困難： 3. 肌腱和腱鞘感染可引起縮窄、瘢痕，影響功能；4. 掌面感染化膿在掌面角化層下形成啞鈴狀膿腫，治療僅切開表皮不能引流；5. 掌而感染可能使手背腫脹更厲害，因?yàn)樗惺终屏馨突亓骶?jīng)過手背。6?腱鞘和掌深筋膜之間有纖維組織分割，感染時(shí)產(chǎn)生巨大壓力引起劇痛，并全身病癥嚴(yán)重。7. 拇指感染涉及梯側(cè)滑液囊： 食指涉及魚際間隙、 尺側(cè)滑液糞： 中、無劃指涉及掌中間隙、

11、 側(cè)滑液囊：小指涉及尺側(cè)滑液囊；梯側(cè)、尺側(cè)滑液奏相通。第四節(jié) 全身性外科感染一膿毒癥：因病原菌因素引起的全身性炎癥反響。菌血癥：屬于膿毒癥一種，在血培養(yǎng)中檢出病原菌者。二病因1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷后及化膿性感染：大而積燒傷、開放性件折合并感染、急性彌漫性腹膜炎等。2. 靜脈導(dǎo)管感染3. 腸源性感染：應(yīng)激及嚴(yán)重?fù)p傷者，產(chǎn)生內(nèi)源性感染。三致病菌1. G- 桿菌一一大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽 色單胞菌：產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起三低：低血壓、低 WBC 、低溫，多發(fā)生休克。2. G+ 球菌一一金匍菌：體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：醫(yī)用導(dǎo)管感染： 球菌：可來自腸內(nèi)。3. 無芽抱厭氧菌一一常合并需氧菌感染：易形成膿腫、膿液并有糞臭樣惡臭。常見擬桿菌、 梭 狀桿菌、厭氧匍萄球菌、厭氧鏈球菌。4. 真菌一一白色念珠菌、 曲霉菌、 毛霉菌、 新型隱球菌： 屬于條件性感染。 在內(nèi)臟形成肉芽 腫、 壞死灶：曲簽菌、毛霊菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。四臨床表現(xiàn)與診斷1?驟起寒戰(zhàn)。髙熱40?；虻蜏豓 35。，進(jìn)展迅速；頭昏頭痛、惡心嘔吐、而色蒼白或潮紅、冷 汗、神志冷淡或煩躁、瞻望、昏迷。2. HR 加快，脈搏細(xì)速，呼吸