不同皮瓣修復(fù)手指末端皮膚軟組織缺損282例分析

1、不同皮瓣修復(fù)手指末端皮膚軟組織缺損282例分析 11-03-24 09:59:00 編輯：studa20 作者：邰寧正, 王濤 陸毅, 王琳, 楊君毅, 何繼銀, 范志宏【摘要】 目的： 探討手指末端皮膚軟組織缺損功能性修復(fù)的幾種方法。方法： 采用九種皮瓣，根據(jù)指端缺損創(chuàng)面進行修復(fù)，共265人、282指：用指掌側(cè)VY推進瓣修復(fù)43例，指神經(jīng)血管束VY島狀推進瓣修復(fù)27例，指掌側(cè)帶指神經(jīng)血管束推進瓣修復(fù)33例，示指背側(cè)神經(jīng)血管蒂島狀瓣修復(fù)拇指17例，指總神經(jīng)血管束島狀瓣修復(fù)12例，帶神經(jīng)拇指尺背側(cè)動脈逆行島狀瓣修復(fù)拇指25例，帶神經(jīng)指動脈背側(cè)支逆行島狀瓣修復(fù)85例，帶指神經(jīng)指動脈逆行島狀瓣修復(fù)2

2、2例，帶指神經(jīng)背側(cè)支指動脈逆行島狀瓣修復(fù)18例。結(jié)果： 279例皮瓣存活，3例壞死，成活率98.9%,隨訪312個月，指端外形滿意，感覺良好。結(jié)論： 帶神經(jīng)皮瓣皮膚質(zhì)地結(jié)構(gòu)與患處相似，感覺功能恢復(fù)良好，是修復(fù)指端缺損的理想材料。 【關(guān)鍵詞】 手指末端損傷; 組織缺損; 功能修復(fù)(1.Department of Plastic Surgery, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127; 2.Department of Burn and Plastic

3、Surgery, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang Jiangsu 212001, China)Abstract Objective: To discuss several flaps in repairing of fingertip soft tissue defects.Methods： Nine types of skin flap were selected to repair fingertip soft tissue defects in 265 patients，282 fingers.Results： A

4、ll flaps but three survived.A followup(3 to 12 months) was made in all patients, the fingertips had satisfactory appearances and sensations，and the functions of finger were excellent.Conclusion： The texture and architecture of hand flaps are similar to fingers, which are the ideal material for recon

5、struction of fingertip soft tissue defects.Key words fingertip injury;tissue defect;functional reconstruction手是人體顯露部位和勞動的重要器官，在生活及工作中，刀具及機器的使用日益廣泛，手部受傷特別是指端缺損的機會明顯增加。指端缺損往往合并有指骨或肌腱外露，如不能及時有效地覆蓋創(chuàng)面，易發(fā)生感染、骨壞死甚至截指，導(dǎo)致手及手指的功能及外形受損，引起嚴重的生理和心理障礙。我科自2003年9月至2008年3月，根據(jù)患者的不同情況運用多種帶神經(jīng)皮瓣修復(fù)指端缺損282指，術(shù)后隨訪312個月，均取得滿

6、意效果，手指創(chuàng)面外觀、感覺與活動功能恢復(fù)良好。 1 資料與方法1.1 一般資料本組病例265例，男157例，女108例，年齡865歲，平均29歲。單指損傷251例，兩指損傷11例，3指損傷3例，共282指。修復(fù)部位：指端截斷缺損138指，指端腹側(cè)缺損82指，指端橈側(cè)缺損23指，指端尺側(cè)缺損27指，指端背側(cè)缺損12指。損傷原因：切割傷148例，電鋸傷56例，撕脫傷24例，沖壓傷37例。缺損面積(7 mm21 mm)(12 mm35 mm)。修復(fù)時機：急診手術(shù)217例，延遲手術(shù)65例。術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用，活血、消腫等對癥治療，1214天拆線。供區(qū)處理：局部推進皮瓣直接縫合，島狀皮瓣供區(qū)以全厚皮片移

7、植。1.2 手術(shù)方法及皮瓣設(shè)計手術(shù)在指根麻醉或臂叢麻醉下進行，指根部橡皮筋或上臂止血帶止血。先行擴創(chuàng)：去除創(chuàng)面壞死組織，骨外露時用骨銼將外露的指骨殘端銼平，盡量不縮短指骨，必要時去除碎裂的小骨片，而較大骨片用鋼絲捆扎或克氏針固定;甲床缺損損傷時先拔甲作甲床修復(fù)，殘余甲床小于1/2、大于1/3時可作甲床擴大術(shù)1，甲床完全缺失時可毀損甲基質(zhì);再根據(jù)創(chuàng)面情況選擇手術(shù)方案。1.2.1 指掌側(cè)VY推進瓣2 以傷緣掌側(cè)為基底，在指掌部設(shè)計一個倒等腰三角形皮瓣，兩邊的大小與基底之比為1.21至1.51(圖1)。1.2.2 指神經(jīng)血管束VY島狀推進瓣3 以創(chuàng)面掌緣為基底在指掌部設(shè)計一個倒三角形皮瓣，頂點位于遠

8、節(jié)指間關(guān)節(jié)指固有動脈的投影點，皮瓣面積不能小于指端創(chuàng)面，從頂點向手指近側(cè)沿指動脈走行設(shè)計“Z”形切口線(圖2)。1.2.3 指掌側(cè)帶指神經(jīng)血管束推進瓣4 沿手指兩側(cè)正中指橫紋頂點連線做設(shè)計切口，遠端與創(chuàng)面相連，近端可至指根，拇指必要時可至手掌，必要時近端可添加輔助切口，少量增加輔助切口向兩側(cè)延長，多量增加時可作V行切口5。術(shù)中將兩側(cè)血管神經(jīng)束或一側(cè)血管神經(jīng)束和另一側(cè)指神經(jīng)帶在皮瓣內(nèi)6(圖3)。1.2.4 示指背側(cè)神經(jīng)血管蒂島狀瓣7 以拇長伸肌腱與第二掌骨夾角為旋轉(zhuǎn)點，第二掌骨橈側(cè)為線，遠端不超過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，側(cè)方不超過手指的側(cè)中線。以創(chuàng)緣最遠點至旋轉(zhuǎn)點的距離為旋轉(zhuǎn)半徑，略大于創(chuàng)面(圖4)。

9、1.2.5 指總神經(jīng)血管束島狀瓣(指總神經(jīng)血管束雙翼皮瓣)8 以指總動脈與掌淺弓交點為旋轉(zhuǎn)點，指總動脈及指固有動脈走行為線，中指尺側(cè)或環(huán)指橈側(cè)為供區(qū)，在甲緣近側(cè)4 mm以近設(shè)計皮瓣略大于創(chuàng)面，兩側(cè)不超過手指掌、背正中線，以創(chuàng)緣最遠點至旋轉(zhuǎn)點的距離為旋轉(zhuǎn)半徑(圖5)。1.2.6 帶神經(jīng)拇指尺背側(cè)動脈逆行島狀瓣9 以拇指指間關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)正中指橫紋頂點為旋轉(zhuǎn)點,由旋轉(zhuǎn)點沿拇長伸肌腱尺側(cè)至Lister結(jié)節(jié)的連線為皮瓣軸心線，皮瓣切勿落在虎口區(qū)。蒂部寬10 mm左右，包含指背動靜脈、皮神經(jīng)和疏松筋膜組織。皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，在顯微鏡下，指背神經(jīng)與創(chuàng)面指神經(jīng)斷端吻合(圖6)。1.2.7 帶神經(jīng)指動脈背側(cè)支逆行

10、島狀瓣10 以遠側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)正中橫紋頂點為旋轉(zhuǎn)點，蒂長為旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣再加5 mm，以旋轉(zhuǎn)點至指背中線為筋膜蒂的軸心線，蒂寬10 mm，受區(qū)皮瓣近心端不超過掌指關(guān)節(jié)，略大于創(chuàng)面，同“1.2.6”吻合神經(jīng)(圖7)。1.2.8 帶指神經(jīng)/指神經(jīng)背側(cè)支指動脈逆行島狀瓣11 以遠側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋與指固有動脈交點為旋轉(zhuǎn)點，以固有動脈血管走行為縱軸線，蒂長為旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣再加5 mm，皮瓣寬度不超過指掌、背正中線，略大于受區(qū)，切取帶指神經(jīng)/指神經(jīng)背側(cè)支的皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，帶指神經(jīng)/指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指神經(jīng)斷端吻合(圖8)。2 結(jié) 果本組282例皮瓣，279例成活，其中245例術(shù)后皮膚紅潤，毛細血管返流正常;21

11、例術(shù)后出現(xiàn)張力性水泡，經(jīng)拆線減張?zhí)幚恚ぐ瓿苫?13例皮瓣遠端有3 mm5 mm壞死，經(jīng)換藥處理瘢痕愈合，3例皮瓣壞死(1例因局部感染，1例合并全身二重感染，1例為示指背側(cè)島狀皮瓣動脈解剖異常致動脈危象)，通過二次手術(shù)修復(fù)，成活率98.9%。供區(qū)186例游離植皮全部存活,96例直接縫合傷口期愈合。本組17例示指背側(cè)血管神經(jīng)束島狀筋膜皮瓣及12例指總神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣異位感覺3個月內(nèi)恢復(fù)正常，吻合神經(jīng)的逆行島狀皮瓣術(shù)后2個月左右恢復(fù)保護性感覺，無痛覺過敏，兩點辨別覺810 mm，同期未吻合神經(jīng)的皮瓣兩點辨別覺為912 mm，觸覺及放電感減弱或消失。279例皮瓣外形滿意，手指各關(guān)節(jié)活動基本正常，其

12、中2例指總神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣手掌指蹼線狀瘢痕，1例指動脈逆行島狀皮瓣手指線狀瘢痕，瘢痕松解Z成形后恢復(fù)。隨訪時間312個月，采用TAM評分法12評定，活動恢復(fù)情況：優(yōu)248指，良34指;感覺：S3+優(yōu)192指，S3良79指，可11指，優(yōu)良率96.1%。3 討 論3.1 指端缺損修復(fù)的意義指端特有的抓、捏功能是以其獨特的皮膚結(jié)構(gòu)、豐富的感覺小體及健全的感覺神經(jīng)支配為前提的，指端皮膚損傷后的修復(fù)應(yīng)最大限度恢復(fù)原有組織特性，以滿足其功能的需要13。其中拇指功能約占全手功能的50%，其指端修復(fù)要求更高;其次,食指和中指完整是維持全手功能的重要保證。這些手指在受傷后應(yīng)盡可能恢復(fù)它們的結(jié)構(gòu)和功能，也是手外

13、傷急診中的優(yōu)先修復(fù)原則。感覺和運動是手的兩個主要功能,指端缺損是手部常見的損傷,約占手外傷病例的1/41/3，修復(fù)方法較多,但若選擇不當會給患者造成不必要的痛苦和損失。手指末節(jié)缺損的治療不僅要求恢復(fù)指腹外形,還要求重建指端具有敏銳的感覺和良好的耐磨性。已有相關(guān)文獻報道同時應(yīng)用指神經(jīng)背支修復(fù)指端感覺，表明指端神經(jīng)恢復(fù)的重要性14。3.2 手指血管神經(jīng)解剖及皮瓣血供來源每個手指均有2條指掌側(cè)固有動脈和2條指背動脈分別與同名神經(jīng)伴行，形成指掌側(cè)和背側(cè)血管神經(jīng)束，指掌側(cè)固有動脈管徑粗大，是手指的主要血供來源。指掌側(cè)固有動脈在各指節(jié)均發(fā)出數(shù)條掌側(cè)支和背側(cè)支。掌側(cè)支除皮支外，與對側(cè)的相應(yīng)分支吻合形成指掌側(cè)弓，在遠節(jié)指，指掌側(cè)固有動脈主干逐漸走向內(nèi)側(cè)并與對側(cè)動脈吻合，形