住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 惠州中大惠亞醫(yī)院

1、1中大惠亞醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）2項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因1.1.首頁5 5項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁3項未填寫（自然缺項除外）乙級出院診斷未填寫乙級傳染病漏報乙級某項未填寫：如門（急）診診斷、入院診斷、出院情況、醫(yī)院感染、 手術(shù)/操作名稱、病理診斷、過敏藥物等1/項某項填寫不規(guī)范0.5/項2.2. 入院 記錄2525分一般項目1 1一般項目齊全準(zhǔn)確（10項：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、 婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者）缺項或填寫不規(guī)范0.5/項主訴2 21.簡明扼要，不能超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字，未能導(dǎo)出第一診斷12.

2、主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（反復(fù)化 療患者除外）主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史8 81.起病時間與誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與 體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不正

3、確2既往史3 31.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史1 11.記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5/項家族史1 11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0

4、.5/項體格 檢查5 51.體格檢查一般項目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項者1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項 目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項3.專科檢查和重點檢查全面、正確專科或重點檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級姓名:住院號:入院科室:出院科室:工號:總評分:入院日期：20年 月 日 質(zhì)控員:3項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因輔助檢查1 1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，

5、寫明檢查日期，外院檢查應(yīng) 注明醫(yī)院名稱輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷19.診斷3 31.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病隨 后，并發(fā)癥列于有關(guān)主要疾病之后，伴發(fā)病排列最后無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī) 范2主要疾病漏診丙級遺漏診斷1 /個2.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成， 由本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫并簽名入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級出院病人病歷中缺入院記錄丙級3.由主治或以上醫(yī)師于48小時內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期（一律用紅色墨水筆，每頁修改3處以上或字跡潦草應(yīng)重抄

6、后再簽名）無上級醫(yī)師簽名或主治或以上醫(yī)師未按時修改及簽名，如缺時間扣0.52首次病程 記錄5 51.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級出院病人病歷中缺首次病程記錄乙級2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突 出，邏輯性強照搬入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論，無鑒別診斷或分析討論不夠44.針對病情制定具體明確的診療計劃診療計劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī)

7、師 首次查房 記錄5 51.上級醫(yī)師首次查房記錄，在患者入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成乙級2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中 的內(nèi)容相似4日常上級 醫(yī)師查房 記錄5 51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天 一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的（主治醫(yī)師查 房每周2次）2/次危重患者未按規(guī)定時間記

8、錄主治醫(yī)師查房記錄3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副 主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄乙級一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次4日常病程記錄1515質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采 取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)

9、現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每2天一次，病情穩(wěn)定至少每3天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對病危患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的輔助檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄3/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行 說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別 是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重的患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次6.

10、普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或未在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成乙級7.申請會診記錄完整，有申請理由及目的，有主治或主治以上的醫(yī)師審 簽會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無主治或主治以上醫(yī)師審 簽1/次8.病程中應(yīng)該記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成，應(yīng)記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓 名，無執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)行操作，其操作記錄 要有上級醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成或出院后缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級有創(chuàng)診療操作（介入、

11、胸穿、骨穿等）記錄不完整，操作過程記 錄不全或未記錄有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名、指導(dǎo)操 作的上級醫(yī)師簽名2/次10.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告或化驗結(jié)果記錄 （9項分別為： 乙肝兩對半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體）已輸血病例中無輸血前9項檢查報告或化驗結(jié)果記錄2/次11.輸血或使用血液制品8小時內(nèi)病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、 輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)（血制品包括：全血、紅細(xì)胞、新鮮冰凍 血漿、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙種球蛋白等）輸血或使用血液制品8小時內(nèi)病程無記錄或記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在

12、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成乙級13.搶救記錄應(yīng)記錄搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員 姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的 搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）乙級有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級搶救記錄有缺陷，無主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致214.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成（交接班 記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)，或未在規(guī)定時間內(nèi) 完成乙級交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同乙級標(biāo)準(zhǔn)分值5項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因續(xù)上15

13、.出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄216.其他病程書寫有其他欠缺、漏項酌情扣分圍手術(shù)期 記錄10101.術(shù)前總結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、家屬談話、注意事項等無術(shù)前總結(jié)乙級術(shù)前總結(jié)有缺項、漏項1/項2.對重大、疑難及新開展的手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄手術(shù)無手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄乙級3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄36.嚴(yán)格執(zhí)行手

14、術(shù)安全核查制度（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前； 三時段核對，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三人核對）無手術(shù)安全核查記錄乙級缺簽名5/個填寫缺項1/項7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù) 日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成丙級缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無術(shù)者簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄丙級無麻醉醫(yī)師簽字59.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后

15、處理措施、術(shù)后應(yīng) 當(dāng)特別注意觀察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1出院/ /死亡記 錄10101.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同 上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成乙級缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死

16、亡記錄無死亡原因和時間2/項2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄乙級死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意 書10101.知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 風(fēng)險，并應(yīng)在有關(guān)條款前的方格打鉤，未涉及的打叉，手寫補充內(nèi)容需由 醫(yī)患雙方簽名（或按手印）確認(rèn)；缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項2.手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療（如輸血、化療等）知情同意書有 患者與近親屬意見和簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名；麻醉知情同意書有患者缺知情同意書或無患者簽名乙級知情同意書缺醫(yī)師簽名56項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因與近親屬意見和簽名、麻醉醫(yī)師簽名知情

17、同意書缺患者近親屬簽名29.9.知情同 意書3.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書54.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”，應(yīng)有醫(yī)師及被告知者簽名病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)、無醫(yī)師或被告知者簽名55.拒絕或放棄搶救或治療應(yīng)有患者或及法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī) 療文書放棄搶救或自動出院無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級6.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書27.死亡病歷應(yīng)有尸體解剖同意書缺尸體解剖同意書310.10.醫(yī)囑單及輔助 檢查續(xù)上5 51.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時

18、間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空 格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；同一患者若有數(shù)條 醫(yī)囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行用封頭、封尾寫明時間、簽 名，中間項用直線連接醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1/項3.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)用紅色墨水筆在醫(yī)囑第二個字上重疊標(biāo) 注“取消”字樣并簽名、注明取消時間（具體到時、分）取消醫(yī)囑不規(guī)范14.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃 線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，在日期

19、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時整理，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名1未按要求整理醫(yī)囑1/項5.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑由非本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開具或無醫(yī)師簽名乙級6.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果17.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果0.5/項8.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致59.輔助檢查報

20、告單按三大常規(guī)、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細(xì)菌 等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈疊瓦狀粘貼整齊，異常結(jié)果 有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無用紅色簽字筆標(biāo)記110.化驗單張貼準(zhǔn)確無誤，并在結(jié)果發(fā)出后24小時內(nèi)歸檔化驗報告單張貼錯誤或化驗結(jié)果未在24小時內(nèi)歸檔2項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因11.住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單乙級11.11.書寫基本原則續(xù)上5 51.病歷完整，嚴(yán)禁涂改，偽造病歷記錄缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級缺主要項目造成病歷不完整：如入院記錄、病程記錄等丙級有涂改或偽造行為乙級2.修改時，應(yīng)在錯處用雙

21、畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名。 上級醫(yī)師修改病歷一律使用紅色簽字筆；每頁病歷修改3處以上應(yīng)重抄修改不規(guī)范或改后按規(guī)定需重抄而未重抄者1/項3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名24.電子病歷字跡清楚，無錯別字、自造字，打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張規(guī)格為29X21CM打印格式統(tǒng)一為：宋體簡體、小四號、1.5倍行距，字跡顏色深M7|字跡潦草、不能辨認(rèn)或未按規(guī)定格式打印病歷1/項5.電子病歷打印要及時，不允許拷貝；入院記錄、首記、術(shù)前總結(jié)、手術(shù) 記錄要在規(guī)定的時限內(nèi)打印；病程記錄每周至少打印一次入院記錄、首記、術(shù)前總結(jié)未在規(guī)定時限內(nèi)打印