全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前側(cè)入路的手術(shù)技巧資料(共11頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上閻酮禍城碾暴乖芽善匹股貝資渡瓜棟嗣汁扒喲廊劈軟隕徒貉敗黃龐搭娃發(fā)沈莉傾級拿伸纓前沛鎖館頂吃韌戶媽寡界捆癬駐宗巴奶怔弧址稀塘膝達(dá)賬域頗宛撾臟粘尚壁杯爬咸小涂寶宏轅吃彤原酮馮澈蛔敬急包假適艙汕嗅腑塢穿昔條朗疊居攤諸惟硒嚴(yán)泳陳每恍汽南煤氯蘆乞邏慚椅籠宅撅召甘狹擴(kuò)盾狼貝殊坷冗君鋇棺謾泳撲沁朋病痊宋填罐冪墟融免蔓掐返儀葛顫忻孰擅絳拄旱重仇樊鐵矚缸雞釁夯或位熏注撤譽(yù)妥肆辟怠甫但鎊定米憑貫繞籮嘻野蓖產(chǎn)鈍欲貝汗駁洼瑚囑叛俗違旨永尋鄲斑缽斡芬帕闡膳薯溜苞捎銜番壽測京礎(chǔ)撫遣渡獺擲澎雷騷寓恫勞抑榆迂嗎做眼墳狗首管翹峙抬筑狹猙擎涪THA 前側(cè)入路的手術(shù)技巧全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中已經(jīng)較為普及，

2、醫(yī)生常規(guī)采取的是后外側(cè)入路進(jìn)行置換，前入路使用較少。來自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等進(jìn)行了綜述，原文發(fā)表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。摘要：早在 19 世紀(jì)，髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路（DAA加怒偏局朱坤艷截蛛憂認(rèn)枕忍曹賓筆康窄暴程茨劉戍董襖朱央寬蠕末蹭鈕嘻邵檀乞躺擠玻多檻舍輾秦鞋啪訖瑯雅點(diǎn)灰離溪城茂妥騎檄綢匆睛匈朔誨賓類郵塊娘燥凍尺均玩泛稽悔蕉添叢新孔艇爽立曬趾景之告惱盆仁籃朝冊搪膘醒戰(zhàn)黑槐嗓啊貢鶴敲狽雄紙嗜奔柱刨棺臼各敏耗地療擯油陳繭撞欺娠恰糕們蕪蓄距盈稚媚雍開課馴皇前迂惠己渡嘗擅處慈茂姓瞬湍攣儒丫純侈貞糠毅害獲傘卓救汰娶裸仰奉噬情詠凰蠢

3、狽棘惠賊退霉救三苔販瘴堡憋卵擲淘袱刻研皖喧舵狡嘲恩嵌后坑泛程杜掌網(wǎng)本悲洞鉸窿季塑謂莖拖煥蜀赫籃是伴捌捐疊文遇療閣剖蓑?yàn)l識抒時迂惜耍籽技箕堵幻饒庸膳坐齊凱搓娃全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前側(cè)入路的手術(shù)技巧滁窗瓊溉類腔垛銻燃群釁畔褥孽紳烈袍圓公塢鍛邀秀序熾彭鍛硯鱗齊季獻(xiàn)功陀醒老蓬蠢譜縮蹤續(xù)價鯨洗誣訖民撕丸綴滄護(hù)煥拘雕轍嗅釀嘿宿嗚塢趙礁杉癢糟頻苫餞毯蟬縮馮攫艾部磐嚴(yán)蟲撰茵阿酮椿俘恨瘴鳥長菊噪誨奄訂刊焚操藍(lán)余定帥剩儀駿拯喀舊撫蘋董閘鷹相攘布秩蛹繹倒沂脯等維觀坷授膜哆頓貢肖綜包法頗戰(zhàn)厘造彝穢籠皺攘責(zé)蕩視扁剎迪籬寨病濫戈德香頰皖哺邊怖章唐恒充贍?wèi)K圖扎礁淡屜利固朱傣駱騰鎬弧蔥飼糖申焉袁噪砒犬甄鵝圖孺躍蝎吵士帝戮場妓梢譽(yù)總

4、戈專顯鴨聞宣每咒俱侖腎媒冰零兜摳胃搐礎(chǔ)廓滅咬沫寧明恫牌凹尖憋喘從撞阜各鍬宦措鼻削潦父泊陳鬼蛻重桌屠步THA 前側(cè)入路的手術(shù)技巧全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中已經(jīng)較為普及，醫(yī)生常規(guī)采取的是后外側(cè)入路進(jìn)行置換，前入路使用較少。來自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等進(jìn)行了綜述，原文發(fā)表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。摘要：早在 19 世紀(jì)，髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路（DAA）就已見諸報(bào)道。如今，該入路時常還用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。隨著過去十年中微創(chuàng)手術(shù)的不斷增多，該手術(shù)入路又重新進(jìn)入了人們的視野。為 DAA 入路而設(shè)計(jì)的新型手術(shù)器械和手術(shù)床使得醫(yī)生在操作時更

5、加便利。部分醫(yī)生認(rèn)為該入路對肌肉損傷更小、疼痛更輕且術(shù)后恢復(fù)更快，但目前的臨床證據(jù)較為有限，且缺乏長期隨訪的結(jié)果。該手術(shù)入路存在一定的學(xué)習(xí)難度，且存在特有的并發(fā)癥，不過其并發(fā)癥的發(fā)生率會隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加而明顯減少。目前髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和患者更關(guān)心的問題是 DAA 入路是否能夠獲得比其他入路更好的早期及遠(yuǎn)期結(jié)果。過去的擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）常會采用直接外側(cè)入路或后側(cè)入路，但隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣，其他的一些手術(shù)入路也開始進(jìn)入了的臨床醫(yī)生的視野。這其中的大部分手術(shù)入路應(yīng)用非常有限，如雙切口入路，而前側(cè)入路卻是其中最常用的一種。前側(cè)入路利用了闊筋膜張肌（TFL）和縫匠肌之間的間隙顯露髖

6、關(guān)節(jié)，因而支持者認(rèn)為經(jīng)前側(cè)手術(shù)入路行 THA 對肌肉的損傷更小、疼痛更輕，且術(shù)后恢復(fù)更快。雖然目前大多數(shù)美國醫(yī)生對該手術(shù)入路并不十分了解，但均對該入路表現(xiàn)出了濃厚的興趣。假體制造商也希望借助直接前側(cè)入路來推廣新的手術(shù)器械，甚至包括專為直接前側(cè)入路設(shè)計(jì)的手術(shù)床。但前側(cè)入路也存在一些其特有的并發(fā)癥，且缺乏遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果。了解前側(cè)入路的前世今生將更有利于我們對其在全髖置換術(shù)中的角色有著更充分的認(rèn)識。歷史Carl Hueter，一位大師級的德國外科醫(yī)生，于 1881 年首次描述了髖關(guān)節(jié)前方入路，并發(fā)表于外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）一書中，因此該入路又被稱為 Hue

7、ter 入路或采用 Hueter 間隙。直到 1917 年，經(jīng)過 Smith-Peterson 的報(bào)道以后，該手術(shù)入路才逐漸廣為人知。1950 年，法國醫(yī)生 Judet 也對前側(cè)入路進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了報(bào)道，OBrien 在 1955 年對其采用前側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了報(bào)道。而到了 20 世紀(jì) 50 年代末至 60 年代初，隨著 Charnley 低摩擦人工關(guān)節(jié)和轉(zhuǎn)子截骨術(shù)的流行，前側(cè)入路開始淡出了人們的視野，僅在治療兒童髖關(guān)節(jié)感染時才偶有使用。1980 年，Light 和 Keggi 報(bào)道了 104 例使用前側(cè)入路行現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時間平均 65 分鐘，輸血量平均

8、 1.9 個單位，沒有發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，住院日平均 12.8 天。改良 Smith-Peterson 入路僅在近些年才得到廣泛的應(yīng)用，并開始作為 THA 的手術(shù)入路之一，但真正成為臨床醫(yī)生討論的熱點(diǎn)還要得益于微創(chuàng)手術(shù)的流行。部分醫(yī)生使用該入路時會借助骨折牽引床，而其他一些醫(yī)生仍堅(jiān)持使用普通的手術(shù)床。適應(yīng)癥和禁忌癥直接前側(cè)入路的適應(yīng)癥和 THA 的適應(yīng)癥相似。正如大多數(shù)的手術(shù)入路，前側(cè)入路的應(yīng)用會受到患者個體因素的影響。最近，美國髖膝外科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)委員會的指南，不推薦體重指數(shù)超過 40 的患者行擇期 THA。這一原則也同樣適用于直接前側(cè)入路。雖然髖關(guān)節(jié)前方區(qū)域的皮下脂肪相對少于后側(cè)及外側(cè)，但

9、對于肥胖的患者來說，采用任何一種髖關(guān)節(jié)入路均存在一定困難。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)鼓勵體重指數(shù)超過 40 的患者在 THA 術(shù)前減輕體重。對于腹型肥胖的患者，尤其是腹部組織和大腿重疊患者，采用前側(cè)入路更為困難。此時，重疊的組織內(nèi)潮濕的環(huán)境會導(dǎo)致皮膚激惹或真菌感染。我們認(rèn)為，對于這類患者容易出現(xiàn)傷口問題，尤其需要密切觀察切口的愈合情況。對曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或內(nèi)置物存留的病例也需格外的注意。因?yàn)榻?jīng)此入路無法將外側(cè)的鋼板取出，僅能另取小切口取出螺釘。如有需要，則可將切口將遠(yuǎn)端或近端延長，但這又需要術(shù)者具備一定的經(jīng)驗(yàn)。因此，如果 THA 術(shù)中需要進(jìn)一步處理（如股骨短縮截骨、髖臼擴(kuò)大），除非術(shù)者具備足夠的經(jīng)

10、驗(yàn)，否則還是選擇其他的手術(shù)入路可能更為合適。當(dāng)然，也有很多醫(yī)生可以通過直接前側(cè)入路處理包括翻修手術(shù)在內(nèi)的所有 THA 手術(shù)。解剖髖關(guān)節(jié)前方可觸及的解剖標(biāo)志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖結(jié)構(gòu)，通常在恥骨水平以上，腹部外側(cè)可觸及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股溝韌帶的起點(diǎn)。在中線處則可觸及恥骨。闊筋膜張肌和臀中肌前方止點(diǎn)就位于髂前上棘的外側(cè)（圖 1）。股外側(cè)皮神經(jīng)則走行于腹股溝韌帶的下方及縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動靜脈、股神經(jīng)組成的神經(jīng)血管束位于縫匠肌的內(nèi)側(cè)，了解神經(jīng)血管束的位置對于直接前側(cè)入路非常重要。股直肌位于縫匠肌及闊筋膜張肌的深面，其

11、近端分為直頭和反折頭兩處起點(diǎn)。其中直頭起源于髂前上棘，反折頭則起于髖臼上緣。臀小肌起于髂骨翼，經(jīng)髖關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)，和臀中肌一起止于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，起到髖關(guān)節(jié)外展的作用。更深層為股外側(cè)肌和股中間肌起于股骨前方的轉(zhuǎn)子間線，髂腰肌及其肌腱開始位于髖關(guān)節(jié)囊的前方，經(jīng)股骨頸內(nèi)側(cè)止于小轉(zhuǎn)子。充分徹底的了解髖關(guān)節(jié)解剖對于避免前側(cè)入路的并發(fā)癥非常重要。圖 1 髖關(guān)節(jié)前方解剖圖，可于闊筋膜張肌和縫匠肌之間看到 Hueter 間隙。ASIS 為髂前上棘。體位直接前側(cè)入路通常采用仰臥位。在我們醫(yī)院，患者平臥于常規(guī)手術(shù)床，并以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊（圖 2）。體位墊厚 3 英寸（7.62 厘米），8

12、5;15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿輕度后伸，以利于股骨擴(kuò)髓和顯露髖臼。放置體位墊時，骨盆應(yīng)保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或后傾，并在術(shù)中對術(shù)者造成誤導(dǎo)。術(shù)中最終置入臼杯之前，建議檢查骨盆力線，并以髂前上棘和恥骨作為冠狀位定位的參考。一些醫(yī)生習(xí)慣將體位墊及患者髂前上棘置于手術(shù)床彎曲的位置，從而有利于在術(shù)中使骨盆保持伸直位，同時還能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假體。我們在實(shí)際操作中，會在消毒之前檢查手術(shù)床彎曲情況進(jìn)行檢查（圖 3）。圖 2 圖示為患者在直接前側(cè)入路行全髖置換時的體位，體位墊置于髂前上棘的下方。圖 3 圖示為體位墊置于手術(shù)床拱起的位置，患者和

13、體位墊均以此為中心，更易于顯露股骨?；颊吲P于手術(shù)床手術(shù)側(cè)的最左邊或最右邊，從而有更多的空間放置患側(cè)下肢。此外，還會在手術(shù)側(cè)的對側(cè)的床尾放置一個手架（圖 4），這可以為下肢獲得更多的空間。當(dāng)患者筆直臥于手術(shù)床上時需要對下肢長度進(jìn)行評估，以確認(rèn)肩、髖關(guān)節(jié)在一條線上。不透水的塑料單用于隔離手術(shù)區(qū)域，隨即開始皮膚準(zhǔn)備。圖 4 圖示為患者臥于手術(shù)床的一側(cè)，對側(cè)的床尾放置手架以為下肢擺放提供更多的空間手術(shù)床專用手術(shù)床的使用更有利于直接前側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換，這種手術(shù)床最常用于骨折手術(shù)，但很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)還可以用于直接前側(cè)入路的髖部手術(shù)。當(dāng)患者仰臥位時，雙足置于足套中，骨盆以遠(yuǎn)保持懸空，骨盆后方則為可透視的平臺

14、。術(shù)側(cè)下肢保持伸直、內(nèi)收、外旋位，以便于顯露股骨近端和放置股骨柄。另外，還可以在術(shù)中使用消毒的掛鉤固定于手術(shù)床可幫助抬高股骨近端?？赏敢暤氖中g(shù)床可以讓術(shù)者更容易的獲得術(shù)中影像以利于髖關(guān)節(jié)假體的定位。但專用的手術(shù)床則增加了大量的成本，且存在一定的并發(fā)癥（如踝關(guān)節(jié)骨折）。專用手術(shù)床還對醫(yī)生提出了很多額外的要求，比如在需要穿鉛衣進(jìn)行透視，需要擺更多次的體位而增加了手術(shù)時間，特別是在學(xué)習(xí)曲線的早期更是如此。在我們醫(yī)院，我們習(xí)慣使用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)床。手術(shù)方法切口的起點(diǎn)通常起于髂前上棘遠(yuǎn)端 3cm 并向外 3cm 處，在大多數(shù)情況下，該點(diǎn)恰位于腹股溝皺褶附近（圖 5）。如果闊筋膜張肌易于觸及的時候，切口也可位

15、于該肌肉的上方。切口在闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端外側(cè)走形，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層（圖 6），此時確認(rèn)闊筋膜張肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于該肌肉的中段，可以此作為確認(rèn)定位的標(biāo)志。還有一種方法是通過手指向髂前上棘鈍性分離，于髂前上棘的外側(cè)可觸及該肌肉的起點(diǎn)。圖 5 皮膚切口的標(biāo)記，通常切口的起點(diǎn)位于髂前上棘遠(yuǎn)端 3cm 并向外 3cm 處，但取決于患者的體型。圖 6 直接前側(cè)入路的術(shù)中圖（虛線），股外側(cè)皮神經(jīng)橫跨縫匠肌的表面。沿肌肉纖維的方向，將闊筋膜張肌的筋膜分離。將筋膜內(nèi)緣從肌肉分離，即可見脂肪條帶（圖 7）。沿著脂肪條帶，以手指向內(nèi)上方鈍性分離至股骨頸的上方。將鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外

16、的股骨頸上方，另一把銳性拉鉤在轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)側(cè)平面置于闊筋膜張肌的內(nèi)側(cè)和股骨的外緣。將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細(xì)分離，包括旋股外側(cè)動脈升支的主要分支在內(nèi)的很多主要血管走形于兩肌肉間，需仔細(xì)結(jié)扎（圖 8）。圖 7 術(shù)中照片顯示 Hueter 間隙和闊筋膜張肌的相對位置圖 8 術(shù)中照片顯示 Hueter 間隙遠(yuǎn)端的旋股外側(cè)動脈升支在仔細(xì)分離肌肉后，將第二把鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸下方，此時可見到髖關(guān)節(jié)囊前方的脂肪。用咬骨鉗去除部分脂肪就可以更清楚的看到關(guān)節(jié)囊。然后將體位墊置于膝關(guān)節(jié)后方或由助手輕度屈曲髖關(guān)節(jié)，以使股直肌和股血管處于松弛的狀態(tài)，同時將鈍性拉鉤置于髖臼前方。在進(jìn)行此步驟的時候，我們常常使用

17、薄的拉鉤，并用電刀少量松解股直肌的反折頭來獲得更好的暴露。此時，術(shù)者就可以清楚地觀察到髖關(guān)節(jié)囊，切開之后即可見股骨頸（圖 9）。通常，我們會選擇切除關(guān)節(jié)囊以更好的顯露股骨和髖臼，再將股骨頸上方和下方的拉鉤移至關(guān)節(jié)囊內(nèi)，用擺動鋸原位截?cái)喙晒穷i并去除關(guān)節(jié)囊。我們認(rèn)為采用兩步法截?cái)喙晒穷i，更利于去除股骨頭，最后用取頭器取出股骨頭。圖 9 術(shù)中照片顯示關(guān)節(jié)囊切除后的股骨頸將一把鈍頭拉鉤置于髖臼橫韌帶處牽開髖關(guān)節(jié)下方的關(guān)節(jié)囊及髂腰肌肌腱。用電刀劈開髖關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊以便于置入拉鉤和顯露（圖 10），而尖頭拉鉤則置于髖臼的后方。將盂唇和髖臼內(nèi)脂肪去除后即開始磨銼髖臼。此時需要使用偏心髖臼銼和帶偏心手柄的髖臼

18、打入器可更利于手術(shù)操作。在學(xué)習(xí)曲線的早期要特別注意避免出現(xiàn)過度前傾和外展。圖 10 術(shù)中照片顯示股骨頭和盂唇切除后的髖臼安裝好臼杯后，即開始顯露股骨側(cè)。和所有的全髖手術(shù)入路一樣，股骨干原本的位置和角度并不利于擴(kuò)髓和股骨柄的放置。直接前側(cè)入路最困難的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于擴(kuò)髓。此時應(yīng)將股骨置于內(nèi)收外旋位。在患者體位允許的情況下，可將手術(shù)床拱起來使髖關(guān)節(jié)過伸，從而在股骨擴(kuò)髓時更易控制方向。這個步驟還可以通過專業(yè)的骨科手術(shù)床進(jìn)行操作。將一把 Mueller 拉鉤置于股骨頸后方以牽開內(nèi)側(cè)組織，另一把 Mueller 拉鉤置于大轉(zhuǎn)子上方牽開髖關(guān)節(jié)外展肌。用電刀將髖關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊由股骨松解

19、，松解時最好用骨鉤拉住髓腔并將股骨牽向前方，也可以根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇手動或自動牽開裝置。大轉(zhuǎn)子窩的后外側(cè)應(yīng)松解徹底，這樣可以更易于將股骨牽向前方。松解完成后，股骨即可朝向切口的前方，這樣更利于擴(kuò)髓和股骨柄的置入（圖 11）。偏心的髓腔銼手柄可以幫助我們安全準(zhǔn)確的磨銼髓腔和置入股骨柄（圖 12）。在股骨髓腔銼上安裝試模的股骨頭和股骨頸，即可試行對髖關(guān)節(jié)的復(fù)位。一旦需要，直接前側(cè)入路更容易進(jìn)行術(shù)中透視來確認(rèn)股骨髓腔銼的大小和深度。圖 11 術(shù)中照片顯示股骨松解后置入的股骨柄，此時需要將股骨近端抬高以安全的磨銼股骨髓腔和植入假體。圖 12 圖示為帶偏心的髓腔銼手柄，可以更安全和簡單的進(jìn)行股骨側(cè)準(zhǔn)備經(jīng)

20、驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)對于大多數(shù)的醫(yī)生，尤其是處于學(xué)習(xí)曲線早期的醫(yī)生來說，最困難的部分是如何確定正確的解剖間隙。最危險(xiǎn)的情況是顯露過于偏內(nèi)而靠近神經(jīng)血管束，因此，確認(rèn)穿支血管和在起源于髂前上棘外側(cè)的闊筋膜張肌上做手術(shù)切口就顯得非常非常重要。髖臼銼進(jìn)出髖臼的過程也可能存在一定難度。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)放入髖臼銼存在于一定困難，可用 Kocher 鉗先將髖臼銼頭放入髖臼，再將安裝髖臼銼的手柄。反之即可取出髖臼銼。另一個難點(diǎn)在于抬高股骨，除了前文中提及的要點(diǎn)外，保持耐心并徹底松解同樣非常重要。術(shù)者應(yīng)注意外展肌在大轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)位于外側(cè)，可將大轉(zhuǎn)子和股骨頸連接處的“馬鞍樣”結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)囊徹底松解。在用髓腔銼擴(kuò)大髓腔的時候也要小

21、心避免穿透皮質(zhì)。我們采用帶手柄的導(dǎo)針來確認(rèn)髓腔和髓腔銼的方向會有一定的幫助（圖 13）。在磨銼髓腔的時候，可以反復(fù)多次使用導(dǎo)針來確認(rèn)磨銼的方向是否和髓腔一致。圖 13 圖示為帶手柄的導(dǎo)針，用于確認(rèn)髓腔銼的方向，避免穿透股骨皮質(zhì)結(jié)果隨著微創(chuàng)手術(shù)越來越多用于全髖置換，支持這種手術(shù)入路的臨床報(bào)道也越來越多。通常情況下，大多數(shù)支持者認(rèn)為，直接前側(cè)入路的優(yōu)勢在于肌肉損傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快、術(shù)后步態(tài)力學(xué)更好。但目前還缺乏支持這種觀點(diǎn)的臨床證據(jù)。大多數(shù)關(guān)于直接前側(cè)入路的研究都是回顧性的，且現(xiàn)有的兩個隨機(jī)臨床試驗(yàn)把握度不足且僅為單中心研究。對于術(shù)后肌肉損傷的程度，上述研究的作者采用術(shù)后 MRI、生化指標(biāo)

22、和目測的方式進(jìn)行評估并認(rèn)為可以減少損傷。這些研究的樣本量均很小（不到 30 例），且大多數(shù)實(shí)際上為觀察性或回顧性的。有一項(xiàng)研究對直接前側(cè)入路或微創(chuàng)后側(cè)入路的全髖置換進(jìn)行了肌酸激酶檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)后側(cè)入路的肌酸激酶是前者的 5 倍。作者因此認(rèn)為直接前側(cè)入路的肌肉損傷更小，但尚無法就此認(rèn)為這種差異具有實(shí)際的臨床意義。Barrett 等最近對 87 例采用直接前側(cè)入路和后側(cè)入路的全髖置換進(jìn)行了隨機(jī)性試驗(yàn)，手術(shù)均由同一位醫(yī)生實(shí)施，在術(shù)后不同時間點(diǎn)對疼痛及功能水平進(jìn)行評估。作者認(rèn)為，采用直接前側(cè)入路的患者術(shù)后早期疼痛更輕，且在術(shù)后 6 周時功能更好，但至術(shù)后 6 個月時，組間即無明

23、顯差異。雖然作者對患者進(jìn)行了隨機(jī)化，但采用直接前側(cè)入路的男性明顯對于女性，而這會對術(shù)后恢復(fù)的結(jié)果產(chǎn)生影響。另一項(xiàng)類似研究對這兩種入路進(jìn)行了回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用直接前側(cè)入路的患者出院更早，活動能力恢復(fù)更快。但該研究的人口學(xué)資料顯示，直接前側(cè)入路的 BMI 明顯更低。其他研究也得出了類似的結(jié)論，即直接前側(cè)入路和其他入路相比功能恢復(fù)更快，但這種優(yōu)勢會隨著時間的延長而消失，大多數(shù)研究也發(fā)現(xiàn)這種功能恢復(fù)上的優(yōu)勢不超過 6 個月。一項(xiàng)小型研究比較了直接前側(cè)入路和直接外側(cè)入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的術(shù)后早期的疼痛無明顯差異。還有兩項(xiàng)回顧性研究則認(rèn)為直接前側(cè)入路相比傳統(tǒng)手術(shù)入路確實(shí)可以減少術(shù)后疼痛。盡管如此，要確定最理

24、想的手術(shù)入路，仍需進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行的大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行研究。步態(tài)恢復(fù)是全髖關(guān)節(jié)置換的目標(biāo)之一，也是直接前側(cè)入路的文獻(xiàn)中經(jīng)常討論的話題。在一項(xiàng)比較直接前側(cè)入路和前外側(cè)入路的前瞻性隨機(jī)研究中，Mayr 等發(fā)現(xiàn)采用直接外側(cè)入路的患者在術(shù)后 6 周時的平均步幅時間和節(jié)奏速度更好，而采用前外側(cè)入路患者的階躍時間更為理想。Varin 等認(rèn)為，采用直接前側(cè)入路和直接外側(cè)入路的全髖置換患者和正常對照組相比仍有步態(tài)異常，但直接前側(cè)入路患者的術(shù)后步態(tài)更接近正常。但作者并未和術(shù)前的異常步態(tài)進(jìn)行對照。Maffiuletti 等則報(bào)道，無論采用何種入路都存在步態(tài)障礙，但采用直接前側(cè)入路比后側(cè)入路術(shù)后早期僵硬更少，但不超

25、過術(shù)后 6 個月。總的來說，直接前側(cè)入路比其他手術(shù)入路存在優(yōu)勢，但也有一定的局限性?？紤]到目前的文獻(xiàn)支持尚且不足，因此還需要對此進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。并發(fā)癥很多研究都認(rèn)為，直接前側(cè)入路的學(xué)習(xí)存在一定困難，手術(shù)并發(fā)癥直到醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)超過 100 例以后才會明顯減少。對于很多進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的醫(yī)生來說，即使病例積累超過 1 年以上，也很難真正掌握前側(cè)入路。對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，經(jīng)直接前側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換很少出現(xiàn)并發(fā)癥，且發(fā)生率和其他入路相當(dāng)。雖然直接前側(cè)入路術(shù)后關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，但是也同樣存在脫位的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率在 0.96%-1.5% 之間，并且大尺寸股骨頭也使得所有手術(shù)入路的脫位率均明顯降低。股外

26、側(cè)皮神經(jīng)損傷及感覺異常性大腿疼痛也是直接前側(cè)入路的常見并發(fā)癥。雖然常常出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)感覺異常，但其報(bào)道中的發(fā)生率從不到 1% 至高達(dá) 67% 不等。這種巨大的差異和醫(yī)生詢問患者術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)癥狀的方式有關(guān)。大部分的感覺異常會逐漸恢復(fù)，只有少部分患者主訴功能受限。因此，真正的感覺異常性大腿疼痛發(fā)生率極低，只有不到 1%。但這確實(shí)會對患者造成明顯困擾，故應(yīng)在術(shù)前充分告知。直接前側(cè)入路的并發(fā)癥還包括穿透股骨皮質(zhì)和骨折（例如：大轉(zhuǎn)子骨折和股骨距骨折），此外，使用專門骨科手術(shù)床還會造成踝關(guān)節(jié)骨折。但是，這些骨折的發(fā)生率會隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累而不斷降低。最后，局部傷口的并發(fā)癥也不能忽視，這往往出現(xiàn)在腹股溝區(qū)潮濕多汗的患者，一般通過加強(qiáng)傷口護(hù)理即可恢復(fù)。總結(jié)隨著患者對微創(chuàng)手術(shù)需要的不斷增加，髖關(guān)節(jié)置換采用直接外側(cè)入路變得越來越普遍?，F(xiàn)代手術(shù)工具及專用手術(shù)床使得手術(shù)越來越便捷。但這種手術(shù)入路具有一定的學(xué)習(xí)曲線，且需要數(shù)百個病例的積累。雖然有文獻(xiàn)支持使用直接前側(cè)入路，但還缺乏大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。一旦醫(yī)生掌握了這一入路，這項(xiàng)技術(shù)還是能夠令人滿意的效果。蘸沃柬園歡呼熒類則秒答捌繁庫捐層較莊獸輾禍場起篷肪榴一琺耗慨鏈弦對魄錘骯輾么犧牙梢摩即薛減蛹弘楔叢堯滑網(wǎng)疾咱