實習(xí)10 幽門螺旋桿菌感染與胃癌的因果聯(lián)系

1、實習(xí)10 幽門螺旋桿菌感染與胃癌的因果聯(lián)系 綜合性實習(xí)【目的】：鞏固熟悉各種基本流行病學(xué)研究方法的基本原理，掌握各種評價指標的計算及其流行病學(xué)意義，了解不同研究方法的異同點?！緯r間】：48學(xué)時【內(nèi)容】：【課題一】【材料一】It is reported by WCRF International (2007) that every year an estimated 11 million people are diagnosed with cancer (excluding skin cancers) and nearly 7 million people are recorded as dyi

2、ng from cancer. Projections for 2030 predict that these figures will double. Cancer is increasing at rates faster than the increase in global population. It is becoming more common in high-income but also and most of all in middle- and low-income countries.【材料二】在我國隨著平均期望壽命的延長和生活環(huán)境的變化，惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率從20

3、世紀70年代以來一直呈上升趨勢。我國某些地區(qū)在19912000年間的疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)（見表10-1）顯示，在胃癌、肝癌及食管癌始終居高不下的同時，肺癌、結(jié)腸直腸癌和乳腺癌等呈顯著上升趨勢；同時，農(nóng)村癌癥死亡率的上升速度明顯高于城市。癌癥高發(fā)地區(qū)多在農(nóng)村及西部地區(qū)，這也是當?shù)剞r(nóng)民因病致貧及因病返貧的重要原因。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2001年我國城市和農(nóng)村死因順位中，胃癌均排在第3位，胃癌死亡率分別為17.00/10萬，19.22/10萬。表10-1 中國某些地區(qū)19912000年主要癌癥死亡率城市（1/10萬）農(nóng)村（1/10萬）癌癥部位19912000癌癥部位19912000全部全部肺胃胃肝肝食管食管肺結(jié)直

4、腸結(jié)直腸白血病白血病乳腺宮頸鼻咽乳腺膀胱鼻咽宮頸膀胱（全國疾病監(jiān)測系統(tǒng) 19912000年死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)）問題1：根據(jù)材料一，請計算2009年全球惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率；問題2：根據(jù)材料一，能否計算2009年全球惡性腫瘤的病死率；問題3：根據(jù)材料二，認為“在我國，胃癌對農(nóng)村居民帶來的健康危害要比對城市居民大”的看法是否正確，為什么？【課題二】【材料三】Cancer of the stomach is the fourth most common type of cancer worldwide. Almost one million cases were recorded in 2002. T

5、wo out of three cases occur in men. Overall, it is decreasing rapidly in high-income countries, but remains very common elsewhere in the world. It is usually fatal and is the second most common cause of death from cancer.Age-adjusted rates of stomach cancer are decreasing, and in 2002 (in many count

6、ries) were half what they were 30 years earlier. However, during the same period, two types of cancer affecting the upper (proximal) section of the stomach-those of the gastro-oesophageal junction and gastric cardia increased, notably in high-income countries.Age-adjusted incidence rates range from

7、more than 60 per 100 000 people in Japan and other countries in eastern Asia, to less than 10 per 100 000 in much of Africa and North America. Chile and other Latin American countries, as well as Portugal and eastern Europe, have moderately high rates of 30 per 100 000. Rates are also higher in some

8、 ethnic groups, for instance, Asian and Pacific Islanders living in the USA, and African-American, and Hispanic-American people; rates are also twice as high in men as women. Rates of different types of stomach cancer also vary, both geographically and between ethnic groups. Cancers affecting the lo

9、wer (distal) section of the stomach are most common in low- to middle-income countries and in people of African origin; proximal tumours are predominant in high-income countries and in white people. Risk increases with age; stomach cancer is rarely diagnosed in people under 50.我國胃癌死亡率居全球較高水平。2000年，胃

10、癌死亡率為48.6/10萬，其中男性胃癌死亡率為65.4/10萬，女性為32.0/10萬，男性和女性胃癌分別居腫瘤相關(guān)死因的第3位和第2位。建國以來，我國在30多個城鄉(xiāng)地區(qū)建立了惡性腫瘤監(jiān)測登記點，19722001年間，江蘇省啟東市的四種主要惡性腫瘤的發(fā)病率如圖10-1、圖10-2所示：圖10-1 江蘇省啟東市男性19722001年四種惡性腫瘤發(fā)病情況0204060801001201972197719821987199219972002年份食管癌胃癌肝癌肺癌發(fā)病率（1/10萬）圖10-2 江蘇省啟東市女性19722001年四種惡性腫瘤發(fā)病情況01020301972197719821987199

11、219972002年份食管癌胃癌肝癌肺癌發(fā)病率（1/10萬）（陳勇，2005）問題4：上述材料屬于疾病分布的哪個方面；問題5：如果想了解當前某地區(qū)胃癌的基本分布特征，應(yīng)該進行哪種流行病學(xué)研究；試設(shè)計一套研究方案；問題6：如果想了解某地區(qū)今后50年胃癌發(fā)病率和死亡率的變化動態(tài)，應(yīng)該采取哪種流行病學(xué)研究方法；問題7：請分析疾病監(jiān)測與一項現(xiàn)況研究有哪些異同點；你認為疾病監(jiān)測有哪些重要意義；問題8：根據(jù)材料三中圖10-1、圖10-2，你能夠得到哪些信息，談?wù)勀愕睦斫夂涂捶??！菊n題三】【材料四】胃癌呈現(xiàn)明顯的地區(qū)分布差異，高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)發(fā)病率相差接近10倍。高發(fā)地區(qū)包括日本、中國和中南部美洲的大部分地區(qū)

12、。國際癌癥研究中心(IARC)在1996年的一項調(diào)查結(jié)果顯示，男性胃癌的年齡調(diào)整發(fā)病率在美國白人中最低，約7.5/10萬，而日本的部分高發(fā)區(qū)達到了95.5/10萬。胃癌發(fā)病率地區(qū)分布的差異，絕大部分可歸因于非賁門部胃癌發(fā)病率的差異，而胃賁門癌發(fā)病率的地區(qū)分布相對較一致。我國胃癌高發(fā)地區(qū)主要集中在西北三省（青海、寧夏、甘肅），華東三?。ǜ＝ā⒔K、山東）以及東北三?。ㄟ|寧、吉林、黑龍江）。我國甘肅胃癌死亡率為66.67/10萬，廣西為5.13/10萬，相差近13倍。胃癌死亡率以東部、西北部為最高，往東經(jīng)由甘肅河西走廊、陜北、寧夏、內(nèi)蒙、遼寧，然后沿海南下到膠東半島及江浙一帶，形成我國胃癌的高發(fā)地

13、帶；而廣東、廣西等華南地區(qū)以及云南、貴州的云貴高原為胃癌低發(fā)區(qū)。【材料五】19982002年間，我國部分城鄉(xiāng)萬），江蘇省啟東市和黑龍江省哈爾濱市介于中間。表10-2 中國部分腫瘤登記點19982002年惡性腫瘤總發(fā)病率和死亡率地 區(qū)發(fā)病率（1/10萬）死亡率（1/10萬）粗率中調(diào)率*世調(diào)率*粗率中調(diào)率*世調(diào)率*山西陽城縣黑龍江哈爾濱市江蘇揚中市222.0江蘇啟東市云南個舊市-注：中調(diào)率*：中國人口調(diào)整發(fā)病率/死亡率；世調(diào)率*：世界人口調(diào)整發(fā)病率/死亡率（張思維等，2006）【材料六】根據(jù)江蘇省啟東市腫瘤防治網(wǎng)收集的惡性腫瘤登記資料顯示，在1972-2000年間，啟東市共報告10 613例胃癌，

14、假設(shè)同時期該市人口總數(shù)相對較穩(wěn)定，約為112萬。表10-3為該市胃癌年平均年齡別發(fā)病率及世界標準化人口數(shù)。表10-3 江蘇省啟東市1972-2000年胃癌年平均年齡別發(fā)病率及世界標準化人口構(gòu)成年齡組（歲）年齡別發(fā)病率世界標準化人口數(shù)0120 0005100 0001090 0001590 0002080 0002580 0003060 0003560 0004060 0004560 0005050 0005540 0006040 0006530 0007020 0007510 0008010 000問題9：材料四和材料五屬于疾病分布的哪個方面；問題10：根據(jù)材料五，你認為哪個地區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病

15、危險最高; 問題11：如果想對黑龍江省哈爾濱市和江蘇省啟東市的惡性腫瘤的死亡情況做比較，應(yīng)該采用哪個指標；問題12：根據(jù)材料六，能否計算江蘇省啟東市在19722000年間胃癌粗發(fā)病率與患病率，以及胃癌的年均粗發(fā)病率與患病率分別是多少；問題13：根據(jù)材料六，請計算該市在19722000年間胃癌年平均年齡標化發(fā)病率；問題14：根據(jù)材料六認為“7580歲組的人群胃癌發(fā)病危險最高”的看法是否正確，為什么？【課題四】【材料七】胃癌發(fā)病率存在年齡、性別和種族差異，隨著年齡的增加，發(fā)病率也隨之增加，在5070歲左右達到高峰，隨后快速下降，在50歲以下的人中很少見。男女性別間胃癌發(fā)病率存在差異，男性發(fā)病率約為

16、女性的2倍；但是在小于40歲的低年齡組中，女性胃癌發(fā)病率卻超過了男性。男性中以非賁門部胃癌較常見，男女性別比約2：1；賁門部胃癌有更高的男女性別比，在美國白人中這一比例甚至接近6：1。在我國，胃癌發(fā)病男女比例為2.06：1；胃癌死亡率年齡曲線呈累積增長型，死亡率水平隨年齡增長而增高，主要集中在55歲以上年齡組。我國胃癌平均死亡年齡為61.94歲（男性平均為62.11歲，女性平均為61.59歲）。【材料八】浙江省嘉興市某區(qū)自2002年起開展居民死因監(jiān)測報告和慢性非傳染性疾病發(fā)病的監(jiān)測報告工作。2004年登記的經(jīng)臨床確診為肺癌、胃癌以及大腸癌的新發(fā)病例數(shù)見表10-4。根據(jù)當?shù)毓簿痔峁┑娜丝趯W(xué)資料

17、顯示，該區(qū)總?cè)丝跀?shù)為305 288人，其中男性151 982人，女性153 306人。表10-4 浙江省嘉興市某區(qū)2004年主要惡性腫瘤發(fā)病情況惡性腫瘤男性女性合計發(fā)病數(shù)發(fā)病率發(fā)病數(shù)發(fā)病率發(fā)病數(shù)發(fā)病率肺癌8730117胃癌741993大腸癌373875問題15：請計算2004年浙江省嘉興市某區(qū)三種惡性腫瘤總發(fā)病率和各性別發(fā)病率；問題16：如果目前不確定胃癌的發(fā)病與性別有關(guān)，哪種流行病學(xué)研究方法能夠較快地檢驗這一假說；你認為導(dǎo)致胃癌發(fā)病性別差異的原因有哪些；問題17：如何通過流行病學(xué)方法來進一步證實你的這一假設(shè)，試設(shè)計一個研究方案；【課題五】【材料九】國內(nèi)外許多專家都認為，在惡性腫瘤的發(fā)病原因中

18、，遺傳易感性可能僅占一小部分，多數(shù)成人癌癥主要是由環(huán)境因素引起的，這表明，多數(shù)癌癥至少在理論上是可以早期預(yù)防的。美國和日本的疾病分布存在很大差異，例如：日本的胃癌死亡率是美國的5倍多，但日本結(jié)腸癌的死亡率卻僅為美國的1/5。為探索產(chǎn)生這些差異的原因，從而闡明環(huán)境因素和遺傳因素在這些疾病發(fā)生過程中的作用，Haenszel等人于1963年進行了一項移民流行病學(xué)研究，對自1890年到1924年間移居美國的日僑，在19591962年間惡性腫瘤和心血管疾病的死亡率進行了調(diào)查，并與日本本土居民和美國當?shù)匕兹说乃劳雎蔬M行了比較，結(jié)果見表10-5：表10-5 19591962年間日本本土居民、美籍日僑及美國白

19、人惡性腫瘤及部分心血管疾病死亡率比較*疾病男性女性日本居民美籍日僑美國白人日本居民美籍日僑美國白人非美國出生美國出生非美國出生美國出生全部惡性腫瘤100128781041009167113食管癌1001325147胃癌100733817100554818腸癌100374288489100218209483直腸癌1001351291401007953118胰腺癌100475167274100349104270肺及支氣管癌100306166316100198129131乳腺癌100166136591宮頸癌100523348其他子宮癌10020936330卵巢癌100337102535淋巴肉瘤100

20、449130336100262200405白血病100314146265100167101237心血管疾病腦血管意外100322437100404348冠心病10022616548110019638348高血壓病100142128127100218267163注：* 以日本本土居民為100問題18：根據(jù)上述材料，請分析本研究是如何將時間、地區(qū)、人群三個方面結(jié)合起來研究疾病分布；問題19：請以胃癌為例，進行比較分析，能夠得出哪些結(jié)論；你認為“環(huán)境因素在胃癌的發(fā)病過程中所起作用更大一些”這種說法是否正確；【課題六】【材料十】現(xiàn)有的大量流行病學(xué)研究表明，飲食因素在胃癌的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的作用。

21、攝入鹽及鹽腌食物很可能是胃癌的危險因素，而非淀粉類蔬菜和水果很可能對胃癌的發(fā)生具有預(yù)防作用；有限的證據(jù)提示，紅辣椒、加工肉類、煙熏食物、燒烤肉類是危險因素，豆類及豆制品和含硒食物可能是保護因素?！静牧鲜弧縃 pylori is a bacterium that lives in the human stomach. Infection does not usually produce symptoms, and spreads through saliva and faecal material. Prevalence increases with age, but differs dram

22、atically among populations. In the USA, prevalence is less than 20 percent at 20 years old and about 50 percent at 50 years, which may be typical of high-income countries, while in Korea, it is 50 percent at 5 years and 90 percent at 20 years, and in Japan it reaches 85 percent by middle age. H pylo

23、ri colonises the gastric mucosa and elicits both inflammatory and immune lifelong responses, including the release of various bacterial and host-dependent cytotoxic substances. H pylori infection greatly reduces the bioavailability of vitamin C. This may play a role in the development of stomach can

24、cer in the presence of dietary and other factors that are a cause of this cancer. In studies of precancerous lesions or gastric atrophy, eradication of H pylori promoted regression of these cancer precursors.The longer the time of infection, and the greater the impact on the gastric mucosa, the more

25、 likely it is that stomach cancer will develop and take a severe form. The exact site of the cancer is most likely to be where the mucosa is most affected. Those who develop extensive gastritis and gastric atrophy are at increased risk of developing cancer.【材料十二】周立君等人，對海南省某家醫(yī)院1992-2004年間因消化道癥狀來院做胃鏡檢

26、查的5216人進行Hp檢測和胃黏膜病理學(xué)檢查。其中男性3721人，女性1495人，平均年齡為46.3歲（年齡范圍為18-86歲）。在5216人中，共檢出Hp陽性2387人；經(jīng)病理學(xué)診斷確定為三種癌前病變的患者有萎縮性胃炎1193人（Hp陽性585人）、腸化生1095人（Hp陽性551人）、異型增生111人（Hp陽性65人）。 問題20：To explore the risk factors for gastric cancer, what kind of epidemiological study should be performed? How to test the hyposis usi

27、ng the method?問題21：試設(shè)計一個研究方案，來探索究竟哪些飲食因素與胃癌的發(fā)病有關(guān)；在該研究中，常見的偏倚有哪些，如何對其進行有效地控制；問題22：材料十二是一項什么樣的流行病學(xué)研究；根據(jù)該材料，請計算相應(yīng)指標；問題23：根據(jù)材料十二，在胃癌（癌前病變）的病因探索方面，你能夠得到哪些提示；【課題七】【材料十三】為了探討胃癌與幽門螺旋桿菌感染的關(guān)系，陳詩華等人在2000-2005年間對江西省某家醫(yī)院收治的54例胃癌患者（其中男36例，女18例）和50例慢性淺表性胃炎患者進行Hp檢測。胃癌患者中有34例檢出Hp陽性，慢性淺表性胃炎患者中有21例檢出Hp。問題24：上述材料屬于哪種流行

28、病學(xué)研究方法；請列出相應(yīng)四格表、計算相應(yīng)效應(yīng)學(xué)指標，并解釋其意義；問題25：請在本研究基礎(chǔ)上設(shè)計一個相似的研究方案，你會做哪些方面的改善；【課題八】【材料十四】To search the role of H. pylori in the progression of gastric carcinogenesis, a cohort study was conducted by cluster randomized sampling in a certain county in Shandong Province in northeast China, where the mortality o

29、f gastric cancer (GC) is among the highest in the world. In 1989-1990, a gastroscopic examination and serum test was launched among subjects aged 35-64 from 14 randomized villages. Histological diagnosis of gastric mucosa and enzyme-linked immunosorbent assay was used to detect gastric lesions and a

30、nti-Hpylori of all participants. A repeated gastroscopic screening was offered to all cohort members in 1994 and 1999 respectively, and all the GC cases, regardless of natural ones or ones by gastroscopy, were registered in the follow up periods. Fifty-eight cases of GC were identified in 2469 subie

31、cts during the 10-year follow up. 44 were observed in 1603 H. pylori-positive persons and 14 in 866 H. pylori-negative persons.【材料十五】張文明等人，從江蘇省某家醫(yī)院在1988-1993年間建立的病理組織庫中選取了943例非胃癌組織標本，經(jīng)檢測，Hp陽性為552例，隨訪510年，采用胃鏡或胃鋇透對患者進行檢測，了解其胃部情況，病例的診斷依據(jù)手術(shù)或胃鏡組織活檢確診。在943例觀察對象中，男女性別比為2：1，男性平均年齡為53.1±10.8歲，女性平均年齡為52

32、.1±9.7歲；在Hp感染陽性者和陰性者中，年齡、婚姻、經(jīng)濟狀況以及受教育程度等一般情況見表10-6。表10-6 某地943例觀察對象按Hp感染情況分類的一般情況類別HP-HP+性別（男/女）224/120380/199平均年齡（歲）職業(yè)（工人/農(nóng)民/干部/其他）110/750/76/22116/129/126/32婚姻（已婚/未婚/離異/喪偶）247/1/7/27399/3/12/39受教育程度（初中/高中以上）163/119305/147人均月收入（500/1000/5000/5000）115/135/3/1241/169/42/1吸煙（吸/不吸）148/132258/192飲酒

33、（是/否）135/146235/241初篩病例情況（1/2/3/4/）121/137/49/57162/250/71/96平均隨訪時間為5.54年，在隨訪期間，共發(fā)現(xiàn)30例胃癌患者，詳細結(jié)果見表10-7。表10-7 某地1988-1998年間943例觀察對象的胃癌發(fā)病情況隨訪時間（年）HP-HP+觀察對象胃癌觀察對象胃癌58621342510305541821合計391755223問題26：材料十四與材料十五屬于哪種流行病學(xué)研究方法，兩者又有什么不同；問題27：在上述兩個研究中，最好應(yīng)該計算哪種指標，為什么；請分別計算相應(yīng)效應(yīng)學(xué)指標，并解釋其意義； 問題28：如何評價材料十五中HP-與HP+兩組間的可比性（采用哪種統(tǒng)計學(xué)檢驗方法）；問題29：材料十五中，可以根據(jù)隨訪時間長短進行分層，請計算結(jié)果；根據(jù)結(jié)果，請判斷“隨訪時間”是否是混雜因素；問題30：與材料十三所用方法相比，上述材料所用流行病學(xué)方法有哪些優(yōu)勢與不足；【課題九】【材料十六】