大面積燒傷合并吸入性損傷24例救治體會

1、大面積燒傷合并吸入性損傷24例救治體會        核心提示：作者：吳勝剛，李華濤，海恒林，邊琳芬，李強(qiáng)，王黎麗【關(guān)鍵詞】燒傷；吸入性損傷；救治體會解放軍第98醫(yī)                          作者：吳勝剛，李華濤，海恒林，邊琳芬，李強(qiáng)，王黎麗 

2、【關(guān)鍵詞】  燒傷；吸入性損傷；救治體會     解放軍第98醫(yī)院自20032007年共收治各種原因引起的特重度燒傷患者達(dá)62例。其中大面積燒傷合并吸入性損傷的患者有24例，現(xiàn)將救治體會總結(jié)如下。     1  臨床資料     1.1  一般資料  本組患者共24例，男22例，女2例；年齡1359歲；其中熱液燙傷1例，火焰燒傷9例，高溫水泥熟料燒傷14例；燒傷總面積50%96%TBSA，平均75.2%TBSA，度面積061%TBSA，平均21.8%TBSA。吸入性

3、損傷患者輕度10例，中度12例，重度2例；氣管切開14例，合并糖尿病1例。     1.2  治療方法     1.2.1  早期抗休克  入院后立即建立靜脈通道快速補(bǔ)液抗休克，補(bǔ)液一般以國內(nèi)常用公式為基礎(chǔ)，按公式進(jìn)行補(bǔ)液，同時(shí)根據(jù)尿量及全身情況不斷調(diào)整輸液速度和量，晶膠體比例一般為10.51。     1.2.2  創(chuàng)面處理  早期簡單清創(chuàng)包扎，快速清除創(chuàng)面尤其是鼻、口腔中積存的水泥熟料或其他粉塵煙霧顆粒，淺度及深度創(chuàng)面紫草油（主要成分為麻油）紗布包扎，

4、度創(chuàng)面碘附紗布包扎；休克期度過后積極進(jìn)行四肢深度創(chuàng)面切痂、自體微粒皮移植加新鮮小豬皮覆蓋術(shù)，殘余深度創(chuàng)面分次以“五黃一號” (批準(zhǔn)文號: 2001南制13001號 ，主要成分為五倍子、大黃、參三七、生甘草、氧化鋅粉、云南白藥等）脫痂，后期植皮封閉創(chuàng)面。     1.2.3  吸入性損傷的治療  中、重度吸入性損傷患者盡早行氣管切開，持續(xù)低流量給氧，使血氧分壓在70 mm Hg以上，不行則予高流量氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，減輕肺負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)霧化吸入（生理鹽水20 ml+鹽酸氨溴索），1次/2 h；鼓勵患者主動咳嗽或翻身叩背；后期需注意氣道黏

5、膜脫落堵塞氣管致呼吸困難。     1.2.4  預(yù)防及治療并發(fā)癥  傷后早期應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素如亞胺培南/西司他丁+鹽酸去甲萬古霉素7日，以后圍術(shù)期根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素；適時(shí)應(yīng)用速尿、甘露醇等利尿劑消腫同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物排出，改善心臟功能。     1.2.5  藥物處理  早期予改善微循環(huán)、清除氧自由基、防止應(yīng)激性潰瘍及提高機(jī)體組織、細(xì)胞耐缺氧能力的藥物，如參麥針、山莨菪堿、甘露醇、1,6二磷酸果糖、法莫替丁等；入院后即給予懸浮床持續(xù)懸浮，避免后側(cè)創(chuàng)面的受壓，防止創(chuàng)面加深。 &

6、#160;   1.2.6  加強(qiáng)營養(yǎng)支持  入院后即給予留置胃管，監(jiān)測胃液pH值，同時(shí)持續(xù)腸道靜滴能全力溶液，刺激胃腸道功能的恢復(fù)，加上患者自行口服，使能量達(dá)到2 5003 000 kcal/d；休克期后給予皮下注射重組人生長激素10日。     1.2.7  康復(fù)治療  入院后即給予心理治療，幫助患者樹立信心，換藥時(shí)注意肢體的功能位置，盡早讓患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，創(chuàng)面愈合后即使用彈性繃帶、彈力手套及彈力衣褲等壓力療法，并使用藥物（積雪苷霜、舒疤寧外涂，積雪苷片口服）抑制瘢痕增生。  

7、0;  1.3  結(jié)果  本組患者治愈20例，死亡2例，自動出院放棄治療2例，治愈率為83.3%，因多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡1例，因急性心功能衰竭死亡1例，死亡時(shí)間分別為傷后9天、12天。     2  典型病例     患者，男，51歲，因煤氣爆炸被燒傷全身多處伴吸入性損傷2 h入院。燒傷總面積80%TBSA，其中度面積50%。入院后立即快速補(bǔ)液抗休克，休克期度過平穩(wěn)。于傷后16 h內(nèi)行氣管切開及四肢創(chuàng)面切開減張術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。傷后早期應(yīng)用泰能+去甲萬古霉素7日，后圍術(shù)期針對血

8、培養(yǎng)及創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。于傷后第3日行四肢創(chuàng)面切痂+碘包豬皮覆蓋術(shù)，切痂面積40%，傷后第6日行四肢創(chuàng)面自體微粒皮植皮+新鮮豬皮覆蓋術(shù)，頭皮為供皮區(qū)，供植皮面積比約110。剩余度創(chuàng)面分次藥物脫痂，先后于傷后第16、25、40日3次手術(shù)植皮，植皮成活率均在88%以上，歷時(shí)64天創(chuàng)面基本愈合。治療過程中創(chuàng)面培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌為主，血培養(yǎng)2次有鮑氏不動桿菌，應(yīng)用敏感抗生素后控制。1年后住院進(jìn)行整形。     3  討論     伴隨燒傷救治水平的提高，危重?zé)齻戎纬晒β室灿鷣碛?。但特大面積燒傷合并吸入性損傷患者的治

9、療難度仍很大。吸入性損傷是當(dāng)前燒傷的主要死亡原因2。因此正確評估傷情、明確吸入性損傷程度、盡早氣管切開是搶救成功的關(guān)鍵。對于合并吸入性損傷患者，應(yīng)放寬切開指征，切開要早，可減輕繼發(fā)性缺氧，避免造成多臟器損害，提高復(fù)蘇效果及搶救成活率；且為后續(xù)的切痂植皮手術(shù)的實(shí)施提供有力保障，必要時(shí)還可應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，改善通氣。氣管切開后需加強(qiáng)霧化吸入，合理配制霧化液，解除支氣管痙攣，減少肺不張，促使痰液稀薄便于排出，同時(shí)加用敏感抗生素預(yù)防肺部感染。     靜脈途徑輸液防治休克是搶救大面積燒傷的首要措施3。及時(shí)有效的液體復(fù)蘇、休克期的平穩(wěn)度過是搶救成功的基礎(chǔ)。入院后應(yīng)立即快速

10、補(bǔ)液抗休克，以國內(nèi)常用補(bǔ)液公式提供復(fù)蘇補(bǔ)液計(jì)劃的試用量，根據(jù)具體傷情、尿量、心率及全身情況來不斷調(diào)整，使患者平穩(wěn)度過休克期。對靜脈穿刺困難者，及時(shí)行深靜脈置管或大隱靜脈切開置管，為后續(xù)快速補(bǔ)液創(chuàng)造條件。     早期切痂植皮，盡快封閉創(chuàng)面，早期全身聯(lián)合應(yīng)用足量廣譜抗生素，是目前搶救大面積深度燒傷的重要措施。燒傷后感染仍是威脅患者生命的主要原因。燒傷創(chuàng)面是感染的主要來源，盡早的切痂植皮，盡快地封閉創(chuàng)面是防止感染的重要措施。傷后可早期應(yīng)用高效廣譜抗生素，如亞胺培南/西司他丁、去甲萬古霉素等。在應(yīng)用過程中應(yīng)該掌握好幾個原則，即強(qiáng)調(diào)“早用、早?！?，“敢用、敢?！保S后只“

11、圍術(shù)期應(yīng)用”等4。     實(shí)踐證明，在嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙趯?shí)施腸道喂養(yǎng)是安全有效的，對防治腸源性感染起著重要作用4。盡早的腸道喂養(yǎng)可防止腸道菌群紊亂，改善腸道黏膜血液供應(yīng)，利于腸黏膜修復(fù)，維護(hù)腸黏膜正常結(jié)構(gòu)與屏障功能；減少腸源性內(nèi)毒素移位和某些相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放。可能由此減輕腎臟的炎性反應(yīng)過程和組織水腫，參與對燒傷后腎功能損害的改善作用5。此外在早期處理中應(yīng)重視防治各種并發(fā)癥的措施。入院后常規(guī)用藥防止消化道應(yīng)激性潰瘍、積極改善微循環(huán)、清除氧自由基等。加強(qiáng)營養(yǎng)和支持療法。應(yīng)用重組人生長激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況，加速創(chuàng)面愈合。     康復(fù)治療在燒傷救治中也有很大作用。燒傷患者常有恐懼甚至厭世心理，患者入院后給予及時(shí)的解釋和鼓勵有助于其康復(fù)。早期注意體位的固定，防止關(guān)節(jié)的攣縮，鼓勵其克服疼痛，盡早進(jìn)行功能鍛煉。創(chuàng)面愈合后即給予相應(yīng)的防疤治療，讓患者自行進(jìn)行手指的屈伸及手的握持鍛煉，同時(shí)囑家屬協(xié)助鍛煉。經(jīng)積極的心理治療和功能鍛煉，可得到較理想的康復(fù)。 【參考文獻(xiàn)】  1 盛志勇,郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué).北京:科學(xué)出版社,