醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

1、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛等， 那么，以下是人才 給大家收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本，供大家閱讀參考。甲方：醫(yī)院 乙方（ 患者或患者近親屬 ）：患者基本情況： 姓名： 性別： 年齡： 住址：住院號(hào)： 經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方： 三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。五、本協(xié)議經(jīng)甲

2、乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方： 乙方： 年月日 甲方:醫(yī)療美容診所 /門診/醫(yī)院電話:地址 : 郵政編碼 :乙方: 性別:年齡: 聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系：患者本人、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人、其他直系親屬( 若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料 ; 如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人， 并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。 )甲、乙雙方就患者 (身份證號(hào)碼 ：)于年月日至年月日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào) )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。1.簡述治療經(jīng)過 )2.(

3、患者的現(xiàn)狀 )3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療 )4.5.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢 ： 同意; 不同意。甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如 ： 共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。6. 補(bǔ)償數(shù)額和給付方式 ：甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用， 乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具 書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。7. 乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補(bǔ)償款后，此 糾紛即告終結(jié)。 乙方不會(huì)再以

4、任何理由向甲方提出任何要求， 或要求 任何第三方追究甲方的責(zé)任， 并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響 甲方名譽(yù)的行為。8. 違約責(zé)任 :本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本， 雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手 食指手印。 本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效， 雙方均承諾且 確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律 保護(hù)，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償 糾紛的法律文書。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金 ; 乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議 所取得的元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外， 還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣 的違約金。9. 本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等 法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。10. 本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。甲方/甲方委托代理人 :身份證號(hào) :乙方/ 乙方委托代