血液灌流技術(shù)規(guī)范及操作流程

1、血液灌流技術(shù)規(guī)范及操作流程1定義與概述血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)， 通過(guò)灌流器中吸附 劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物， 達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手 段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。2適應(yīng)證與禁忌證2.1適應(yīng)證a、急性藥物或毒物中毒。b、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性咼血壓。C、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。d膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。e、銀屑病或其它自身免疫性疾病。f、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。2.2禁忌證 對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。3血管通路的建立藥物中毒等短時(shí)性血液灌流者以臨時(shí)性

2、血管通路為宜， 長(zhǎng)期維持性血液灌流 者宜采用永久性血通路。具體參照血管通路建立章節(jié)。4操作流程4.1治療前準(zhǔn)備4.1.1灌流器的準(zhǔn)備 一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒， 所以在使用前注意檢查包裝是否完整、 是 否在有效期內(nèi)。4.1.2血管通路的建立與選擇,詳見(jiàn)血液凈化血管通路制備章節(jié)。4.1.3體外循環(huán)的動(dòng)力模式a、非外源性動(dòng)力模式，依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無(wú)專(zhuān)用設(shè)備的急診搶救時(shí)， 而且患者無(wú)循環(huán)衰竭時(shí)的 治療。b、外源性輔助動(dòng)力模式,利用專(zhuān)業(yè)血液灌流機(jī)或常規(guī)血透機(jī)或CRRT設(shè)備，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控體外循環(huán)。4.2操作程序及監(jiān)測(cè)4.2.1灌流器與血路的沖洗4.2

3、.1.1開(kāi)始治療前將灌流器以靜脈端向上、動(dòng)脈端向下的方向固定于固定支 架上。4.2.1.2動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿(mǎn)生理鹽水， 然后正確連接于灌流 器的動(dòng)脈端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。唀開(kāi)勻勻啟動(dòng)血泵，速度以200300ml/min，預(yù)沖鹽水總量20005000ml為宜。如果在預(yù)沖過(guò)程中可以看到游離的炭粒沖出， 提示已經(jīng)破膜， 必須進(jìn)行更換。預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿(mǎn)灌流器與整個(gè)體外血路，最 后將灌流器反轉(zhuǎn)至動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準(zhǔn)備開(kāi)始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開(kāi)始前進(jìn)行體外預(yù)沖， 預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血

4、漿或5白蛋白，從而降低體外循環(huán) 對(duì)患者血壓的影響。4.2.2體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后， 將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接 （如 深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），然后開(kāi)動(dòng)血泵（以50100ml/min為宜），逐漸 增加血泵速度。 當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器即將達(dá)到靜脈端血路的末端出口時(shí)， 與已經(jīng)建 立的灌流用血液通路正確牢固地連接。4.2.3抗凝4.2.3.1治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇,參照血液凈化的抗凝治療 章節(jié)。4.2.3.2抗凝方案a、普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h,間歇性靜脈注射或持續(xù) 性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。

5、實(shí)施前給予4mg/dl的肝 素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增 強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。b、低分子肝素一般選擇6080IU/kg，推薦在治療前2030分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理，參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。4.2.4體外循環(huán)血流量的調(diào)整 一般以100200ml/min為宜。研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯 著相關(guān)，速度過(guò)快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較 短，但速度過(guò)慢易于出現(xiàn)凝血。4.2.5治療的時(shí)間與次數(shù)灌流

6、器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。 常用 活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小 時(shí)。對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言， 在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪 組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況， 可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次 進(jìn)行灌流治療。4.2.6結(jié)束治療與回血急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。4.2.7監(jiān)測(cè)4.2.7.1系統(tǒng)監(jiān)測(cè)a、采用專(zhuān)用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時(shí)，要密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓的變化。動(dòng)壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警時(shí)，常見(jiàn)于留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或貼壁現(xiàn)象；動(dòng)脈壓端出現(xiàn)高

7、壓報(bào)警則常見(jiàn)于灌流器內(nèi)血液阻力增加， 多見(jiàn)于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜 脈壓端出現(xiàn)低壓報(bào)警， 多見(jiàn)于灌流器內(nèi)凝血； 于除 泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。而影響療效；動(dòng)脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時(shí)，提示抗凝劑量不患者處于凝血傾向， 追加肝素劑量； 如果動(dòng)脈端除泡器內(nèi)血液平面逐漸升高，提 示灌流器內(nèi)阻力升高， 多見(jiàn)于灌流器內(nèi)凝血， 此時(shí)靜脈端除泡器血液 平面會(huì)逐漸 下降，必要時(shí)需要更換灌流器。靜脈壓端出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)多見(jiàn)b、在依靠自身血壓驅(qū)動(dòng)的非外源動(dòng)力灌流體系中,沒(méi)有完善的壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。應(yīng)定期測(cè)定患者血壓， 一旦患者出現(xiàn)低血壓休克，則有可能導(dǎo)致血液灌流不 足4.2.7.2生命體征的監(jiān)測(cè)當(dāng)患者進(jìn)行

8、灌流過(guò)程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化。如果患者出現(xiàn)血壓 下 降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時(shí)可加用升壓藥物； 如果 血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致， 則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注 升壓藥 物一邊進(jìn)行灌注治療，以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)。4.2.7.3反跳現(xiàn)象的監(jiān)測(cè)a、部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類(lèi)）中毒經(jīng)過(guò)灌流后，可以快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平， 患者臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性地緩 治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者 次癥狀或體征的加重。b、另一常見(jiàn)原因是沒(méi)有進(jìn)行徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸入血。再次進(jìn)行灌流治療。5影響

9、療效的因素5.1毒物毒性的強(qiáng)弱。5.2兩種或兩種以上毒物同時(shí)中毒。5.3治療時(shí)機(jī)灌流治療過(guò)早則藥物尚未形成血藥濃度高峰， 過(guò)晚則藥物過(guò)多地與外周組織 結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療5.3.1毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡 化者。5.3.2病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延 遲毒性者。5.4治療時(shí)間一次灌流治療時(shí)間不宜超過(guò)3小時(shí)5.5特異性解毒藥物的使用應(yīng)與血液灌流同時(shí)使用， 但要注意吸附劑對(duì)解毒藥的吸附作用， 大相應(yīng)劑量。解，C、密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結(jié)束后患者狀況,旦出現(xiàn)反跳跡象可以必要時(shí)可加5.6減少毒物吸收5.

10、6.1灌流結(jié)束回血時(shí)可應(yīng)用空氣回血法，因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒 物 與吸附劑解離而再次進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。5.6.2最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段， 如胃腸道中毒者應(yīng)積 極進(jìn)行洗胃和（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。6并發(fā)癥及處理6.1生物不相容性及其處理吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開(kāi)始后0.5-1.0小時(shí)患者出 現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶 、呼吸 困難、白細(xì) 胞或血小板一過(guò)性下降（可低至灌 流前的30%-40%。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸 氧等處理；如果經(jīng)過(guò)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容 導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。6.2吸附

11、顆粒栓塞治療開(kāi)始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、 胸悶、血壓下降等， 應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。 在進(jìn)行灌流治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象， 必須停止治活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝 血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)， 進(jìn)而誘發(fā)血壓 下降。治療中注意觀察與處理。貧血通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。 因此，長(zhǎng)期進(jìn)行血液灌流的患者， 特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。體溫下降與灌流過(guò)程中體外循環(huán)沒(méi)有加溫設(shè)備、 設(shè)備工作不正?；蚬嗔鬟^(guò)程中注入了 過(guò)多的冷鹽水有關(guān)。空氣栓塞主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完