胸膜間皮瘤臨床路徑

1、胸膜間皮瘤臨床路徑2011年版）、胸膜間皮瘤臨床路徑標準住院流程 一）適用對象。第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD-10:C45.0）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，惡性胸膜間皮瘤診療指南 呼吸學會和歐洲胸外科學會，2010年）。1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。2.臨床表現(xiàn):呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上 腔靜脈綜合征、Horners綜合征。3.體格檢查:可有單側肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。4.實驗室檢查:可見貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關蛋白（SMRP）升高。5.胸部X線顯示胸腔積液，或

2、見胸膜/壁包塊。6.胸部增強CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查證實為胸膜間皮瘤。歐洲8.免疫組化檢測排除其他轉移性腺癌。三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，惡性胸膜間皮瘤診療指南 呼吸學會和歐洲胸外科學會，2010年）。根據(jù)分級及病人情況決定治療方案，包括手術、放療和/或化療以及對癥支持治療：（1）IMIGI級者：心肺功能良好，可轉外科手術治療;心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進展。（2）IMIG級者：心肺功能良好，可選擇先行化療再或選擇先行外科手術， 再先后行化療、 放療,心

3、肺功能較差者， 則行化療。IMIG IV級者則直接進行化療。標準住院日為14-20天。1.第一診斷必須符合ICD-10:C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）入院后第1-3天（治療前評價）。1.必需的檢查項目：歐洲轉外科手術治療， 術后放療（如手術不能切除者，則行化療）;五） 進入路徑標準。1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 、血清間皮素相關 蛋白（SMRP） 、癌胚抗原（CEA）；3）心電圖、心臟彩超、胸

4、部B超胸水定位、腹部及胸部增強CT、PET-CT;4）有胸腔積液時，行胸膜活檢，送病理組織學檢查；5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學檢查;6）若胸膜活檢未能明確診斷， 胸部CT導向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應基于免疫組化檢查。免疫組化檢測包括核標 志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體）、膜標志物抗上皮膜抗體EMA）。對于上皮樣間皮瘤，可采用抗細胞 角蛋白抗體（CK）5/6，抗D2-40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價值的標志物（抗Ber-EP4抗體， 癌胚抗原單克隆抗體、 抗B72-3抗

5、體、 抗MOC-31抗體、 抗雌激素/孕酮抗體、 抗EMA抗體、 胞漿染色） 以確認診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細胞癌，推薦使用兩種 廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預測價值的標志物（如 抗CD34抗體和抗B細胞淋巴瘤2抗體標志物、 抗結蛋白抗膜標志物;抗甲狀腺轉錄因子1抗體，一種核標志物，或抗3.評估心肺功能。七）治療方案與藥物選擇。首選化療方案如下： 培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1順鉑75mg/m2靜脈滴注第1天或卡鉑AUC（曲線下面=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。（1）健擇1000mg/m2靜脈點滴第1、8天，順鉑80-100mg/m2靜脈點滴第1天，每間隔21

6、天給藥一次。2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。3）長春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天,每間隔21天給藥一次。（八）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。九）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、白細胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。2.有行外科手術指征者，轉入外科治療路徑。3.需行放射治療，出院在門診進行。次選化療方案可選擇以下其中種：體、 抗S100抗體）以明確診斷。天，積）、胸膜間皮瘤臨床路徑表單呼吸內科護理常規(guī) 二級護理常規(guī) 普食鎮(zhèn)痛止咳 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、

7、電解質、血氣分析、血型、凝 血功能、輸血前檢查腫瘤標志物(CEA(CEA CA125CA125 NSENSE CYFRA2CYFRA2 等) 肌鈣蛋白、心肌酶血清間皮素相關蛋白 結核菌素試驗 抗結核抗體心電圖、胸片 胸部 B B 超胸積液定位 腹部及心臟彩超呼吸內科護理常規(guī)、二級護理 胸腔閉式引流二級護理普食鎮(zhèn)痛止咳 胸腔穿刺抽液胸液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、ADAADA 找抗酸桿菌及癌細胞、間皮瘤細胞胸膜活檢若胸液大量行胸腔置管閉式引流，記錄引流量，第一次抽液不超過 800ml800ml 胸部增強 CTCT腹部增強 CTCT適用對象:患者姓名:住院日期:時間第一診斷為 胸膜間皮瘤(ICDICD-

8、 1010: C45.0C45.0) _ 性別：_年齡：_ 門診號: _年_ 月日出院日期：_ 年_月_住院第 1 1 天I I _ 住院號：_日標準住院日：1414 - 2020 天住院第 2 2 - 4 4 天主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房完成住院病歷及首次病程記錄書寫完成入院檢查開化驗單及檢查申請單注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量的情況進行病情評估核查輔助檢查的結果是否有異常需胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔鏡等手術時住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房意見記錄等病歷向患者及家屬交待病情、手術風險及術后書寫注意事項向患者及家屬交代病情及胸腔穿刺有關注意患者家屬簽署手術知情同意書事項病情 變異 記錄無

9、 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名主要護理工作宣教(胸液知識)指導胸穿后注意事項預防胸膜反應及復張后肺水腫長期醫(yī)囑:重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估時間住院第 5 5 - 7 7 天住院第 7 7 - 8 8 天上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛等注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、情況呼吸困難、肺部體征等情況觀察胸液引流情況胸液引流情況，水柱波動情況，若引流液主根據(jù)血液檢查結果、胸液常規(guī)、胸片、B B減少，小于 30ml/d30ml/d，水柱不動，考慮拔除要超結果制定下一步診療方案胸腔

10、引流管診核查腹部、胸部增強 CTCT 結果核查病理結果，明確診斷療 PETPET - CTCT （必要時）復查胸片了解胸液吸收情況工若診斷未明，與患者家屬簽署胸腔鏡胸膜心肺功能評估作組織活檢同意書根據(jù)各項結果決定下一步治療方案住院醫(yī)師元成上級醫(yī)師查房意見記錄等準備行化療治療病歷書寫請外科，有無手術指征住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房意見記錄及病情記錄長期醫(yī)囑:重點醫(yī)囑主 要護 理工 作病 情變 異記 錄護 士簽 名醫(yī) 師簽名呼吸內科護理常規(guī)、二級護理 胸腔閉式引流二級護理普食鎮(zhèn)痛止咳臨時醫(yī)囑:有條件內科胸腔鏡檢查活檢活檢組織送病理學檢查胸腔置管水封瓶引流，記錄引流量觀察患者癥狀、體征變化心理與生活護理

11、指導胸腔鏡胸膜活檢后注意事項有，原因:1.1.2.2.長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)、二級護理 胸腔閉式引流二級護理普食鎮(zhèn)痛止咳臨時醫(yī)囑:請相關科室會診胸片檢查若胸液吸收，胸液小于50ml/d50ml/d，拔除胸腔引流管觀察患者病情變化心理與生活護理無 有，原因:1.1.2.2.時間住院第 8 8 - 1414 天住院第 15-2015-20 天（出院日）主 要 診 療工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、 呼吸困難、肺部體征等情況選擇化療藥物進行化療化療前、化療期間及化療后復查血常規(guī)、 肝腎功能成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）注意化療藥物的不良反應上級醫(yī)師查房，明確是否出院復查胸部 CTCT完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等， 向患者交代出院后的注意事項，如返院復診 的時間、地點長期醫(yī)囑:重點醫(yī)囑呼吸內科護理常規(guī)二級護理血壓、脈搏、呼吸和心率 q8hq8h 普食或半流飲食鎮(zhèn)痛止咳補液治療（水化）長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)、二級護理 普食或半流飲食鎮(zhèn)痛止咳葉酸、VitBVitB12臨