美國(guó)ＤＲＧ醫(yī)保支付方式及其啟示(1)

1、美國(guó)醫(yī)保支付方式及其啟示(1)    內(nèi)容摘要：本文通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式的分析和評(píng)價(jià)，提出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇的思路。筆者認(rèn)為，我國(guó)目前應(yīng)建立急性病人信息庫(kù)；以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，將預(yù)付制與后付制進(jìn)行有機(jī)組合；建立準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) DRG 支付方式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，一個(gè)關(guān)鍵課題是如何維護(hù)醫(yī)保基金的平衡、遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭。醫(yī)改中最為困難的問(wèn)題就是支付方式。本文擬通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式的分析和評(píng)價(jià)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式提出可行性建議。DRG支付方式闡釋醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式，一般稱(chēng)之為按病種付費(fèi)方

2、式，又稱(chēng)為按診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)。DRG支付方式是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中最具典型代表性的支付方式，是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組織部分。（一）DRG支付方式的基本內(nèi)容1983年，美國(guó)政府針對(duì)醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題，從而導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。這種方式通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)的定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)院資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。DRG以定額預(yù)付方式代替了按服務(wù)項(xiàng)目的事后補(bǔ)償方式，使醫(yī)院失去了定價(jià)和收費(fèi)的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變?yōu)榘?/p>

3、DRG規(guī)定收取費(fèi)用。美國(guó)實(shí)行DRG后，總結(jié)表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5，平均住院天數(shù)也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價(jià)格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天。目前美國(guó)已經(jīng)使用的是第六代DRGs：美國(guó)最大的為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高等軟件和信息服務(wù)的3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國(guó)之間在實(shí)施前瞻性支付制度的政策時(shí)，出現(xiàn)了以下矛盾：每個(gè)國(guó)家都要有獨(dú)特的適合自己的DRGs，國(guó)家之間不能實(shí)現(xiàn)DRGs的比較，沒(méi)有一個(gè)一致的疾病多組分類(lèi)系統(tǒng)。于是，3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的DRGs即國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)。國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國(guó)應(yīng)用自己

4、的診斷和操作代碼，然后應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)各國(guó)的診斷代碼進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到適應(yīng)每個(gè)患者的疾病特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)承受能力的需要。這就需要一個(gè)準(zhǔn)確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過(guò)程，以達(dá)到適應(yīng)患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)(WHO ICD101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，而且成為支出的評(píng)估系統(tǒng)。它包括330個(gè)基礎(chǔ)DRGs分組，每個(gè)基礎(chǔ)的DRGs分組包括三個(gè)嚴(yán)重性程度次級(jí)分組，附加兩個(gè)誤差型國(guó)際單病種分組共計(jì)992個(gè)DRGs分組。在美國(guó)應(yīng)用時(shí)，有幾個(gè)分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點(diǎn)是可以做自身內(nèi)部修改，并有多種

5、用途：決定病人直接護(hù)理的方案、統(tǒng)計(jì)報(bào)告、補(bǔ)助資金的計(jì)算、決策的自動(dòng)支持、基準(zhǔn)的計(jì)算、臨床實(shí)驗(yàn)。國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應(yīng)用于美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)付款制度，并在應(yīng)用中不斷地改進(jìn)和完善。（二）DRG支付體系存在的問(wèn)題如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腄RG分組。一項(xiàng)研究指出，診斷的次序是造成錯(cuò)誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補(bǔ)償最大化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要診斷和次要診斷分類(lèi)的話(huà)，在實(shí)際中利用這種再分類(lèi)方式作為補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)，那么醫(yī)院的病例組合費(fèi)用將上漲14%。一般來(lái)說(shuō)，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會(huì)選擇某種DRG分類(lèi)，并隨著適度的診斷再

6、分類(lèi)，在這種情況下會(huì)將病人歸到高補(bǔ)償價(jià)格的DRG分組中?，F(xiàn)行的分類(lèi)表沒(méi)有考慮病人疾病的嚴(yán)重程度。由于DRG用來(lái)標(biāo)識(shí)特定病人服務(wù)的資源費(fèi)用，它并沒(méi)包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴(yán)重程度)，這將導(dǎo)致對(duì)那些治療危重病人的醫(yī)院補(bǔ)償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。DRG體系仍處于發(fā)展中，許多問(wèn)題尚有待于解決。如是否存在診斷時(shí)，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，將其就高而不就低的現(xiàn)象；如何對(duì)治療質(zhì)量和推諉病人進(jìn)行監(jiān)控；某些醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的支付是否應(yīng)包括在DRG價(jià)格中；在擴(kuò)大支付基本單位過(guò)程中，DRG是否是一個(gè)過(guò)渡性步驟等。我國(guó)DRGs研究現(xiàn)狀近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始研究DRGs付費(fèi)方式，并在醫(yī)院改革方面嘗

7、試應(yīng)用DRGs系統(tǒng)機(jī)制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學(xué)院校和管理部門(mén)陸續(xù)開(kāi)展 DRGs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關(guān)分類(lèi)法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”，天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人的“病種DRGs 新模式研究”，解放軍第43醫(yī)院張音等人“采取AID算法樹(shù)型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實(shí)驗(yàn)研究，但已經(jīng)初步證明DRGs機(jī)制對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。我國(guó)的供方支付方式，有三點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)：必須改革單一的按服務(wù)付費(fèi)的支付方式； DRGs支付方式基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大、管理費(fèi)用高，近期內(nèi)在我國(guó)難以實(shí)行，只能

8、做一些初步的試驗(yàn)；支付方式作用的發(fā)揮是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革、建立質(zhì)量保證體系等多項(xiàng)配套措施。DRGs對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付方式的啟示（一）建立急性病人信息庫(kù)信息庫(kù)的病人應(yīng)來(lái)源于各級(jí)醫(yī)院，并包括以下的內(nèi)容：患者性別和年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱程度、住院當(dāng)天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發(fā)癥和合并癥)、診檢技術(shù)復(fù)雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術(shù)和手術(shù)大小、住院天數(shù)、住院費(fèi)用(包括主要的費(fèi)用項(xiàng)目和主要約費(fèi))、主要治療操作與技術(shù)強(qiáng)度、護(hù)理以及最終治療結(jié)果。然后，根據(jù)急性病人信息庫(kù)建并發(fā)癥和合并癥系統(tǒng)。在此系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合急性住院病人病情的嚴(yán)重程度，建立我國(guó)的急性住院病人臨床

9、復(fù)雜程度系統(tǒng)。為了與國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)體系接軌，可以直接應(yīng)用國(guó)際上的WHO ICD101系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。研制我國(guó) DRGs系統(tǒng)病種的選擇原則應(yīng)符合下列條件：同其他的病種相比診斷相對(duì)明確統(tǒng)一；治療方法相對(duì)一致，治療程序相對(duì)穩(wěn)定；病種和診斷以常見(jiàn)病為主，如闌尾炎、白內(nèi)障等；包括部分病種的并發(fā)癥和合并癥的分類(lèi)；分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫(yī)療費(fèi)用的比例。（二）將預(yù)付制與后付制進(jìn)行有機(jī)組合 預(yù)付制有總額控制、按人頭付費(fèi)和DRGs方式。在目前醫(yī)院功能錯(cuò)位、醫(yī)院布局不合理的情況下實(shí)行按人頭付費(fèi)，各醫(yī)院包干人群的劃分、轉(zhuǎn)診體系的設(shè)立、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控難度較高。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的特點(diǎn)，總額預(yù)付制

10、較為適合。其理由如下：總額預(yù)付制是計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式，與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公益事業(yè)的性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要屬于國(guó)有且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計(jì)劃管理性較強(qiáng)的狀況相適應(yīng)；相對(duì)其他支付方式而言，這一方式控制醫(yī)療費(fèi)用最有效，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的效果影響較??；操作比較簡(jiǎn)單，我國(guó)已有類(lèi)似的工作基礎(chǔ)；符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級(jí)衛(wèi)生保健相協(xié)調(diào)。采取總額預(yù)付制有利于從宏觀(guān)上控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)規(guī)模，而且有一定的彈性，對(duì)微觀(guān)上醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小，如與后付制的一些支付方式結(jié)合，可以取得較好的效果。上海實(shí)行的“總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整”，實(shí)質(zhì)是總額預(yù)付制與按項(xiàng)目付費(fèi)的組合，實(shí)踐證明取得了較佳的政策效果。 （三）

11、增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)以多形式控制醫(yī)療費(fèi)用參保人就診全部免費(fèi)或全額報(bào)銷(xiāo)容易誘發(fā)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革趨勢(shì)看，基本都是由全部免費(fèi)改為部分自費(fèi)，有的國(guó)家還提高了自費(fèi)的比例。如日本從1999年開(kāi)始，政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分從10提高到20。德國(guó)從2000年起，醫(yī)保為患者住院的康復(fù)措施所支付的費(fèi)用，在德國(guó)東部由每天20馬克減為14馬克。關(guān)鍵是要尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，既要使參保人有費(fèi)用意識(shí)，又要考慮個(gè)人的費(fèi)用承擔(dān)能力和保險(xiǎn)的有效性。（四）強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)盡的責(zé)任政府不僅可以為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供組織保障，而且能通過(guò)社會(huì)保障稅或與工資收入掛鉤等方式提供大量的資金支持，保

12、證了國(guó)民醫(yī)療保障的平等性。同時(shí)政府還應(yīng)該參與對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，建立了有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。具體做法包括：政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格。如果超過(guò)此限制條件，醫(yī)院將受到質(zhì)詢(xún)，或?qū)τ诔^(guò)的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再同醫(yī)院簽訂長(zhǎng)期合同，而是簽訂一般為一年期的合同。如果醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用合理，病人對(duì)醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意，則續(xù)簽合同，否則中斷合同。這樣，就使醫(yī)院有了外部壓力，醫(yī)院之間出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督委員會(huì)定期審查醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開(kāi)具的處方單，如果包括了不必要的醫(yī)療項(xiàng)目或藥品等，該醫(yī)院或醫(yī)生要受到處罰等等。（五）加強(qiáng)藥品管理

13、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，究其原因，藥品費(fèi)用的持續(xù)升溫是很重要的一個(gè)因素。在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)中，因?yàn)?0以上的藥品需要通過(guò)醫(yī)院渠道銷(xiāo)售，醫(yī)院既掌握醫(yī)藥企業(yè)的生殺大權(quán)，也掌握著疾病患者的命運(yùn)，因此醫(yī)院是唯一能控制藥品價(jià)格趨勢(shì)的市場(chǎng)主體。藥品價(jià)格居高不下的根源，在于我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，因此必須實(shí)行醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與藥品經(jīng)營(yíng)相脫離或采用分開(kāi)獨(dú)立核算的辦法。在藥品價(jià)格管理上，有效的控制措施是改革現(xiàn)行的藥價(jià)管理體制，實(shí)行“同效同價(jià)”，取締“洋”藥品的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。此外，編制藥品價(jià)格指數(shù)，控制藥品價(jià)格的漲幅。（六）建立準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制自國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部關(guān)于個(gè)體行醫(yī)的請(qǐng)示報(bào)告以后，打破了國(guó)家、集體“獨(dú)家辦醫(yī)”的局面。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)時(shí)應(yīng)兼顧不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既有較大的綜合性醫(yī)院，又有有特色的專(zhuān)科醫(yī)院以及一般的綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，形成布局合理、服務(wù)完善的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓參保人員有充分選擇的余地。同時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，取消那些不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策或嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的