呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持

1、呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持在所有呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，營養(yǎng)治療是重要的治療部分。營養(yǎng)不 良可減弱呼吸肌強(qiáng)度 , 改變通氣能力及損害免疫功能 , 引起肺功能的下降。 營養(yǎng)狀況的恢復(fù)能改善受損肺功能、可以提高療效，當(dāng)經(jīng)口自然進(jìn)食不足 時(shí)，對有消化功能的病人來說，腸內(nèi)營養(yǎng)比靜脈更為常用。病人的營養(yǎng)治 療的一般原則同樣適用于其他肺部疾病，現(xiàn)以為例，討論呼吸系統(tǒng)疾病的 營養(yǎng)支持問題?；颊甙l(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)制：機(jī)體能量消耗增加；胃腸道消化吸收功能障礙；機(jī)體分解代謝的增加；攝入減少； 其他因素：如適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、抑郁、吸煙、缺乏營養(yǎng)知識。一、營養(yǎng)不良的不利影響在病人中，有 25%的門診患者存在營養(yǎng)不良，有 50%的

2、住院病人存在明顯的營養(yǎng)不良，有急性呼吸衰竭的危重病人存在營養(yǎng)不良的比例高達(dá)60%。無論自主呼吸或機(jī)械通氣的呼吸疾病病人，營養(yǎng)不良均損害呼吸肌功能、 通氣動(dòng)力、肺防衛(wèi)機(jī)制，最終削弱肺功能。營養(yǎng)不良引起呼吸肌，尤其是 膈肌強(qiáng)度下降。降低膈肌強(qiáng)度的其他因素包括礦物質(zhì)和電解質(zhì)缺乏，如低 磷、低鎂或低鈣血癥。伴有營養(yǎng)不良的呼吸系統(tǒng)疾病病人，在自主呼吸時(shí)， 其呼吸強(qiáng)度和通氣動(dòng)力減弱，會(huì)引起咳嗽能力下降和肺不張，最后引起肺 炎；在機(jī)械通氣時(shí)，可致撤機(jī)延遲。患者的預(yù)后受到許多因素的影響，營 養(yǎng)不良是其中之一，當(dāng)血清白蛋白低于 2.6時(shí)，經(jīng)常發(fā)生腹瀉，加重營養(yǎng)不 良，死亡率明顯增咼。成人營養(yǎng)不良的評估見表1。表

3、1成人營養(yǎng)不良程度估計(jì)指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值正常輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)體重%100 9080906080v 60血清白蛋白（）453530352530V 2545血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（）2.5 2.01.5 2.01.01.5V 1.03.0前白蛋白（）150 15010015050100v 50300氮平衡（）士 1士 1-5-10-10-15v-15淋巴細(xì)胞總數(shù)（X 1.7 1.71.21.70.81.2v 0.8109)營養(yǎng)不良的類型蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（消瘦型）：總能量不足，內(nèi)臟蛋白產(chǎn)生維持正常, 體重下降。腫瘤病人。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）：分解代謝應(yīng)激及營養(yǎng)素?cái)z取量不足

4、， 內(nèi)臟蛋白消耗，、前白蛋白降低、免疫功能受損，人體測量值正常，嚴(yán) 重應(yīng)激。混合型營養(yǎng)不良（長期營養(yǎng)不良）：慢性疾病及由于高代謝應(yīng)激導(dǎo)致饑 餓狀態(tài)的病人。二、營養(yǎng)支持 在給予患者營養(yǎng)支持時(shí)要考慮以下因素：是否存在營養(yǎng)不良；目前的 營養(yǎng)攝入方式是否能夠供給足夠的營養(yǎng)；決定合適的總能量和各種營養(yǎng)素 的比例；發(fā)生營養(yǎng)性并發(fā)癥的危險(xiǎn)等。營養(yǎng)支持的途徑：完全腸外營養(yǎng)支持（ ）；腸外營養(yǎng)支持 （ , ） ；腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ ，）； 混合性營養(yǎng)支持（）。營養(yǎng)支持的原則 ：當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)； 給予充分的蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更為重要。一）、呼吸病人每日能量消耗的測定：計(jì)算每天基礎(chǔ)能量消耗（）：通

5、常使用公式：男子：（）=66+13.7 x W+5X H-6.8 x A女子：（）=66.5+9.6 x W+1.7 x H-4.7 x AW:體重（）；H:身高（）；A:年齡估算法：8509502或2030。計(jì)算每日靜息代謝率（）：x應(yīng)激因素（表2）。表2不同應(yīng)激情況下的應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激因素應(yīng)激系數(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù)1.01.1中等創(chuàng)傷；中等腹膜炎251.嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭3 1.61.燒傷面積體表面積的40%02.備注：大部分危重呼吸病病人的應(yīng)激系數(shù)為1.210%- 25%計(jì)算所需熱量=x（活動(dòng)、發(fā)熱等因子）。肌肉作功活動(dòng)（下床、行走、躁熱）熱量需增加發(fā)熱增加所需熱量為每天每C5滄10%（

6、二八 呼吸病人營養(yǎng)組成比例：碳水化合物占50-60% 脂肪20-30% 蛋白質(zhì)15-20%（見表3）;通氣功能障礙患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為宜；碳水化合物與脂肪混合物提供非蛋白熱卡，兩者能量比為4:6，減少糖負(fù)荷，每日提供非蛋白熱卡不超過 30-35，糖輸 入速度不超過5;成年人每日蛋白質(zhì)需要量為，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重 患者，每日蛋白質(zhì)的供給可增至2-3 ;補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素：糾正低磷血癥；補(bǔ)充與特異性營養(yǎng)支持有關(guān)的營養(yǎng)成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。表3呼吸病人營養(yǎng)推薦量營養(yǎng)構(gòu)成占每日總熱量的百分比（%）蛋白質(zhì)20 （12）碳水化合物50 60脂肪20 30蛋白質(zhì)提供 4的熱

7、量，呼吸商（）為 0.8 。每日所需 N 量=每日蛋白質(zhì)需要量 /6.25 。人體必需氨基酸包括：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸（此三種組 成支鏈），賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、組氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸。 有專家認(rèn)為谷氨酸、精氨酸是條件必需氨基酸，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下 （谷氨酸是腸道粘膜上皮細(xì)胞的基本燃料，可能也是白細(xì)胞的基本 燃料；精氨酸是一種免疫調(diào)控物質(zhì)能夠增強(qiáng)危重病人受抑制的免疫 反應(yīng)）。碳水化合物中無水葡萄糖可產(chǎn)生熱量為 4；1.0 。脂肪提供 9 的熱量，0.7 。必需脂肪酸包括亞麻酸及亞油酸，兩者均為長鏈多不飽和脂肪酸，缺乏時(shí)引起免疫功能低下、撤機(jī)困難。三）、維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、葡萄糖及酸堿環(huán)境

8、的穩(wěn)定1. 患者多為老年人，總供水量升數(shù)與熱卡（）供給比1 ： 1 即可，或 30（ 正常成人每日需水量為 35 ） ，若存在心腎功能不全，應(yīng)依 據(jù)病情減少攝水量。2. 每日電解質(zhì)供給量如下：鈉：60150 （1 含 17+）;鉀：30 100 （ 1 含 13）；鈣：515（1g 2含 2.52）；鎂：820 （12含 42）；磷：1224(13-含 3.23-)。3. 胰島素：全腸外營養(yǎng)液含葡萄糖 210；控制液體量的配方為 250 ；伴有 腎功能不良時(shí)配方為 280 。根據(jù)初時(shí)血糖濃度估算胰島素用量：(1) 血糖150(8.4)時(shí)需10250g碳水化合物；(2) 血糖200(11.2)時(shí)

9、需2025250g碳水化合物；(3) 血糖250(14)時(shí)需3050250g碳水化合物。若患者是腸內(nèi)營養(yǎng)或混合營養(yǎng)應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測值進(jìn)行胰島素 強(qiáng)化治療，維持血糖值在 80-110之間：方案如下：入院血糖220,: 4;入院血糖110,: 2;血糖140 ，增加1-2 ;血糖110-140 ,增加 0.5-1;血糖80-110 ,保持不變 ;血糖接近于 80-110, 調(diào)整血糖降低超過 50% ,減半 ; 血糖60-80 ,據(jù)前次血糖水平下調(diào) ;血糖40-60 ,停止 ;血糖V 40 ，停，靜推10g葡萄糖；四)、提供足量的維生素和微量元素腸內(nèi)營養(yǎng)配方中已含有維生素、礦物質(zhì)及微量元素,但予以腸外

10、營養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充（五）補(bǔ)充與特異性營養(yǎng)支持有關(guān)的營養(yǎng)成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核 苷酸等。三、腸外營養(yǎng)支持：（一）、腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) ：1. 可調(diào)節(jié)的補(bǔ)液配方：糾正體液丟失，電解質(zhì)紊亂；2. 避免了可能出現(xiàn)的胃腸道營養(yǎng)的不適應(yīng)；3. 可靠的提供營養(yǎng)的途徑；4. 很快達(dá)到所需的蛋白 / 熱量補(bǔ)充比例；5. 相對方便；6. 病人容易忍受；7. 減少誤入氣管的可能。二）、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證：1. 療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證：胃腸道梗阻；胃腸道吸收功能障礙；廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征） ； 小腸疾??；放射性腸炎；嚴(yán)重腹瀉；頑固嘔吐；大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人；中重度急性胰腺炎；嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃

11、腸功能障礙；嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)。2. 有療效的中度適應(yīng)證：大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷；中度應(yīng)激；腸瘺；腸道炎性疾??；入院后710天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)；炎性粘連性腸梗阻。三）、腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥：無明確治療目的， 或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲 目延長治療者； 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者； 病人胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者；病人一般情況好 、只需短期腸外營養(yǎng)、 預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于 5天者；原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者；預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者四）、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：中心靜脈置管的并發(fā)癥： 中心靜脈插管所致的氣胸、 置管位置錯(cuò)誤、

12、血管糜爛、穿孔和出血；中心靜脈血栓形成；肺栓感染性：插管感染；導(dǎo)管敗血癥等。代謝性： 高滲非酮性高血糖性昏迷； 低血糖；蛋白質(zhì)和脂肪代 謝異常；代謝性骨?。晃⒘吭卮x異常等。四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) ：簡便；安全；經(jīng)濟(jì)；高效；多種不同的腸道營養(yǎng) 劑；符合生理功能；可能保護(hù)腸粘膜，防止細(xì)菌移位。二）、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證：1經(jīng) 口攝食不足或禁忌： 因口腔、咽喉炎癥或食道腫瘤術(shù)后； 厭食， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不 能吞咽者；2胃腸道疾?。耗c內(nèi)營養(yǎng)對多種原發(fā)性胃腸道疾病的治療有利，其 有改變腸道菌叢、無渣、無乳糖以及對腸道與胰外分泌刺激較輕 等優(yōu)點(diǎn)。3其他

13、：術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充；心血管疾?。桓文I功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病。（三）、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：1. 小腸廣泛切除后；2. 胃部分切除后；3. 空腸瘺的病人；4. 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，麻痹性腸梗阻，上消化道出血，頑固性嘔吐，腹膜炎，或腹瀉急性期；5. 嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人；6. 癥狀明顯的糖尿病人或接受高劑量類固醇藥物治療的病人。（四）、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥：1. 機(jī)械性：胃管誤入氣管；胃管堵塞；胃管誤吸。2. 胃腸功能相關(guān)的：嘔吐；腹脹；腹瀉；便秘等。3. 代謝方面：高血糖；低血糖；低磷血癥；高碳酸血癥。（五）、腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法：口服：口服的腸內(nèi)營養(yǎng)不一定需要等滲的；經(jīng)口不足的熱量與氮，

14、應(yīng)由周圍靜脈補(bǔ)充；向患者說明要素腸內(nèi)營養(yǎng)的性質(zhì)、組成與效用，打消其疑慮，易于接受;口服每次1份，每日6-10次鼻飼：一次投給：5-10內(nèi)，50-400次，4-6次/天；間歇重力滴注：250-400次，4-6次/天，30,缺點(diǎn)：可能發(fā)生胃 排空延緩；連續(xù)經(jīng)泵滴注：持續(xù)16-24小時(shí)，適用于危重、十二指腸后空腸 近端喂養(yǎng)的患者；體位：半臥位；腸內(nèi)營養(yǎng)濃度、速度、體積必須從低值逐漸調(diào)節(jié)至能為患者所耐 受時(shí)為止。五、常見腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑（一）、常見腸外營養(yǎng)制劑：靜脈注射復(fù)方氨基酸：樂凡命：復(fù)方氨基酸，8.5%, N14,含能量350； 11.4%含氮量為18,含能量460。-長鏈脂肪乳注射液（）；中長

15、鏈脂肪乳劑（）：英脫利匹特：脂肪乳，20%，500； 30%，750； *微量元素注射液：格列福斯（甘油磷酸鈉注射液）；安達(dá)美（多種微量元素注射液）。靜脈多種維生素（成人）：水樂維他（復(fù)方水溶性維生素），維他利匹特（復(fù)方脂溶性維生素）。（二）、常見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1 .腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類：要素制劑：單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成分明確、不含/少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主。水解蛋白為氮源的要素制劑；氨基酸為氮源的要素制劑。非要素制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者。勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者；整蛋白為氮源的非要素

16、制劑：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方。組件制劑：不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為主，對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充。蛋白質(zhì)組件；糖類組件；脂肪組件：、；維生素組件；礦物質(zhì)組件。特殊應(yīng)用制劑：-嬰兒應(yīng)用要素制劑；晶肝功能衰竭用制劑；晶腎功能衰竭用制劑；-肺疾患用制劑；A創(chuàng)傷用制劑；-先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑。2 .常見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成：-能全素一等滲的腸內(nèi)高營養(yǎng)多聚合劑。主要成分：每100含 蛋白質(zhì)18.75g植物油18.3g碳水化合物57.5g 礦物質(zhì)2.5g維生素0.15g 熱卡19906.8滲透壓320毫滲透壓;能全力-整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(500500);滲透壓250毫滲透壓;主

17、要成分：與能全素相似，且加有纖維素；是第一個(gè)含有多種膳食纖維的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，第一個(gè)即用型液體腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。用法：用于管飼喂養(yǎng)或口服，能量密度 1正常滴速100-125小時(shí);一般病人給予2000天;高代謝病人（嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷）可用到 4000天；初始劑量從1000天開始，在2-3天內(nèi)逐漸增加至需要量。瑞高：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑;主要成分：每100含蛋白質(zhì)7.5 ；脂肪：飽和脂肪酸3.5 g ；多不飽和脂肪酸：1.6 g ；中鏈甘油二酯：3.7 g ； 碳水化合物：17 g ； 滲透壓300；能量：150 ；能量來源：20瀬白質(zhì)，35%旨肪，45嗽水化合物。適應(yīng)癥：本品適用于需要高蛋白，高能量，易于消化的脂肪及液 體入量受限的病人。六、呼吸危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測尿氮與氮平衡：2