醫(yī)院二甲評審醫(yī)務(wù)科

1、醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要1、1. 2. 3 . 1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1 . 2. 4 . 1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有 調(diào)研、有具體實施措施。3、1 . 2 . 6. 1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2 . 4. 1 . 1完善患者入院、岀院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門

2、對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5、2 . 4. 3 . 1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。6、 有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。7、2 . 6 . 1 . 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總

3、結(jié)、反饋，有改進措施。8、2 . 6 . 2 . 1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措 施。9、2 . 6 . 3 . 1對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療 操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。10、2 . 6 . 5. 1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2 . 7.4

4、. 1對員工進行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評價。 12、3.2 . 1 . 1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。13、3 . 2 . 3 . 1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3 . 3.1 . 1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進措施。15、3 . 3. 2 . 1有手術(shù)

5、部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋，有改進措施。16、3 . 3 . 3 . 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）職能部門對上述工作 進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。17、執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。18、執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。19、3 . 5 . 2 . 1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，職能部門對上述工作 進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。危急值”報告制度的有效性進行評估。20、 3 . 6 . 1 . 1根據(jù)醫(yī)院實

6、際情況確定 危急值項目，建立并更新 危急值”管理制度與工作 流程。職能部門定期（每年至少一次）對21、3 . 6 . 2 . 1嚴(yán)格執(zhí)行危急值”報告制度與流程。（）22、3 . 9 . 1 . 1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）并建立院內(nèi) 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取 防范措施。23、3 . 9 . 2 . 1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3 . 9 . 3 . 1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的 執(zhí)行情況進行評估。25、3 . 10 . 1針對患者疾病診療，

7、患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。26、4 . 1 . 1 . 2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有 多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。27、4 . 1. 1. 3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理 及持續(xù)改

8、進相關(guān)任務(wù)。28、4 . 1 . 2 . 2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。29、4 . 2. 1 . 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、 質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。30、4 . 2. 1 . 2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4 . 2 . 2 . 1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理 規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4 . 2 . 2 . 2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核

9、心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管 職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4 . 2 . 2 . 3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢 查與整改措施。34、4 . 2 . 3 . 1有各專業(yè)、各崗位 三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生 技術(shù)人員的 三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。35、4 . 2 . 4 . 1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。36、 4 . 2 . 4 . 2落實患者安全目標(biāo)。

10、醫(yī)院及科室將實施患者安全目標(biāo)"作為推動患者安全 管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4 . 2 . 4 . 3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)，有針對 醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。有對培訓(xùn)效果進行追蹤 與評價，有持續(xù)改進。38、4 . 2 . 5 . 2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工 作。39、4 . 2 . 6 . 1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4 . 2 . 7 . 1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗

11、生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管 理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。41、醫(yī)療技術(shù)管理。42、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。43、4 . 5 .1.1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估 的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4 . 5 . 2 . 1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)

12、，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的住院重點疾病。45、4.5 .2 .2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4.5 .2 .3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4.5 .2 .4 （ 5、6 ）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4 . 5 . 2 . 7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān) 控臨床診療質(zhì)量。49、4 . 5 . 2 . 8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。科室醫(yī)師分級管理，職責(zé)明確，診

13、療規(guī)范。50、4 . 5 . 3 . 2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)。2 .有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4 . 5 . 4 . 1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4 . 5 . 4 . 2有醫(yī)師外岀會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況 監(jiān)督管理。53、 4 . 5 . 5 . 1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、 4 . 5 . 5 . 2用新制定與更新后的

14、臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療 工作遵照執(zhí)行。55、4 . 5 . 6 . 1醫(yī)院對患者的岀院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對岀院指導(dǎo) 及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。56、4 . 5 . 6 . 2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4 . 5 . 6 . 3岀院患者有岀院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。58、4 . 5 . 7 . 1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄， 有適用的各

15、項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主 管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。59、4 . 5 . 7 . 2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù) 例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4 . 5 . 7 . 3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫 為臨床醫(yī)師 三基"訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4 . 5 . 7 . 4對各臨床科室岀院患者平均住院

16、日有明確的要求。（）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、 術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、 4 .5 .8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4. 6 . 1 .1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)， 根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。64、4 . 6 . 1 . 2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更 新。65、4 . 6 . 2

17、 . 1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并 有分析、反饋和整改措施。66、4 . 6 . 2 . 2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4 . 6 . 3 . 1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4 . 6 . 4 . 1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培 訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要

18、時參加術(shù)前討論。69、4 . 6. 4 . 2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機制有效， 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4 . 6 . 5 . 1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。主管部門 履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4 . 6 . 6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體 組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4 . 6 . 6 . 2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記

19、錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4 . 6 . 7 . 1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4 . 6. 7 . 2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防深靜脈栓塞”、肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4 . 6 . 8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有非計劃再次手術(shù)”與手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體