1.11火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告（2.5）.doc

1、1.11火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告（2.5）內(nèi)部資料，切勿外傳石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司“ 1.11 ”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告20_ 年 1 月 11 日 13:20，石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司甲素濃縮崗位發(fā)生一起由于員工穿著化纖衣物將物料桶放在塑料地面時(shí)，接觸金屬閥門產(chǎn)生電火花引燃正在流出的環(huán)己烷/乙酸乙酯混合溶劑及其蒸汽后，在應(yīng)急過(guò)程中由于搶險(xiǎn)不當(dāng)而造成火災(zāi)的一般責(zé)任事故。一、事故發(fā)生單位概況：石藥集團(tuán)江西金芙蓉藥業(yè)股份有限公司位于九江市彭澤縣芙蓉墩鎮(zhèn)，占地面積 65.5畝，20_5年 8月 10日注冊(cè)成立。20_年 9月 23 日與石藥集團(tuán)有限責(zé)任公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成為石藥集團(tuán)控股的

2、子公司，隸屬大健康事業(yè)部。公司現(xiàn)有員工 210 人，主要生產(chǎn)原料藥、口服溶液劑、合劑、糖漿劑、流浸膏等 5個(gè)劑型 10 余個(gè)中藥品種。公司共有兩個(gè)生產(chǎn)車間，分別為液體制劑車間和綜合提取車間（分為 H、G、J 三個(gè)生產(chǎn)區(qū)）。生產(chǎn)安全管理工作由公司安全生產(chǎn)管理辦公室負(fù)責(zé)。本次發(fā)生事故地為位于綜合提取車間 H 區(qū)二樓防爆區(qū)內(nèi)的甲素濃縮崗位。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況：1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。20_ 年 1月 11日早 7：00 左右，甲素濃縮崗位員工王文香和段月英兩人先后到達(dá)崗位，由王文香開(kāi)啟位于一樓北側(cè)室外的制冷機(jī)后，兩人在崗位開(kāi)始備料，由于當(dāng)天有審計(jì)任務(wù)，所以沒(méi)有開(kāi)啟位于崗位北側(cè)的甲素堿化、酸化操

3、作而只是進(jìn)行濃縮操作。9：30左右，段月英離廠回家，由王文香進(jìn)行濃縮操作至 11:30分，段月英返回替換同班員工王文香回家吃飯，此時(shí)王文香已經(jīng)獨(dú)自完成 2 批濃縮操作，球形濃縮罐內(nèi) 1 批正在濃縮中尚未完成，烘箱內(nèi)有一批物料正在干燥，一組層析柱內(nèi)備滿物料且一臺(tái)己烷/乙酸乙酯混合液罐已備好料液，隨后由段月英接班進(jìn)行后續(xù)操作。13：20 時(shí)左右，段月英在完成甲素粗品濃縮后，關(guān)閉真空閥門并排氣后，先將球形濃縮罐內(nèi)甲素粗品濃縮液通過(guò)罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不銹鋼水桶到與濃縮罐相連接、用于冷凝液收集的收集罐處，將桶放置罐底排料閥下方，當(dāng)其打開(kāi)閥門放回收液時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)閥門出料口及不銹鋼空桶

4、內(nèi)出現(xiàn)火苗，由于驚慌失措，段月英在將不銹鋼桶挪至房間空地后未關(guān)閉放料閥門情況下并跑出崗位向其他員工呼救。2、工藝情況簡(jiǎn)述。將底層鋪有脫脂棉上方放有氧化鋁的的層析柱內(nèi)放入與氧化鋁混勻干燥好的漢防己甲素（簡(jiǎn)稱甲素），將環(huán)己烷和乙酸乙酯（比例 6：4）混合液通過(guò)真空吸入層析柱內(nèi)進(jìn)行洗脫，洗脫液用 20_升不銹鋼桶進(jìn)行收集（約 100 升）后移至球形濃縮罐處。打開(kāi)球形濃縮罐底部閥門，將連接底部閥門的彈簧管插入洗脫液桶內(nèi)，打開(kāi)真空閥門將洗脫液吸入濃縮罐內(nèi)。打開(kāi)冷凝器低溫水（7左右）進(jìn)、出閥門，打開(kāi)蒸汽進(jìn)、出閥門進(jìn)行濃縮，溫度控制在 50 至 60，真空度在-0.02至-0.06MPa，其濃縮過(guò)程中產(chǎn)生的

5、環(huán)己烷/乙酸乙酯混合蒸汽經(jīng)過(guò)罐頂部二級(jí)冷凝至與之連接的承接罐中，待濃縮罐內(nèi)甲素析晶后繼續(xù)濃縮5-10升環(huán)己烷/乙酸乙酯回收液后，停止?jié)饪s關(guān)閉真空、蒸汽閥門、低溫水閥門，將粗晶體放至白塑料桶中靜置過(guò)夜后放入離心機(jī)中離心；打開(kāi)承接罐罐底閥門將冷凝的環(huán)己烷/乙酸乙酯回收液接入不銹鋼小桶后倒入配好的環(huán)己烷/乙酸乙酯混合液桶中循環(huán)使用。3、事故現(xiàn)場(chǎng)情況。甲素崗位位于綜合提取車間 H 區(qū)二樓防爆區(qū)內(nèi)，該區(qū)域面積約為東西長(zhǎng) 12米，南北寬 8 米。防爆區(qū)東北角和西南角各有一個(gè)疏散口，其中東西兩側(cè)及南側(cè)為防爆墻，北側(cè)及房頂為輕質(zhì)彩鋼板巖棉夾隔熱層。區(qū)域內(nèi)有烘干箱 1 臺(tái)，真空干燥箱 1 臺(tái)，半球形夾層鍋 2臺(tái)

6、，板式離心機(jī) 2臺(tái)，150升半球形濃縮罐 2臺(tái)，堿化罐 1臺(tái)、酸化罐 1臺(tái)，層析柱 2組（4 個(gè)），800 升環(huán)己烷/乙酸乙酯混合液罐 2 臺(tái)。失火后濃縮罐周圍設(shè)備、設(shè)施有不同程度受到波及，其中防爆墻墻皮、房頂隔熱層脫落、鋼梁變形，球形濃縮罐、層析柱、烘干箱、防爆空調(diào)、風(fēng)筒損壞較重。甲素崗位二樓東側(cè)依次為物流走廊、提升機(jī)、真空泵房、人員進(jìn)出走廊、原材料儲(chǔ)存間、藿香合劑生產(chǎn)線；西側(cè)為提取崗位潔凈室；南側(cè)為空調(diào)間；一樓為提取崗位。由于防爆墻阻隔，過(guò)火區(qū)域沒(méi)有擴(kuò)展到防爆區(qū)以外，僅西側(cè)沒(méi)有到頂防爆墻預(yù)留有潔凈區(qū)夾層檢修口，故失火時(shí)煙氣從此處流入夾層內(nèi)。2、事故救援情況 車間主任陳宣耀在聽(tīng)到段月英報(bào)警后

7、立即趕到現(xiàn)場(chǎng)使用干粉滅火器從崗位西南角進(jìn)入進(jìn)行滅火，當(dāng)進(jìn)行到層析柱西側(cè)桶裝料區(qū)域時(shí)火勢(shì)增大，此時(shí)部分吃飯回來(lái)的職工趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救和呼喊，提取崗位職工何臘云和徐和平在聽(tīng)到有人喊著火后立即從崗位區(qū)域內(nèi)跑出并為在東北角搶險(xiǎn)人員提供滅火器，由于現(xiàn)場(chǎng)混亂有職工（人員承認(rèn)用水但無(wú)人承認(rèn)操作和指揮）拉出消防水帶用水從東北側(cè)進(jìn)行滅火，繼而導(dǎo)致過(guò)火面積增大。公司楊棟董事長(zhǎng)和總經(jīng)理郜杰接到報(bào)警后立即安排辦公室人員通過(guò)座機(jī)和手機(jī)兩種方式撥打 119 電話報(bào)警，并于 13:25 分左右先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織采取應(yīng)急措施，安排人員指揮電工切斷車間電、蒸汽。發(fā)現(xiàn)火勢(shì)難以控制，郜總經(jīng)理立即安排人員進(jìn)行疏散。13：40 左右縣

8、消防大隊(duì)消防車于左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，向現(xiàn)場(chǎng)人員了解情況后，繼續(xù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)撲救，14：30消防車撤。經(jīng)過(guò)公司清點(diǎn)，人員全部安全撤離，沒(méi)有職工受到傷害。險(xiǎn)情排除后，公司立即組成以總經(jīng)理為組長(zhǎng)，由安全、生產(chǎn)、設(shè)備等專業(yè)部門負(fù)責(zé)人和車間主任為成員的的事故調(diào)查組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和事故原因進(jìn)行了初步調(diào)查。三、事故類型、等級(jí)、造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失狀況。1、事故類型、等級(jí)。本次事故是一起由于崗位員工在防爆區(qū)內(nèi)違章穿著化纖衣物進(jìn)行操作時(shí)產(chǎn)生靜電，在與金屬閥門接觸時(shí)發(fā)生靜電火花，引燃接料管及桶內(nèi)的熱環(huán)己烷/乙酸乙酯混合溶劑造成的火災(zāi)事故，根據(jù)集團(tuán)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理管理制度第 1.2.4條規(guī)定，本次事故類型為一般責(zé)

9、任事故。2、本次事故未造成人員傷亡。3、直接經(jīng)濟(jì)損失狀況。金芙蓉公司提供的事故直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)據(jù)為 14.9845 萬(wàn)元，其他間接損失尚待核定。三、事故原因分析p 。1、直接原因。1.1 人的不安全行為。1.1.1 崗位員工段月英在易燃易爆場(chǎng)所穿著化纖衣物且人體靜電沒(méi)有釋放。具體原因附后。1.1.2 崗位職工段月英在發(fā)生事故后沒(méi)有及時(shí)處理或采取正確的控制措施，導(dǎo)致著火面積擴(kuò)大。1.2 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)?，F(xiàn)場(chǎng)使用有機(jī)溶劑，在放料過(guò)程中暴露在空間中，形成燃燒條件。2、間接原因。2.1 技術(shù)和設(shè)計(jì)缺陷 2.1.1 爆炸危險(xiǎn)性場(chǎng)所不符合靜電接地設(shè)施設(shè)計(jì)規(guī)范要求，場(chǎng)所內(nèi)設(shè)備均沒(méi)有安裝靜電接地；

10、電氣線路為三項(xiàng)四線制，不能有效導(dǎo)除設(shè)備外殼電荷。2.1.2 爆炸危險(xiǎn)性場(chǎng)所沒(méi)有按照防止靜電事故導(dǎo)則要求，設(shè)置人體靜電釋放裝置且地面鋪有塑料板、盛裝物料使用塑料桶和塑料瓢。2.1.3 爆炸危險(xiǎn)性場(chǎng)所沒(méi)有按照建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范要求，防爆墻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)密封，夾層預(yù)留口與非防爆區(qū)域有聯(lián)通，導(dǎo)致夾層進(jìn)入煙氣。2.1.4 濃縮崗位為甲類防火區(qū)域，隔爆墻不符合建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范要求，耐火時(shí)限低于 4 小時(shí)，墻體受損；鋼梁耐火時(shí)限低于 1.5 小時(shí)，發(fā)生變形。2.1.5 現(xiàn)場(chǎng)烘干箱雖然進(jìn)行防爆電機(jī)改造，但葉輪為塑料材質(zhì)，在烘干含有氨氣、環(huán)己烷/乙酸乙酯成分時(shí)，存在風(fēng)險(xiǎn)。2.1.6 球形濃縮罐使用與提取崗位共用的真空管

11、路且沒(méi)有止回裝置，一旦提取崗位停真空或真空泵跳閘，將會(huì)產(chǎn)生蒸餾失控或空氣快速倒灌現(xiàn)象，發(fā)生危險(xiǎn)。2.1.7 冷凝器上沒(méi)有安裝壓力表，不利于冷凝過(guò)程控制。2.1.8 濃縮崗位工藝規(guī)程中，沒(méi)有規(guī)定對(duì)球形濃縮罐蒸汽壓力控制的要求，而該設(shè)備一旦蒸汽過(guò)高將會(huì)產(chǎn)生沖頂、壓力升高的危險(xiǎn)。2.1.9 日常維護(hù)保養(yǎng)不足，不能提供球形濃縮罐、烘干箱等壓力容器檢維修及其安全附件校驗(yàn)記錄。2.1.10 安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)，不能提供可燃、有毒氣體和火災(zāi)報(bào)警裝置維護(hù)保養(yǎng)記錄、運(yùn)行記錄，并且事故當(dāng)日及以前的報(bào)警電腦記錄反饋為丟失。2.1.11 崗位使用非導(dǎo)靜電軟管進(jìn)行物料轉(zhuǎn)接，不符合防止靜電事故導(dǎo)則要求。2.1.12 崗

12、位工藝流程設(shè)計(jì)不合理，物料搬倒多次且均為敞口桶承接，增加氣體揮發(fā)和泄露、積存的幾率。2.1.13 現(xiàn)場(chǎng)缺少濕度檢測(cè)及控制措施。設(shè)置空調(diào)加熱后對(duì)濕度變化缺少檢測(cè)，增加靜電積累概率。2.1.14 易燃品儲(chǔ)罐排空及反應(yīng)罐排空未引出室內(nèi)，造成可燃性氣體聚集室內(nèi)。2.2 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。2.2.1 員工安全培訓(xùn)課時(shí)不足。員工安全培訓(xùn)教育課時(shí)不符合生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員初次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于 32學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于 12 學(xué)時(shí)。從業(yè)人員每年再培訓(xùn)時(shí)間不得少于 8課時(shí)。公司提供記錄中不能體現(xiàn)且有沒(méi)有填寫、沒(méi)有閱卷、非本人

13、簽字、沒(méi)有建立培訓(xùn)教育檔案問(wèn)題。培訓(xùn)缺少培訓(xùn)效果評(píng)估。2.2.2 火災(zāi)報(bào)警裝置使用知識(shí)掌握不足。門衛(wèi)作為具有 24 小時(shí)值守且火災(zāi)報(bào)警裝置設(shè)置在該崗位情況下不會(huì)操作火災(zāi)報(bào)警裝置。2.2.3 員工應(yīng)急培訓(xùn)教育不足。在發(fā)生緊急情況下慌亂逃生、發(fā)生險(xiǎn)情后沒(méi)有有效開(kāi)展應(yīng)急搶險(xiǎn)而是使用水進(jìn)行滅不溶于水的乙酸乙酯火產(chǎn)生流淌火，兩事件均導(dǎo)致事故擴(kuò)大；員工搶先過(guò)程中沒(méi)有佩戴防護(hù)用品。2.2.4安全知識(shí)不足。不能有效回答崗位使用物料危險(xiǎn)特性、應(yīng)急處置方法；沒(méi)有意識(shí)到防爆區(qū)使用鐵質(zhì)工具、塑料工具、非導(dǎo)電軟管危險(xiǎn)性。2.2.5 崗位安全操作掌握不足，職工不能清晰描述崗位操作步驟并且發(fā)現(xiàn)不僅球形濃縮罐，其他盛裝易燃品

14、容器的罐頂人孔螺栓不上全現(xiàn)象普遍。2.2.6 安全管理人員管理意識(shí)不足。現(xiàn)場(chǎng)危害告知、政府法規(guī)要求落實(shí)、高危作業(yè)監(jiān)管、員工安全培訓(xùn)教育效果評(píng)估等有待進(jìn)一步加強(qiáng)。2.2.7 現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志單一，僅有“嚴(yán)禁煙火”和“禁止攜帶煙火”警示標(biāo)志；沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置危險(xiǎn)化學(xué)品中文警示說(shuō)明，沒(méi)有按照企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)告知六項(xiàng)規(guī)定要求進(jìn)行落實(shí)。2.3 勞動(dòng)組織不合理。2.3.1 崗位員工換班回家吃飯，造成現(xiàn)場(chǎng)單人操作且交接班頻繁。2.3.2 公司設(shè)置設(shè)備安全科，安排一人負(fù)責(zé)安全管理，但缺乏有效的監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制。2.4 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。2.4.1 現(xiàn)場(chǎng)球形濃縮罐為壓力容器，沒(méi)有進(jìn)行校驗(yàn)和報(bào)備。2.4.2安全管理

15、人員雖然定期進(jìn)行安全檢查但沒(méi)有根據(jù)階段性生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)、季節(jié)、重大活動(dòng)、節(jié)假日、事故類比排查。2.4.3 相關(guān)專業(yè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺少接地裝置隱患。2.4.5 不能提供崗位增加空調(diào)變更資料、冷凝器相關(guān)參數(shù)說(shuō)明等資料，部分變更為單位自行進(jìn)行但無(wú)相關(guān)變更風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)資料。2.4.6 上午進(jìn)行滅火器培訓(xùn)過(guò)程中，將綜合提取車間滅火器用來(lái)進(jìn)行演練，導(dǎo)致下午應(yīng)急時(shí)滅火器從其他部門調(diào)用，應(yīng)急準(zhǔn)備不足。2.5 安全操作規(guī)程或管理制度不健全。2.5.1 沒(méi)有建立防火、防爆、防靜電的相關(guān)管理要求，在操作規(guī)程中沒(méi)有相關(guān)要求。2.5.2 建立相關(guān)球形濃縮罐蒸汽控制參數(shù)、離心機(jī)離心參數(shù)、防止氧化鋁進(jìn)入濃縮系統(tǒng)等要求。2.

16、5.3 沒(méi)有建立在區(qū)域內(nèi)要求員工進(jìn)行勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴的管理要求。2.5.4沒(méi)有建立真空泵停泵涉及兩個(gè)崗位時(shí)操作注意事項(xiàng)及責(zé)任劃分的管理要求。2.6 其他問(wèn)題。2.6.1 事故應(yīng)急過(guò)程中救援人員沒(méi)有佩戴防煙防毒面罩或其他防護(hù)措施，易發(fā)生人員中毒窒息等次生事故。2.6.2 公司可燃?xì)怏w報(bào)警器安裝后，缺少日常管理和相關(guān)處置流程。2.6.3 施工相關(guān)方存在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不戴安全帽、不系安全帶、電焊作業(yè)不戴絕緣手套不穿絕緣鞋現(xiàn)象。2.6.4 動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)氧氣、乙炔瓶和動(dòng)火點(diǎn)、刷漆點(diǎn)安全距離不足且氣瓶沒(méi)有減震圈現(xiàn)象。2.6.5 綜合提取車間藿香合劑二樓使用乙醇崗位有鐵梯子、鐵剪子、塑料桶。2.6.6 南側(cè)乙醇倉(cāng)

17、庫(kù)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)告知牌、呼吸閥沒(méi)有引出室外、倉(cāng)庫(kù)周圍有可燃物。2.6.7 公司煙火管理應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)。2.6.8 公司相關(guān)“三同時(shí)”手續(xù)沒(méi)有辦理完。2.6.9 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)存在排氣未引出室外、沒(méi)有可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警裝置、缺少危險(xiǎn)告知等隱患，詳細(xì)參見(jiàn)常用化學(xué)危險(xiǎn)品貯存通則和易燃易爆性商品儲(chǔ)藏養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件相關(guān)要求。五、事故防范和整改措施建議：1.聯(lián)系設(shè)計(jì)單位對(duì)甲素崗位生產(chǎn)工藝和設(shè)備設(shè)施進(jìn)行設(shè)計(jì)；對(duì)防爆崗位加裝設(shè)備靜電接地，電器設(shè)備設(shè)置重復(fù)接地；防爆區(qū)入口處設(shè)置人體靜電釋放裝置；清除防爆區(qū)內(nèi)塑料板、塑料桶、塑料瓢、鐵質(zhì)工具等易產(chǎn)生火花的物品；將非導(dǎo)靜電軟管更換為導(dǎo)靜電軟管并接地。2.對(duì)濃縮崗位防爆墻評(píng)估，確定進(jìn)行加

18、固或重砌，將防爆區(qū)內(nèi)墻體進(jìn)行獨(dú)立，不再設(shè)置與其他區(qū)域聯(lián)通的預(yù)留口；更新安裝鋼梁并對(duì)鋼梁耐火涂料涂刷情況進(jìn)行監(jiān)督，保證符合要求。3.更新烘箱通風(fēng)裝置，符合防爆要求；將球形濃縮罐使用與提取崗位共用的真空管路分開(kāi)設(shè)置并安裝止回裝置，對(duì)照此問(wèn)題進(jìn)行全面排查，對(duì)于不能整改的要指定管理崗位和人員；在使用冷媒為危險(xiǎn)化學(xué)品降溫崗位增加制冷循環(huán)水系統(tǒng)溫度、壓力儀表，并設(shè)置觀察記錄。4.設(shè)置濕度表急進(jìn)行檢測(cè)并增加加濕措施；將各易燃品儲(chǔ)罐排空及反應(yīng)罐排空引出室外并加裝阻火器；現(xiàn)場(chǎng)增加安全警示標(biāo)志和危險(xiǎn)告知卡，定期開(kāi)展安全例會(huì)和班組安全活動(dòng)并對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知。5.建立設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄和特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檔案，校驗(yàn)球形

19、濃縮罐、干燥箱安全附件；對(duì)涉及易燃易爆等風(fēng)險(xiǎn)的壓力容器進(jìn)行定期檢測(cè)。6.明確火災(zāi)報(bào)警裝置值守人員并學(xué)會(huì)操作和接警處置方法；建立安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄，和可燃、有毒氣體和火災(zāi)報(bào)警裝置運(yùn)行記錄；設(shè)置可燃?xì)怏w報(bào)警與強(qiáng)制排風(fēng)連鎖裝置，防止可燃?xì)怏w積聚。7.完善員工培選教育記錄，明確員工安全培訓(xùn)教育課時(shí)并對(duì)試卷進(jìn)行批閱、要求本人對(duì)培訓(xùn)記錄簽字確認(rèn)、建立員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)。8.組織開(kāi)展崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)并考試 ，開(kāi)展員工罐上螺栓不上全行為糾正活動(dòng)。規(guī)范崗位操作，要求員工放料必須緩慢開(kāi)閉閥門，料液必須沿桶壁緩慢卸放，減少溶劑飛濺。9.組織員工學(xué)習(xí)應(yīng)急相關(guān)技術(shù)知識(shí)，掌握應(yīng)急流程和疏散

20、逃生要領(lǐng)，熟知應(yīng)急處置禁忌；制定培訓(xùn)演練計(jì)劃，組織崗位員工開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品知識(shí)、事故應(yīng)急知識(shí)再培訓(xùn)和火災(zāi)事故應(yīng)急演練活動(dòng)；對(duì)照崗位使用物料應(yīng)急措施，補(bǔ)充應(yīng)急防護(hù)用品并配置相應(yīng)的滅火劑。10.修訂濃縮崗位工藝規(guī)程，明確球形濃縮罐蒸汽壓力控制要求和突發(fā)情況應(yīng)對(duì)措施；優(yōu)化崗位工藝流程，減少物料搬倒次數(shù)并將敞口桶承接后進(jìn)行密閉。11.建立防火防爆防靜電及廠區(qū)嚴(yán)禁煙火管理制度并組織員工學(xué)習(xí)、考試；12.結(jié)合公司實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，人力部門負(fù)責(zé)核定員工工作量，合理調(diào)配班組人員工作時(shí)間和班次，保證?；穽徫粐?yán)格施行雙人操作、雙人復(fù)核。13.完善隱患排查治理制度，制訂年度各類型檢查計(jì)劃，按計(jì)劃對(duì)各生產(chǎn)崗位進(jìn)行隱患排查

21、，并將各類隱患按照“五定”原則及時(shí)進(jìn)行整改；完善安全管理制度并引入制度執(zhí)行檢查機(jī)制，制定安全管理人員培養(yǎng)計(jì)劃，培養(yǎng)合格安全管理人員。14.規(guī)范高危作業(yè)管理，對(duì)高危作業(yè)過(guò)程進(jìn)行檢查；杜絕現(xiàn)場(chǎng)跑冒滴漏，及時(shí)清理泄露物；防爆區(qū)增設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)并連接相關(guān)專業(yè)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。15.落實(shí)“四不放過(guò)原則”，開(kāi)展公司級(jí)事故類比排查并整改；組織全體干部員工開(kāi)展事故案例學(xué)習(xí)，吸取此次事故教訓(xùn)；對(duì)各車間設(shè)備接地系統(tǒng)進(jìn)行全面核查、檢測(cè)，保證完好。16.規(guī)范安全變更管理，對(duì)各種生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施調(diào)整首先進(jìn)行危險(xiǎn)性分析p 和審批公司；聯(lián)系相關(guān)部門盡快完成整個(gè)廠區(qū)的“三同時(shí)”手續(xù)。石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有

22、限公司 中潤(rùn)生產(chǎn)區(qū) 職業(yè)健康安全部 楊光軍20_ 年 年 1 月 月 18 日附：火災(zāi)認(rèn)定情況。（一）最初起火部位認(rèn)定 1、通過(guò)詢問(wèn)事發(fā)當(dāng)時(shí)職工段月英、第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)主任陳宣耀以及事故現(xiàn)場(chǎng)物料和操作情況判斷，最初起火部位為濃縮罐區(qū)域。2、現(xiàn)場(chǎng)罐內(nèi)情況和工作時(shí)間分析p ，濃縮時(shí)間一般為 50 分鐘左右，推斷 13：20左右為出料階段，通過(guò)拆下承接罐閥門觀察內(nèi)部情況判斷，在出料口有嚴(yán)重過(guò)火變色痕跡，閥門另一側(cè)有積碳，且承接罐視鏡破裂外部為干粉內(nèi)部為過(guò)火熏黑痕跡，說(shuō)明罐內(nèi)有火焰存在而該罐沒(méi)有人孔；如為泄放真空過(guò)快內(nèi)部著火，則職工不會(huì)放料時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)（詳看工藝描述）。結(jié)合上述特征，所以判斷為從承接罐排放口引入火。（二）起火原因分析p 認(rèn)定 1、經(jīng)詢問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)查看，事故現(xiàn)場(chǎng)有燃燒后可燃?xì)怏w和火災(zāi)報(bào)警裝置碎片；電氣設(shè)備為防爆電氣，均有穿線管雖然沒(méi)有保護(hù)接地和重復(fù)接地但該作業(yè)時(shí)間段除空調(diào)外不涉