醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批

1、醫(yī)療 、 保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批一、行政審批項(xiàng)目名稱、性質(zhì)（一）名稱：醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批。（二）性質(zhì)：行政許可二、設(shè)定依據(jù)2001 年 6月 13 日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第 309 號(hào)公布， 根據(jù) 2004 年 12 月 10 日?國(guó)務(wù)院關(guān)于修改 ?計(jì)劃生育技術(shù)服 務(wù)管理?xiàng)l例 ?的決定 ?修訂，自修訂公布之日起施行的 ?計(jì)劃 生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例 ?第二十二條規(guī)定： “從事計(jì)劃生育技術(shù)服 務(wù)的醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審 查批準(zhǔn)”。三、實(shí)施權(quán)限和實(shí)施主體根據(jù) ?計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例 ?第二十二條規(guī)定：從事 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療、保健

2、機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)以上地方人民政府 衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)。四、行政審批條件（一）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。（二）取得 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?（三）具有 1 名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；其中，申請(qǐng)開(kāi)展輸卵 （精） 管結(jié)扎術(shù)、早期人工終止妊娠術(shù)的，必須具備1名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（四）具有與申請(qǐng)開(kāi)展的項(xiàng)目相適應(yīng)設(shè)備、藥品和搶救設(shè)施， 并具有轉(zhuǎn)診條件；（五）具有開(kāi)展計(jì)劃生育服務(wù)的診、治場(chǎng)所和衛(wèi)生環(huán)境條件。六）申請(qǐng)開(kāi)展的計(jì)劃生育項(xiàng)目符合 ?常用計(jì)劃生育技術(shù)常規(guī)?（衛(wèi)基婦發(fā), 2003? 32 號(hào)）有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和條件 ;五、實(shí)施對(duì)象和范圍 本縣所轄行政區(qū)域內(nèi)開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。六、申請(qǐng)材料（一）執(zhí)業(yè)1

3、、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)報(bào)告 ;2、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ?正副本復(fù)印件；3、從事計(jì)劃生育服務(wù)人員的合格證書(shū)復(fù)印件；4、診治儀器設(shè)備清單；5、開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)場(chǎng)所平面布局圖（標(biāo)明尺寸 ） ；6、管理制度 ;7、計(jì)劃生育技術(shù)常規(guī) ;8、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。 （二）校驗(yàn)1、校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) ;2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件 ;3、申請(qǐng)校驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備配置、場(chǎng)所變動(dòng)情況；4、上次批準(zhǔn)后計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作開(kāi)展情況報(bào)告；5、相關(guān)技術(shù)人員合格證書(shū)復(fù)印件。（ 三）變更1、變更申請(qǐng)書(shū) ;2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件 ;3、根據(jù)不同變更情況，還應(yīng)提交以下材料：（1）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：提交變更名

4、稱的原因和理由材料；（2）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)地址名稱：提交當(dāng)?shù)貞糇C 登記管理部門出具的地址變更證明；（3）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人： 提交法定代表人登記機(jī)關(guān)頒發(fā)的 ?法定代表人證明書(shū) ?或法定代 表人、主要負(fù)責(zé)人任職文件；（4）變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)類別、所有制形式和注冊(cè) 資金、服務(wù)對(duì)象：提交已變更相應(yīng)事項(xiàng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；4、申請(qǐng)變更計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目的，依照規(guī)定的程序 重新報(bào)批。（四）遺失補(bǔ)辦1、聲明遺失要求補(bǔ)辦的申請(qǐng)報(bào)告 ;2、市級(jí)以上主要報(bào)刊刊登的遺失聲明。（六）復(fù)印件需要提供核實(shí)原件。七、辦結(jié)時(shí)限（一）法定辦結(jié)時(shí)限： 20 個(gè)工作日。（二）承諾

5、辦結(jié)時(shí)限： 6 個(gè)工作日。八、行政審批數(shù)量 無(wú)數(shù)量限制，符合條件的即予以審批。九、收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù) 不收費(fèi)十、咨詢、投訴電話由各縣自行公布。附件： 1、行政審批流程圖2 、申請(qǐng)書(shū)示范文本附件1醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)審批流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限20個(gè)工作日 承諾辦結(jié)時(shí)限6個(gè)工作日）申請(qǐng)人提交申請(qǐng)資料作出不予受理 決定,并告知向 有關(guān)單位申請(qǐng)不屬于本廳 職權(quán)范圍內(nèi) ，士”I申請(qǐng)材料不齊備服務(wù)窗口首冋責(zé)任人或不符合法定形式對(duì)申請(qǐng)當(dāng)場(chǎng)審查作出處理一次性告知申請(qǐng)人補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容申請(qǐng)材料齊備, 符合法定形式 當(dāng)場(chǎng)決定受理局負(fù)責(zé)人作出予以同意或不予同意決定（限2個(gè)工作日）服務(wù)窗口首問(wèn)責(zé)任人核發(fā)

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（限3個(gè)工作日，不計(jì)算在承諾辦結(jié)時(shí)限內(nèi)）附件 2廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記表申請(qǐng)單位：（章）法定代表人：（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)：填表日期 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)字（）第廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng) 母嬰保健技術(shù)服務(wù) 執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、本申請(qǐng)表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式三份，申請(qǐng)表復(fù)印件（影印件）無(wú)效。申請(qǐng)表請(qǐng)用鋼筆填寫，保持整潔，不得折 疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單 位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法 （暫行） 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填 寫。4、隸屬關(guān)系

7、、所有制形式、服務(wù)對(duì)象：在后面的括號(hào)中填寫 應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法入資格的，則填寫具有法人資格的主管 單位的法定代表人姓名。6、科室設(shè)置情況：請(qǐng)?jiān)诒韮?nèi) “”用劃“"”方式填報(bào)。醫(yī) 療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填 報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一 級(jí)服務(wù)科目，未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。7、人員情況：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。除檢驗(yàn)、 護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū) 的醫(yī)療保健技術(shù)人員。8、設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)

8、服務(wù)基本標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。9、所附資料必須彩 A4 規(guī)格紙打印，并逐頁(yè)加蓋公章，如要 機(jī)構(gòu)未有公章，法定代表人必須逐頁(yè)簽字，并按拇指印。表11申請(qǐng) 技術(shù) 服務(wù) 項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；（2 ）科室設(shè)置情況登記表；（3 ）有關(guān)人員情況登記表；（4）主要儀器設(shè)備名錄清單；（5）業(yè)務(wù)用房平面圖；（6）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（8） 有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)；（9 ）衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。申請(qǐng)單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和

9、所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之外，我單 位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位蓋章法定代表人簽字：年 月日年 月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別：所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬 （2 ）自治區(qū)屬 （3 ）市、地區(qū)屬（4）省市轄區(qū)、地轄市屬（5）縣屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：由E政編碼 口口法疋 代 表 人姓名：性別

10、 男女主要負(fù)責(zé)人姓名：性別 男女出生年月專業(yè)：出生年月專業(yè)：職務(wù)：職稱：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表 1 3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡”代碼診療科目 備注代碼診療科目 備注 01婦女保健科 05.10小兒遺傳病 01.01青春期保健 05.11小兒免疫 01.02圍產(chǎn)期保健 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 01.03更年期保健 05.13其他 01.04婦女心理行為 06內(nèi)科 01.05婦女營(yíng)養(yǎng) 07外科 01.06女職工職業(yè)保健 01.07其他 08眼科 02兒童保健科 09耳鼻咽喉科 0

11、2.01集體兒童保健 10口腔科 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 11皮膚科 02.04兒童心理行為 12精神科 02.05兒童五官保健 13傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他 14麻醉科 （手術(shù)室 ） 03婚檢?？?15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.02生化檢驗(yàn) 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗(yàn) 04.02產(chǎn)科細(xì)胞檢驗(yàn) 04.03計(jì)劃生育分子檢驗(yàn) 04.04內(nèi)分泌 15.06其它 04.05生殖健康 04.06其他 16病理科 05兒科 17醫(yī)學(xué)影像科 05.01新生兒

12、急救 17.01X 線診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.02超聲診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.03心電診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.04腦電及腦血流圖診斷 05.05小兒心臟病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.06小兒腎病 17.06其它 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 18中醫(yī)科 05.09小兒內(nèi)分泌表1 4 19其它人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專科女 男女男女男女男女男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士

13、婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)嚎七z傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主管技師科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？浦魅螜z驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員檢驗(yàn)科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)表1 5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有做)設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1) B超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(

14、5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式調(diào)速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混餾器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪抖器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅困鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位

15、素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)染色體自動(dòng)分析系統(tǒng)(18)分子雜交儀(19)基因芯片閱讀儀(20)紫外透射儀(21)二氧化碳培養(yǎng)箱(22)熒光顯微鏡注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)表 1 6上級(jí)主管部門意見(jiàn)上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)簽署領(lǐng)導(dǎo)：年月日（章）審查、衛(wèi)生行政部門核批審查人員資 料 審 查簽字：年負(fù)責(zé)人簽名：月日年月日意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)審查簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽名：年月日審查結(jié)論主管領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)：年月日上級(jí)衛(wèi)生分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日部門核批領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：

16、經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核準(zhǔn)人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：負(fù)責(zé)人：年月日備注表2廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)編號(hào):年 月日?qǐng)?bào)來(lái)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)收到。請(qǐng)于日內(nèi)做好接受考核準(zhǔn)備，定于月 日上午時(shí)、下午時(shí)前去你醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考核。申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：擬評(píng)估考核項(xiàng)目：此復(fù)被申請(qǐng)機(jī)關(guān) （章）年 月 日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制表3

17、廣西壯族自治區(qū)設(shè)置母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目許可批準(zhǔn)書(shū)批準(zhǔn)文號(hào):字（ ）第 號(hào)年 月 日起， 年 月 日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：年（章）月 日經(jīng)核準(zhǔn)同意開(kāi)展下列技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目:1 、2、3、4、5、6、7、本批準(zhǔn)書(shū)有效期自至表5廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制章）申請(qǐng)單位 法定代表人（負(fù)責(zé)人） （章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)填表日期 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)證可證號(hào) 字（ ）第 號(hào) 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 字（ ）第廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng) 母嬰保健技術(shù)服務(wù) 執(zhí)業(yè)許可證年審時(shí)專用。2、 本申請(qǐng)表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式三份，申請(qǐng)表復(fù)

18、 印件（影印件）無(wú)效。申請(qǐng)表請(qǐng)用鋼筆填寫，保持整潔，不得折疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。4、 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人資格的，則填寫具有法人資格的主管單位的法定代表人姓名。5、機(jī)構(gòu)情況以及科室設(shè)置、 人員、設(shè)備情況等在年度已發(fā)生 改變的需重新填報(bào)，要求按母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)。6、所附資料必須采用 A4規(guī)格紙打印，并逐頁(yè)加蓋公章。表4 1廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:申請(qǐng) 技

19、術(shù) 服務(wù) 項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（3）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況及工作總結(jié)；發(fā)生與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)有關(guān)變更的選擇提供以下相關(guān)材料，并說(shuō)明變更情況；（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；（2 ）有關(guān)人員情況登記表；（3） 有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)；（4）業(yè)務(wù)用房平面圖；（5）主要儀器設(shè)備名錄清單；（6 ）科室設(shè)置情況登記表；（7）衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。申請(qǐng)單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之外，我單

20、位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位蓋章法定代表人簽字：年 月日年 月日表4 2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別：所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬 （2 ）自治區(qū)屬 （3 ）市、地區(qū)屬（4）省市轄區(qū)、地轄市屬（5）縣屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：由E政編碼 口口法疋姓名：性別 男女主 要姓名：性別 男女出生年月專業(yè)：出生

21、年月專業(yè)：代表人負(fù) 責(zé) 人職務(wù)：職稱：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表表4 3請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡”代碼診療科目 備注代碼診療科目 備注 01婦女保健科 05.10小兒遺傳病 01.01青春期保健 05.11小兒免疫 01.02圍產(chǎn)期保健 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 01.03更年期保健 05.13其他 01.04婦女心理行為 06內(nèi)科 01.05婦女營(yíng)養(yǎng) 07外科 01.06女職工職業(yè)保健 01.07其他 08眼科 02兒童保健科 09耳鼻咽喉科 02.01集體兒童保健 10口腔科 0

22、2.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 11皮膚科 02.04兒童心理行為 12精神科 02.05兒童五官保健 13傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他 14麻醉科 （手術(shù)室 ） 03婚檢?？?15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.02生化檢驗(yàn) 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗(yàn) 04.02產(chǎn)科細(xì)胞檢驗(yàn) 04.03計(jì)劃生育分子檢驗(yàn) 04.04內(nèi)分泌 15.06其它 04.05生殖健康 04.06其他 16病理科 05兒科 17醫(yī)學(xué)影像科 05.01新生兒急救 17.01X 線診斷專業(yè) 05

23、.02小兒傳染病 17.02超聲診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.03心電診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.04腦電及腦血流圖診斷 05.05小兒心臟病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.06小兒腎病 17.06其它 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 18中醫(yī)科 05.09小兒內(nèi)分泌 19其它人員情況表 4 4職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆?男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)

24、師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主管技師科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？浦魅螜z驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員檢驗(yàn)科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況表4 5婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有做)設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1) B超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓

25、吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式調(diào)速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混餾器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪抖器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅困鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備

26、(17)染色體自動(dòng)分析系統(tǒng)(18)分子雜交儀(19)基因芯片閱讀儀(20)紫外透射儀(21)二氧化碳培養(yǎng)箱(22)熒光顯微鏡注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)審查、衛(wèi)生行政部門核批審查人員資 料 審 查簽字：年負(fù)責(zé)人簽名：月日年月日意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)審查簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽名：年月日審查結(jié)論主管領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)：年月日上級(jí)衛(wèi)生分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日部門核批領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日（存 根）編號(hào):申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為 年 月 日至 年 月 日止。特此通知經(jīng)辦人受理機(jī)關(guān)（章）年 月 日編號(hào)廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)通知（存根）編號(hào)：申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目

27、：執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查冋意受理，正式受理日期為年 月日至年 月日止。特此通知經(jīng)辦人受理機(jī)關(guān)（章）年 月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制表6廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)結(jié)果通知（存根）表5廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)通知編號(hào):申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估考核，結(jié)果：1、合格2、暫緩（暫緩原因 限于時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，重新審查考核。）特此通知校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）年月 日編號(hào)廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)校驗(yàn)結(jié)果通知（存根）編號(hào)：申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目： 執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)，經(jīng)審查、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估考核，結(jié)果：1、合格2、暫緩（暫緩原因 限于時(shí)間內(nèi)進(jìn)

28、行整改，重新審查考核。）特此通知校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）年月 日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制（示范）表1廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記表申請(qǐng)單位：XX醫(yī)院法定代表人：XXX（章）登記號(hào)（章）1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)XXX XXXXXXXXXXX X XXXXX機(jī)構(gòu)性質(zhì)：XX所有制填表日期醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)xxxx 年xx月 XX日字（）第 號(hào)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制填表說(shuō)明執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用2、本申請(qǐng)表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式三份，申請(qǐng)表復(fù)印件（影印件）無(wú)效。申請(qǐng)表請(qǐng)用鋼筆填寫，保持整潔，不得折 疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 19

29、91）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單 位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法 （暫行） 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填 寫。4、隸屬關(guān)系、所有制形式、服務(wù)對(duì)象：在后面的括號(hào)中填寫 應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法入資格的，則填寫具有法人資格的主管 單位的法定代表人姓名。6、科室設(shè)置情況：請(qǐng)?jiān)诒韮?nèi) “”用劃“"”方式填報(bào)。醫(yī) 療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填 報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一 級(jí)服務(wù)科目，未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。7、人員情況：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。除檢驗(yàn)、 護(hù)理、醫(yī)技

30、科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū) 的醫(yī)療保健技術(shù)人員。8、設(shè)備：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo) 準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。9、所附資料必須彩 A4 規(guī)格紙打印，并逐頁(yè)加蓋公章，如要 機(jī)構(gòu)未有公章，法定代表人必須逐頁(yè)簽字，并按拇指印。申請(qǐng)表表 1 1申請(qǐng) 技術(shù) 服務(wù) 項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查a/結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他助產(chǎn)提交文件目錄：（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；（2 ）科室設(shè)置情況登記表；（3 ）有關(guān)人員情況登記表；（4）主要儀器設(shè)備名錄清單；（5）業(yè)務(wù)用房平面圖；（6）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（8） 有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名

31、錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)；（9 ）衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。申請(qǐng)單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之外，我單 位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位蓋章：XX醫(yī)院法定代表人簽字：XXXxxxx 年 xx 月 XX 日xxxx 年 XX 月 XX 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況表1 #機(jī)構(gòu)名稱：XX醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：X級(jí)X 等登記號(hào)Z-（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別:XXXXXX XX XXXXX X X X .XXXXX XX所有制形式（1）全民"（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬 （2

32、）自治區(qū)屬 （3 ）2市、地區(qū)屬（4）省市轄區(qū)、地轄市屬（5）縣屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬（9）其他（）主管單位名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1）機(jī)構(gòu)地址：柳州市 XX路電話：xxxxxxx傳真：xxxxxxx郵政編碼54 5 0 0H法疋 代 表 人姓名：xxx性別 2男女主要負(fù)責(zé)人姓名：xxx性別2男女出生年月 xxxx 年 XX月專業(yè)： xx 專業(yè)出生年月 xxxx 年 xx月專業(yè)：xx 專業(yè)職務(wù)：XXXX職稱：XXXX職務(wù)：XXXX職稱：XXXX最高學(xué)歷：XXX最高學(xué)歷：XXX服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 叼門

33、診2住院家庭病床巡診其他床位數(shù)：XX張備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)表1 9服務(wù)科室設(shè)置情況表代碼診療科目V01婦女保健科V01.01青春期保健VJ01.02圍產(chǎn)期保健VJ01.03更年期保健V01.04婦女心理行為VJ01.05婦女營(yíng)養(yǎng)VJ01.06女職工職業(yè)保健VJ01.07其他V02兒童保健科V02.01集體兒童保健V02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育V02.03兒童營(yíng)養(yǎng)V02.04兒童心理仃為VJ02.05兒童五官保健V02.06兒童康復(fù)V02.07其他V03婚檢?？芕03.01男性婚檢V03.02女性婚檢V04婦產(chǎn)科VJ04.01婦科VJ04.02產(chǎn)科V04.03計(jì)劃生育 04.04內(nèi)分泌V0

34、4.05生殖健康 04.06其他V05兒科V05.01新生兒急救V05.02小兒傳染病V05.03小兒消化05.04小兒呼吸V05.05小兒心臟病V05.06小兒腎病VJ05.07小兒血液病V05.08小兒神經(jīng)病學(xué)V05.09小兒內(nèi)分泌請(qǐng)?jiān)谥袆潯?quot;備注代碼診療科目備注 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫已05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治口 05.13其他V06內(nèi)科習(xí)07外科習(xí)08眼科刁09耳鼻咽喉科10 口腔科11 皮膚科12 精神科13 傳染科14 麻醉科（手術(shù)室）15 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科15.01 常規(guī)檢驗(yàn)15.02 生化檢驗(yàn)15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn)口 15.04臨床免疫口 15.0

35、5遺傳檢驗(yàn)細(xì)胞檢驗(yàn) 分子檢驗(yàn)|V 115.06其它16 病理科17 醫(yī)學(xué)影像科17.01 X線診斷專業(yè)17.02 超聲診斷專業(yè)17.03 心電診斷專業(yè)17.04腦電及腦血流圖診斷口 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)M 17.06 其它18 中醫(yī)科19 其它人員情況職工總數(shù)： XX其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： XX行政后勤人員數(shù)：XX婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科00120兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科00230婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆?男0女0男0女0男0女0男0女0男0婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士013505兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)

36、師醫(yī)士0136遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主管技師科室000000泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專科00120主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員檢驗(yàn)科02353醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室01232護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)026560母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有做)設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床2(1) B超聲診斷儀2(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡2(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)3(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱2(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備1(

37、4)普通電冰箱、普通離心機(jī)1(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器1終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備1(6)超凈工作臺(tái)1(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜2(7)大容量普通、臺(tái)式調(diào)速離心機(jī)1(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備3(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱1(3)照明燈、紫外線消毒燈6(9)低壓、高壓電泳儀1(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器1(5)必備搶救設(shè)施及物品35(11)普通天平、分析天平1(6)手術(shù)包5(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混餾器(7)供血、配血、輸血設(shè)備1(13)磁力加熱攪抖器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備1(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅困鍋)1(15)紫外分

38、光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施3(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)染色體自動(dòng)分析系統(tǒng)(18)分子雜交儀(19)基因芯片閱讀儀(20)紫外透射儀(21)二氧化碳培養(yǎng)箱(22)熒光顯微鏡注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)上級(jí)主管部門意見(jiàn)上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)簽署領(lǐng)導(dǎo)：年月日（章）審查、衛(wèi)生行政部門核批審查人員資 料 審 查簽字：年負(fù)責(zé)人簽名：月日年月日意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)審查簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽名：年月日審查結(jié)論主管領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)：年月日上級(jí)衛(wèi)生分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日部門核批領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人

39、）所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：核準(zhǔn)人：負(fù)責(zé)人：年月日年月日核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字:領(lǐng)證日期:發(fā)證人簽字:發(fā)證日期:登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:負(fù)責(zé)人：年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字:負(fù)責(zé)人：年 月 日表5廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)回執(zhí)編號(hào):年 月 日?qǐng)?bào)來(lái)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)收到。請(qǐng)于日內(nèi)做好接受考核準(zhǔn)備，定于月日上午時(shí)、下午時(shí)前去你醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考核。申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目：擬評(píng)估考核項(xiàng)目：

40、此復(fù)被申請(qǐng)機(jī)關(guān)（章）年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制設(shè)置母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目許可批準(zhǔn)書(shū)批準(zhǔn)文號(hào)：字（ ）第 號(hào)經(jīng)核準(zhǔn)同意開(kāi)展下列技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目:1 、3、4、5、6、年 月 日起， 年 月 日止。7、本批準(zhǔn)書(shū)有效期自至（章）日批準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 年 月廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位（章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)填表日期年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)證可證號(hào)字（ ）第 號(hào)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)字（ ）第廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳印制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng) 母嬰保健技術(shù)服務(wù) 執(zhí)業(yè)許可證年審時(shí)專用。2、本申請(qǐng)表及機(jī)構(gòu)提供的申報(bào)資料均需一式三份，申請(qǐng)表

41、復(fù)印件（影印件）無(wú)效。申請(qǐng)表請(qǐng)用鋼筆填寫，保持整潔，不得折 疊；填寫應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6號(hào)文件衛(wèi)生 單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法 （暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定 填寫。4、法定代表人： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的， 填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人資格的，則填寫具有法人資格的主管 單位的法定代表人姓名。5、機(jī)構(gòu)情況以及科室設(shè)置、 人員、 設(shè)備情況等在年度已發(fā)生 改變的需重新填報(bào)，要求按母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)服務(wù)執(zhí)業(yè)許 可申請(qǐng)登記書(shū) 。6、所附資料必須采用 A4 規(guī)格紙打印，并逐頁(yè)加蓋公章。廣西壯族自治區(qū)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請(qǐng)表表

42、4 1申請(qǐng)單位：申請(qǐng) 技術(shù) 服務(wù) 項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（3）規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況及工作總結(jié)；發(fā)生與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)有關(guān)變更的選擇提供以下相關(guān)材料，并說(shuō)明變更情況；（1）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況登記表；（2 ）有關(guān)人員情況登記表；（3） 有關(guān)執(zhí)業(yè)人員名錄及母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)；（4）業(yè)務(wù)用房平面圖；（5）主要儀器設(shè)備名錄清單；（6 ）科室設(shè)置情況登記表；（7）衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。申請(qǐng)單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之外，我單 位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位蓋章法定代表人簽字：年 月日年 月日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況表4 2機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）機(jī)構(gòu)類別：所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）