醫(yī)囑查對流程

1、醫(yī)囑查對流程查對制度是為保證患者安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。對于無 論直接或間接地用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷 料、器械、壓縮氣體以及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須品名正規(guī)，標(biāo)識清 楚，具有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)均 符合安全要求。凡字跡不清、不全面或標(biāo)記不明確以及有疑問的，一律禁止 使用。使用過程中如患者有不適反應(yīng)應(yīng)該立即停用，再次進(jìn)行查對應(yīng)用的一 切物品，直到找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)該按要求妥善保管備查。一、手術(shù)患者查對制度（一）擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切 口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)；（二）每

2、例手術(shù)患者佩戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信 息。（三）建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與 病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對無誤后雙 方簽字確認(rèn)。（四）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉 手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容 進(jìn)行核對的工作，由麻醉師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù) 醫(yī)師主持并填寫表格。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與 洗手護(hù)士等人員必須到位。（六）手術(shù)安全核對必須按照核對步驟進(jìn)行，核對無誤后方可進(jìn)行下一 步操作。（七）確保手術(shù)

3、前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下 達(dá)醫(yī)囑；二、醫(yī)囑查對制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑要記錄處理時(shí)間、簽全名，若有疑問必 須問清后方可執(zhí)行。（二）護(hù)士轉(zhuǎn)抄或微機(jī)輸出醫(yī)囑時(shí)，要按“三查七對”要 求執(zhí)行。每天由兩人認(rèn)真核對醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周參加查對醫(yī)囑一次。整 理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。（三）轉(zhuǎn)抄或微機(jī)輸出醫(yī)囑者與查對者 均須簽名或蓋章（四）搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)述一遍，待 醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行并保留用過的空安瓿核對。三、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度

4、、時(shí)間和用法。（二）清點(diǎn)藥品和使用藥品前要仔細(xì)檢查藥品有無變質(zhì)、針劑安瓿有無 裂痕、標(biāo)簽及有效期。（三）擺藥后必須經(jīng)兩人核對方可服用。（四）對易過敏的藥物，給藥前須詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、 限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。 注意藥物配伍禁忌。（五）用藥前，患者若提出疑義應(yīng)及時(shí)查對后再給予。四、輸血查對制度（一）查采血日期、血液有無血塊和溶血，并查血袋有無裂縫。（二）查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符。（三）查對患者科別、床號、姓名、住院號及血型。（四）輸血前需經(jīng)兩人再次核對無誤后方可 輸入。（五）輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)

5、送檢。五、飲食查對制度（一）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食卡。查對 床號、姓名及飲食種類。（二）發(fā)放飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。（三）護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)治療飲食的重要性。六、手術(shù)室查對制度（一）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位及手術(shù)名稱（二）查對麻醉方法、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。（三） 查對無菌包、滅菌指示劑及各種敷料、手術(shù)器械的數(shù)目，是否齊全。（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對各種敷料、縫針、器械 的數(shù)目是否與術(shù)前相符。（五）手術(shù)中輸血、用藥、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。手術(shù)取下的病理標(biāo)本，應(yīng)由

6、洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。七、供應(yīng)室查對制度（一）包裝器械包時(shí)，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好、清潔 是否符合要求。（二）器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位 置放置。（三）發(fā)放器械及各種無菌包時(shí)，查對名稱、數(shù)量及失效期。（四）回收器械及各種無菌包時(shí)，查對名稱、數(shù)量是否相符及器械的質(zhì) 量等。八、有關(guān)科室查對制度（一）檢驗(yàn)科查對制度1. 采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目 的。2. 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、住院號、姓名、性別、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗(yàn)后，核對目的、結(jié)果。

7、5.發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。（二）輸血科查對制度1. 血型鑒定報(bào)告和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作 時(shí)要重做一次，須核對床號、姓名、住院號。2. 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血 型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、血量是否相符。3. 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。（三）病理科查對制度1. 收集標(biāo)本時(shí)，查對科室、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本以 及固定液。2.制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和臨床診斷。3.診斷 時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4. 發(fā)報(bào)告時(shí)，核對檢查項(xiàng)目科室、患者姓名、性別、年齡、住院號、 結(jié)果。

8、（四）放射線科查對制度1. 檢查時(shí)查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。2. 診斷時(shí)查對姓名、編號、臨床診斷。投照及用藥時(shí)核對科別、病床、 姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3. 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目、診斷、患者姓名、科室。（五）藥房查對制度1. 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡。2. 配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相 符。3.發(fā)藥時(shí)，查對患者姓名、年齡，交待用法及注意事項(xiàng)。護(hù)理查對制度查對制度是保證病人安全，防止護(hù)理不良事件發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因 此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格進(jìn)行“三查七 對”，保證病人的安

9、全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。一、醫(yī)囑查對制度（一）處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑要記錄處理時(shí)間、簽全名，若有疑問必 須問清后方可執(zhí)行。（二）護(hù)士轉(zhuǎn)抄或微機(jī)輸出醫(yī)囑時(shí)，要按“三查七對”要 求執(zhí)行。每天由兩人認(rèn)真核對醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周參加查對醫(yī)囑一次。整 理醫(yī)囑后需與另一人查對，方可執(zhí)行。（三）轉(zhuǎn)抄或微機(jī)輸出醫(yī)囑者與查對者 均須簽名或蓋章。（四）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)述一遍，待醫(yī)師確 認(rèn)后方可執(zhí)行并保留用過的空安瓿核對。二、服藥、注射、輸液查對制度（一）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對”。三查：備藥前查、 備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用 法。（二

10、）清點(diǎn)藥品和使用藥品前要仔細(xì)檢查藥品有無變質(zhì)、針劑安瓿有無裂痕、標(biāo)簽及有效期。（三）擺口服藥，必須經(jīng)兩人核對方可服用。（四）對易過敏的藥物，給藥前須詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng) 過反復(fù)核對。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。注意藥物配伍禁 忌。（五）用藥前，病人若提出疑義應(yīng)及時(shí)查對后再給予。三、輸血查對制度（一）采血交叉配血查對1. 根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)二人核對病人姓名、性別、年齡、住院號、 病室/門急診、床號、血型、診斷、并與病人核實(shí)后方可抽血配型。2. 準(zhǔn)備采血管，核對病人姓名、住院號、病室/門急診、床號，貼好標(biāo)簽。3. 到病人床邊抽血，再次核對病人姓名、性別、

11、年齡、住院號、病室 /門 急診、床號、血型、診斷，并與病人核實(shí)后方可抽血。（二）取血查對：到輸血科取血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與輸血科共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血實(shí) 驗(yàn)結(jié)果、血制品的外觀后取回血制品。（三）輸血查對：1. 輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員查對；（1）持交叉配血報(bào)告單與病歷核對受血者姓名、住院號；（2）查交叉配血報(bào)告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型（包 括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；（3）查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括 Rh因子）、儲血號及血液有 效期；（4）查對交叉血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括 Rh因子）、儲血號 是否一致；

12、（5）查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對 無誤后，雙方簽字。2. 輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員查對受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋，共 同核對病人姓名、住院號、血型（包括 Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng) 及獻(xiàn)血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時(shí)讓病人自述姓名及血型；（包 括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注。3.輸血完畢，保留血袋24h，以備必要 時(shí)送檢。4.輸血完畢，將交叉配血報(bào)告單保留在病歷中。四、飲食查對制度（一）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡。查對 床號、姓名及飲食種類。（二）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（三）護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑對病人進(jìn)行飲食

13、指導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)治療飲食的重要性。五、手術(shù)查對制度（一）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診 斷、手術(shù)部位及手術(shù)名稱。（二）查對麻醉方法、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，食物 敏史。（三）查對無菌包、滅菌指示劑及各種敷料、手術(shù)器械的數(shù)目，是否齊 全。（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前及縫合后核對各種敷料、縫 針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。（五）手術(shù)中輸血、用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。手術(shù)取下的病理標(biāo)本， 應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。六、消毒供應(yīng)中心查對制度（一）包裝器械包時(shí)，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好、清潔 是否符合要求。（二）器械、敷料

14、消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位 置放置。（三）發(fā)放器械及各種無菌包時(shí)，查對名稱、數(shù)量及失效期。（四）回收器械及各種無菌包時(shí)，查對名稱、數(shù)量是否相符及器械的質(zhì)量等。手術(shù) 室查對制度一、病人查對確認(rèn)制度與流程（一）術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單訪視病人，并與病人病歷查對：病人姓 名、性別、年齡、病歷號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、化驗(yàn)單、 藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。（二）接病人之前手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士再次查對以 上內(nèi)容，并必須與清醒病人本人確認(rèn)“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、 手術(shù)部位”。（三）接入手術(shù)室后與夜班（洗手）護(hù)士查對。（四）進(jìn)入手術(shù)間 之前巡回護(hù)士與夜班（洗手）護(hù)士共同再次查對；

15、（五）進(jìn)入手術(shù)間之后與 麻醉醫(yī)生查對；（六）以上查對過程中病人為昏迷及神志不清者，應(yīng)通過“腕 帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對。（七）手術(shù)者切皮前，由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請 手術(shù)者實(shí)行手術(shù)“暫停”程序，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他工作人員進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對確認(rèn)之后，方 可切皮手術(shù)。二、手術(shù)物品查對制度與流程（一）清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前、 關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。（二）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。（三）清點(diǎn)時(shí)，兩名護(hù)士對臺上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄，特 別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性

16、。（四）手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。（五）關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點(diǎn)。（六）向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒 記憶，防止遺留。（七）嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。（八）進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記，一律不得剪開使用， 引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。（九）手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺上失落的物品， 應(yīng)及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。（十）有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。手術(shù)室安置體位查對制度一、建立靜脈通路前，與麻醉師共同核對手術(shù)通知單及病歷，根據(jù)手術(shù) 所需體位的不同選擇靜脈通路。二、安置手術(shù)體位前，與手術(shù)醫(yī)生共同核對手術(shù)部位，檢查并評估病人 軟組織完整性。三、根據(jù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)和原則，協(xié)助醫(yī)生安置體位：（一）全麻病人應(yīng)在大腿部以約束帶固定，以防墜床，未清醒前不得解開。（二