異體骨移植修復(fù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的中期隨訪(一)

1、異體骨移植修復(fù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的中期隨訪(一)    作者：胡懿郃，董松庚，李康華，廖前德【摘要】 目的探討在髖關(guān)節(jié)翻修中采用異體骨修復(fù)骨缺損的中期療效。方法對(duì)20002005年間采用異體骨修復(fù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損而獲得隨訪的22例22髖進(jìn)行回顧性分析，其中男13例，女9例；年齡4580歲，平均65.5歲。根據(jù)AAOS分型：髖臼缺損I型5髖，II型14髖，III型3髖；股骨缺損I型3髖，II型12髖，III型2髖，5髖無(wú)明顯缺損。骨缺損重建方法：髖臼側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨5髖；顆粒骨植骨12髖；鈦網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨植骨5髖。股骨側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨3髖；顆粒骨植骨12髖；鈦

2、網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨植骨2髖；5髖沒(méi)有植骨。根據(jù)Harris評(píng)分和X線對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果術(shù)后平均隨訪61個(gè)月，Harris評(píng)分由翻修前平均45分增加至術(shù)后86分。1例出現(xiàn)傷口滲液；1例仍輕度疼痛。未見(jiàn)假體移位及透亮帶，沒(méi)有再翻修病例。結(jié)論全髖翻修中，根據(jù)骨缺損類型，選用相應(yīng)異體骨修復(fù)骨缺損，中期隨訪效果滿意。 【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成形； 髖關(guān)節(jié)； 人工假體； 翻修； 異體骨移植； 隨訪研究Abstract: ObjectiveTo explore the intermediate result of the use of allograft grafting for bone defects in

3、 revision total hip arthroplasty. MethodsA retrospective study was carried out on 22 patients(22 hips) with the use of allograft grafting for bone defects in revision of total hip arthroplasty from April 2000 to April 2005.There were 13 male and 9 female with mean age of 65.5 years.According to the

4、AAOS system,the bone defects in acetabulum were classified into type I in 5 hips,type II 14 hips and type III 3 hips,and on the femoral side ,they were classified into type I in 3 hips,type II 12 hips and type III 2 hips.The reconstruction of bone defects in acetabulum contained structural bone graf

5、t in 5 hips,impaction bone graft in 12 hips,and metal wire mesh with bone graft in 5 hips.On the femoral side,3 hips were dealed with structural bone graft,12 hips were done with impaction bone graft,and 2 hips were repaired by metal wire mesh with bone graft.Harris Hip Score System and radiography

6、were used to eva luate the clinical efficiency.ResultsThe mean follow-up time was 61 months(3797 months).Harris score improved from 45 points(3065) pre-revision to 86 points(6296) at the final follow-up.Insion drainage occurred in one hip.One patient remain slight pain in hip.No prothesis loosening,

7、 radiolucent lines were observed during the follow-up.None need to second revision.ConclusionDuring the THA revision surgery，adopting suitable allografts to repair the different types of bone defects is feasible and the mid-term result is good.Key words：arthroplasty； hip； prosthesis; revision； bone

8、transplantation； follow-up人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的一種有效治療方法。隨著初次置換術(shù)的增加，需翻修的病人也逐年增多。文獻(xiàn)報(bào)道，翻修術(shù)約占同期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的10%20%。翻修中因骨溶解、取出假體、骨水泥等造成的骨缺損是常遇到又棘手的問(wèn)題，骨移植已成為修復(fù)骨缺損的一個(gè)必要手段。本文就2000年4月 2005年4月在本科行髖關(guān)節(jié)翻修并用異體骨修復(fù)骨缺損的病例進(jìn)行隨訪總結(jié)，中期療效滿意，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組共28例30髖，其中22例22髖獲得完整隨訪。男13例13髖，女9例9髖；左側(cè)14髖，右側(cè)8髖；年齡4580歲，平均65.5歲；初次置換原因

9、：股骨頸骨折9例，股骨頭壞死11例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；初次置換假體類型：骨水泥全髖10例，骨水泥股骨頭6例，非骨水泥全髖3例，混合型全髖3例；翻修的原因：無(wú)菌性松動(dòng)19例，髖臼磨穿2例，術(shù)后脫位1例。骨缺損的情況：髖臼和股骨骨缺損均按AAOS法1分類，髖臼缺損I型5髖，II型14髖，III型3髖；股骨缺損I型3髖，II型12髖，III型2髖，無(wú)明顯缺損5髖。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備一般術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)ESR、CRP。拍骨盆正位和患髖正側(cè)位X線片（包括股骨中上段），必要時(shí)拍患髖三維CT，以更好的了解骨缺損情況。準(zhǔn)備好翻修假體及翻修器械，異體骨，捆綁帶以備術(shù)中使用。所有患者術(shù)前2 d予以抗生素預(yù)防感染。1.3

10、 手術(shù)方法患者側(cè)臥位，后外側(cè)切口暴露髖關(guān)節(jié)并脫位后，取出假體徹底清除骨水泥、聚乙烯磨屑等，生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗后再次判斷骨缺損的類型。所有患者髖臼側(cè)均見(jiàn)不同程度骨缺損，對(duì)位于髖臼后上方的型缺損，取異體股骨髁行結(jié)構(gòu)性植骨（圖1ac）。先將骨床修平，再將修整好的異體股骨髁植入缺損部位,使兩者盡量緊密接觸并用23枚螺釘垂直骨塊固定，然后進(jìn)行打磨塑形，打磨時(shí)用巾鉗夾住骨塊以防裂開(kāi)，研磨合適時(shí)安放髖臼假體；對(duì)型骨缺損行顆粒骨打壓植骨（10例生物固定，4例骨水泥固定），其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)壁較薄，采用鈦網(wǎng)加強(qiáng)骨水泥固定；型骨缺損采用鈦網(wǎng)加強(qiáng)臼底聯(lián)合顆粒骨植骨骨水泥固定（圖2ac）。股骨側(cè)使用鈦網(wǎng)（2例型

11、）或異體皮質(zhì)骨板（3例型）支撐植骨結(jié)合鋼絲捆扎，使非包容性缺損轉(zhuǎn)變成包容性缺損，然后進(jìn)行打壓植骨；對(duì)皮質(zhì)骨完整的II型骨缺損單純采用顆粒骨打壓植骨。股骨側(cè)全部選用長(zhǎng)柄假體，根據(jù)情況選用骨水泥或生物固定。無(wú)明顯骨缺損的單純用翻修假體處理。術(shù)中使用的顆粒骨均來(lái)自冷凍干藏的異體股骨頭，使用前將其剪成顆粒狀（髖臼側(cè)810 mm直徑，股骨側(cè)35 mm直徑），然后使用打壓器械進(jìn)行嵌壓植骨。術(shù)中取組織送病檢+藥敏證實(shí)無(wú)感染存在。圖1a左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8年髖臼松動(dòng) 圖1b異體股骨髁重建髖臼后上方骨缺損 圖1c術(shù)后5年植骨愈合，未見(jiàn)松動(dòng)及吸收，假體位置穩(wěn)定 圖2a右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后11年髖臼松動(dòng)、脫位，形

12、成型骨缺損 圖2b鈦網(wǎng)加強(qiáng)臼底，顆粒骨打壓植骨 圖2c術(shù)后3年植骨愈合，未見(jiàn)松動(dòng)及吸收，假體位置滿意1.4 隨訪評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第3、6個(gè)月、1年，以后每年復(fù)查一次。翻修前后根據(jù)Harris評(píng)分法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分； X線片觀察假體有無(wú)松動(dòng)，移植骨愈合情況及是否有透亮帶。2 結(jié)果22例22髖獲完整隨訪，平均隨訪61個(gè)月（3797個(gè)月）。Harris評(píng)分由翻修前平均45分（3065分），增加至術(shù)后平均86分（6296分）。1例術(shù)后傷口滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌下?lián)Q藥、引流、激素等治療后，14 d傷口愈合，考慮為異體骨的免疫反應(yīng)所致；1例髖臼和股骨均缺損嚴(yán)重患者術(shù)后仍輕度疼痛，需扶拐行走。隨

13、訪期內(nèi)所有病例均未見(jiàn)假體位移、下沉，未見(jiàn)透亮帶，移植骨愈合良好，無(wú)需再翻修病例。無(wú)感染發(fā)生。3 討論3.1 植骨方式的選擇3.1.1 顆粒骨打壓植骨該技術(shù)為修復(fù)骨缺損提供了一種很好的解決方法。病理檢查證實(shí)進(jìn)行打壓的植骨可以與宿主骨整合，達(dá)到骨重建的目的。趙建寧等2對(duì)23例采用鈦網(wǎng)聯(lián)合顆粒骨打壓植骨重建髖臼的患者平均隨訪3.9年，無(wú)1例需再次翻修。Schreurs等3經(jīng)平均10.4年隨訪，患者假體生存率100%，可見(jiàn)其中遠(yuǎn)期效果令人滿意。本組大部分患者采用該技術(shù)修復(fù)骨缺損，亦取得較好臨床療效。但Van Haaren等4對(duì)71例患者平均隨訪7.1年，20例需再次翻修，其中14例屬于AAOSIII或

14、IV型骨缺損，表明使用打壓植骨修復(fù)嚴(yán)重骨缺損效果并不理想。作者在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)更強(qiáng)調(diào)：（1）對(duì)于包容性骨缺損，推薦使用顆粒骨打壓植骨，但對(duì)嚴(yán)重節(jié)段性和混合型骨缺損則傾向結(jié)構(gòu)性植骨，雖有打壓植骨成功的報(bào)道，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，需要豐富經(jīng)驗(yàn)；（2）對(duì)臼底內(nèi)陷和內(nèi)壁較薄的腔隙性缺損聯(lián)合鈦網(wǎng)加強(qiáng)骨水泥固定假體，以提供足夠初始穩(wěn)定；（3）對(duì)皮質(zhì)較薄者，預(yù)先在股骨近段捆扎23圈鋼絲，防止打壓時(shí)周圍骨質(zhì)骨折；（4）應(yīng)使用均勻而又適度的力量對(duì)顆粒骨進(jìn)行逐層打壓，以保證顆粒骨之間相互緊密擠壓，提供足夠機(jī)械強(qiáng)度，減少并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥是髖臼移位、術(shù)中和術(shù)后股骨骨折、假體下沉、脫位等。本組無(wú)1例出現(xiàn)上述并

15、發(fā)癥，可能與適應(yīng)證選擇、術(shù)中仔細(xì)操作及術(shù)后正確功能鍛煉有關(guān)。3.1.2 結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)構(gòu)性植骨能對(duì)假體提供結(jié)構(gòu)性支持和恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，多用于修復(fù)節(jié)段性骨缺損。但再血管化、再塑形能力差，可導(dǎo)致其被吸收甚至塌陷致手術(shù)失敗，臨床報(bào)道其短期療效滿意，中長(zhǎng)期效果存在爭(zhēng)議。很多學(xué)者報(bào)道通過(guò)增大臼杯與宿主骨床的接觸可提高成功率，當(dāng)移植骨對(duì)髖臼假體的覆蓋50%時(shí)，可以取得較好的效果。Hargovind DeWal5等對(duì)13例患者平均隨訪6.8年，沒(méi)有再翻修病例，其中移植骨對(duì)髖臼假體覆蓋25%50%是10髖，51%75%是1髖，75%是2髖。本組行結(jié)構(gòu)性植骨患者缺損均50%，在保證假體安放角度下盡量增加宿主骨對(duì)假體

16、的覆蓋，并要求患者康復(fù)期內(nèi)避免內(nèi)收、強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，術(shù)后使用雙拐，只有當(dāng)移植骨達(dá)到放射學(xué)愈合才能完全負(fù)重，術(shù)后隨訪結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。當(dāng)移植骨對(duì)假體覆蓋50%時(shí)，失敗率較高，此時(shí)為保護(hù)移植骨應(yīng)使用金屬加強(qiáng)環(huán)，它能提供可靠固定，有利于移植骨重新塑形6。Reqis等7對(duì)使用結(jié)構(gòu)性植骨和加強(qiáng)環(huán)翻修并得到平均11.7年隨訪的56髖進(jìn)行分析，49髖形成骨愈合，假體在位率87.5%。股骨側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨亦存在血管化慢、骨愈合差。Hamadouche8等對(duì)1例10年后再次翻修的患者行組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)移植骨只有在與宿主骨接觸的地方有部分血管化，骨整合不超過(guò)5 mm，因此術(shù)中應(yīng)盡量多保留宿主骨。本組患者中作者使用易血管化的

17、松質(zhì)顆粒骨結(jié)合皮質(zhì)骨板修復(fù)股骨近段缺損，隨訪約1年與宿主骨愈合。作者認(rèn)為結(jié)構(gòu)性植骨后中遠(yuǎn)期效果與骨缺損的程度、植骨技術(shù)、假體位置及術(shù)后指導(dǎo)等密切相關(guān)。3.2 異體骨的免疫反應(yīng)異體骨的免疫反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后12周，表現(xiàn)為體溫升高，局部腫脹、疼痛、滲出增多；晚期表現(xiàn)為移植骨的吸收或不愈合、骨折和深部感染，是異體骨成活的主要障礙。田敏等9用同種異體骨治療56例成人瘤樣病變，7例出現(xiàn)免疫反應(yīng)，經(jīng)保守治療后愈合。本組僅1例術(shù)后出現(xiàn)免疫反應(yīng)，其發(fā)生率低可能與以下因素有關(guān)：（1）大多數(shù)患者使用打壓植骨，而異體骨抗原性最強(qiáng)的是骨髓，經(jīng)打壓可將骨髓擠壓出來(lái)，相當(dāng)機(jī)械去骨髓過(guò)程，更有利于降低免疫性，提高植骨成功率；

18、（2）一般術(shù)后35 d拔引流管（引流量50 ml），使?jié)B出液充分引流；（3）術(shù)中使用的異體骨已經(jīng)過(guò)冷凍干燥處理，去除了大部分免疫性。3.3 三維CT在髖關(guān)節(jié)翻修中的應(yīng)用對(duì)X線顯示骨缺損較大的患者進(jìn)行三維CT掃描發(fā)現(xiàn)，若單純依據(jù)X線評(píng)估骨缺損，往往低估了骨缺損的程度，特別是髖臼后壁缺損。以往因?yàn)镃T掃描有金屬偽影，影響掃描質(zhì)量，很少用于評(píng)估翻修術(shù)中骨缺損。但隨著三維CT的發(fā)展，同時(shí)運(yùn)用金屬抑制技術(shù)使CT掃描能精確定位骨缺損的部位并計(jì)算體積大小，為術(shù)前評(píng)估骨缺損提供詳細(xì)資料。Garcia-Cimbrelo 10等在翻修前用CT、X線對(duì)60位患者的髖臼缺損進(jìn)行評(píng)估，X線僅顯示33髖有骨溶解，而CT顯示52髖有骨溶解，并在大部分病例中CT發(fā)現(xiàn)的骨溶解要比X線大得多，平均骨缺損是37.9 cm3,可見(jiàn)三維CT更容易發(fā)現(xiàn)和量化髖臼骨缺損，但是否適用于股骨還有待于研究。雖然髖關(guān)節(jié)翻修中遇到的骨缺損是非常棘手的問(wèn)題，但只要正確評(píng)估骨缺損、掌握相關(guān)植骨技術(shù)、選擇適宜的假體，則采用異體骨移植處理骨缺損可取得滿意效果【參考文獻(xiàn)】1 張光健.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)