爆破企業(yè)承擔(dān)爆破資格等級(jí)

1、附件四爆破企業(yè)承擔(dān)爆破資格等級(jí)評(píng) 審 表企業(yè)名稱(chēng)：填表日期： 年 月 日 湖南省公安廳制 縣(區(qū)) 公安局 審查意見(jiàn) 市公安局 審核意見(jiàn) 省公安廳 審批意見(jiàn) (A級(jí))17企業(yè)法定代表人聲明一、企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱(chēng)企業(yè)注冊(cè)地址 省 市 縣 街(道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 號(hào)郵政編碼企業(yè)詳細(xì)地址 省 市 縣 街(道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 號(hào)郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 企業(yè)類(lèi)型 建立時(shí)間 年 月 日 聯(lián)系電話 傳 真 企業(yè)網(wǎng)址 電子郵箱 法定代表人職務(wù)職稱(chēng) 企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng) 技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)企業(yè)人員狀況從業(yè)人員年平均人數(shù) 人； 其中：管理人員 人有中專(zhuān)以上學(xué)歷 人工程技術(shù)人員總數(shù) 人有職稱(chēng)人員 人其中： 中級(jí)職稱(chēng)

2、人其中：中級(jí)職稱(chēng) 人 高級(jí)職稱(chēng) 人 高級(jí)職稱(chēng) 人聘用退休技術(shù)人員 人項(xiàng)目總數(shù) 人持證上崗爆破員 人其中持證上崗 人一級(jí) 人質(zhì)檢員 人其中持證上崗 人經(jīng)理二級(jí) 人保管員 人其中持證上崗 人三級(jí) 人安全員 人其中持證上崗 人近三年工程結(jié)算收入 年 年 年 萬(wàn)元 萬(wàn)元 萬(wàn)元設(shè)備機(jī)械設(shè)備總臺(tái)數(shù) 臺(tái)機(jī)械設(shè)備總功率 千瓦機(jī)械設(shè)備原值 萬(wàn)元機(jī)械設(shè)備凈值 萬(wàn)元?jiǎng)恿ρb備率 千瓦，人技術(shù)裝備率 萬(wàn)元瓦，人年內(nèi)發(fā)生質(zhì)發(fā)生 次經(jīng)濟(jì)損失 萬(wàn)元量安全事故死亡 人重傷 人二、企業(yè)簡(jiǎn)介三、企業(yè)組織機(jī)構(gòu)框圖四、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓 名性 別出生年月 像片職 務(wù)職 稱(chēng)最高學(xué)歷何時(shí)、何校、何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電 話移動(dòng)電話 工 作

3、 簡(jiǎn) 歷由何年、月至何年、月 在何單位、從事何工作、任何職本人簽字 年 月 日五、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓 名性 別出生年月 像片職 務(wù)職 稱(chēng)最高學(xué)歷何時(shí)、何校、何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電 話移動(dòng)電話 工 作 簡(jiǎn) 璜由何年、月至何年、月 在何單位、從事何工作、任何職本人簽字 年 月 日六、企業(yè)有職稱(chēng)的工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號(hào) 姓 名學(xué)歷職稱(chēng) 身份證號(hào) 畢業(yè)時(shí)間、院校專(zhuān) 業(yè)27七、企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理名單序號(hào)姓 名 身份證號(hào) 專(zhuān) 業(yè)級(jí) 別 證書(shū)編號(hào)八、企業(yè)自有主要機(jī)械設(shè)備序號(hào) 設(shè)備及儀器名稱(chēng)型號(hào)、產(chǎn)地、出廠日期數(shù)量(臺(tái)) 功率(千瓦)價(jià)值(萬(wàn)元)原值凈值九、代表工程業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)工程名稱(chēng)工程類(lèi)別 工

4、程規(guī)模開(kāi)、峻工 時(shí) 間質(zhì)量評(píng)定 結(jié) 果爆破等級(jí)合同價(jià)結(jié)算價(jià)項(xiàng)目之一 工程名稱(chēng) 工程地址 工程簡(jiǎn)介 工程規(guī)模 工程種類(lèi) 爆破等級(jí) 合同價(jià) 結(jié)算價(jià)施工組織方式 自行施工 專(zhuān)業(yè)分包 勞務(wù)分包 開(kāi)工時(shí)間 年 月 日 峻工時(shí)間 年 月 日 質(zhì)量評(píng)定 安全評(píng)價(jià) 建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 其它說(shuō)明項(xiàng)目之二 工程名稱(chēng) 工程地址 工程簡(jiǎn)介 工程規(guī)模 工程種類(lèi) 爆破等級(jí) 合同價(jià) 結(jié)算價(jià)施工組織方式 自行施工 專(zhuān)業(yè)分包 勞務(wù)分包 開(kāi)工時(shí)間 年 月 日 峻工時(shí)間 年 月 日 質(zhì)量評(píng)定 安全評(píng)價(jià) 建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話 其它說(shuō)明十、代表工程情況31 十一、企業(yè)申請(qǐng)承擔(dān)爆破資

5、格種類(lèi)和等級(jí) 本企業(yè)申請(qǐng)承擔(dān)爆破資格種類(lèi)和等級(jí)如下：序號(hào) 種 類(lèi) 等 級(jí) l 2 3 4 5 6 7 8 法定代表人簽字 (章) 年 月 日十二、縣、市公安局主管部門(mén)審查意見(jiàn) 經(jīng)審查、該企業(yè)符合國(guó)家大爆破安全規(guī)程和拆除爆破安全規(guī)程的要求，同意上報(bào)承擔(dān)如下種類(lèi)和等級(jí)的爆破工程，呈上級(jí)機(jī)關(guān)審批。序號(hào) 種 類(lèi) 等 級(jí) 1 2 3 4 5 6 7 8縣公安局初審意見(jiàn)： (章) 年 月 日市公安局意見(jiàn)： (章) 年 月 日 根據(jù)國(guó)家大爆破安全規(guī)程和拆除爆破安全規(guī)程的要求，經(jīng)評(píng)審該企業(yè)能夠承擔(dān)如下種類(lèi)和等級(jí)的爆破工程，同意上報(bào)。序號(hào) 種 類(lèi) 等 級(jí) 1 2 3 4 5 6 7 8 負(fù)責(zé)人簽字 (章) 年 月 日十三、湖南省爆破專(zhuān)家組評(píng)審意見(jiàn)十四、湖南省公安廳審批意見(jiàn) 根據(jù)國(guó)家大爆破安全規(guī)程和