中醫(yī)科病歷書寫模板

1、'.入院記錄姓名： xxx職業(yè)：農(nóng)性別：女住址： xx 縣 xx 鎮(zhèn) XXX村年齡： XX歲病史敘述者：患者本人及家屬民族： XX族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院時間： 2014-12-28 12 ：10籍貫： xx記錄時間 : 2014-12-28 14:03發(fā)病節(jié)氣：小寒主訴：反復(fù)頭昏 6 年余，加重伴惡心、嘔吐1 天。現(xiàn)病史：患者于入院前 6 年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓 180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前 3 年

2、患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重。患者求治于 XX縣人民醫(yī)院行頭顱 CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳） 。之后患者又求治于 XX 市人民醫(yī)院行頭顱 CT 檢查均診斷為：腦梗塞。以上 3 年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前 1 天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2 次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170 100mmHg”，以“高血壓病 3 級極高危組”收入我科。入院癥見： 頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。既往史

3、：患腦梗塞 3 年。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。35天月經(jīng)史：13 歲 27 29 天 49 歲（無明顯陰道流血） 。家族史：否認家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。望聞切診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。;.'.體格檢查T：36.2 ，P：64 次分，R： 21 次分，Bp ：17090mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，

4、自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心尖波動于第 5 肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約 0

5、.5cm 處，心界叩診向左下擴大，心率 64 次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及 murphy sing( ) 肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（ - ），腸鳴音 5 次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。?？茩z查左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：“ 1. 竇性心律， HR：64 次 / 分 2. 心電軸 +150 ”，隨機血糖：6.8m

6、mol/L 。入院診斷 ：中醫(yī)診斷： 1. 眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷： 1. 高血壓病 3 級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。主治醫(yī)師：;.'.首次病程記錄2014-12-2813：24xxx ，女性， XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家住： xx 縣 xx 鎮(zhèn)琵琶溝村 6 組，因：“反復(fù)頭昏 6 年余，加重伴惡心、嘔吐 1 天”于 2011 年 12 月 28 日 12：10 入院。病例特點 ：1. 患者老年女性 72 歲，慢性起病， 病程為 6 年，患腦梗塞 3 年，于 XX市人民醫(yī)院及 XX縣人民醫(yī)院行頭顱 CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。2. 以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主

7、要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯。 偶爾感頭頂部脹痛。 近來受涼后出現(xiàn)惡心、 嘔吐 2 次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。3. 入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。4. 查體： T：36.2 P ：64 次分 R ：21 次分 Bp：170 90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率 64 次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5. 專科檢

8、查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。6. 輔查：心電圖示：“ 1. 竇性心律， HR：64 次 / 分 2. 心電軸 +150 ”，隨機血糖： 6.8mmol/L 。擬診討論：1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥， 本病當(dāng)屬眩暈病范疇， 證為痰濁上蒙型。

9、 本病病位在清竅， 與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁;.'.阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。3、西醫(yī)診斷依據(jù)： 1. 高血壓病 3 級（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性， 72 歲，既往 6 年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：17090mmHg，故可以診斷。 2. 腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病?；寄X梗塞3 年，既

10、往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT 檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M一步行頭顱CT平掃予以明確4、西醫(yī)鑒別診斷 ：1. 繼發(fā)性高血壓： 此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。5、初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷： 1. 高血壓病 3 級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。診療計劃 ：1. 內(nèi)科護理常規(guī)級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2. 予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓， 卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素 E 丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。3. 中醫(yī)辯證為痰濁上

11、蒙， 治以燥濕祛痰、 健脾和胃為法，具體藥物組成如下：半夏 15g白術(shù) 15g天麻 10g陳皮 15g砂仁 10g石菖蒲 15g竹茹 10g茯苓 15g黃芩 10g柴胡 15g黨參 20g麥冬 20g大棗 10g水煎服，每日一劑4. 進一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請示上級醫(yī)生查房。醫(yī)生簽名：;.'.出院記錄姓名： xxx性別：女年齡： 72 歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民族：仡佬族住址： xx 縣 xx 鎮(zhèn) XXX村 6 組。入院時間 ：2011-12-28 12 ：10 出院時間 ： 2012-01-12 09 ：00住院天數(shù) ：13 天入院時情況： 患者因：“反復(fù)頭昏 6 年余，加重伴惡心

12、、嘔吐 1 天”入院。入院時查體： P：64 次分 R：21 次分 Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率 64 次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。入院診斷： 中醫(yī)：眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)： 1. 高血壓病3 級（極高危組）。2. 腦梗塞后遺癥期。診療經(jīng)過：入院后行：心電圖示：“ 1. 竇性心律，HR：64 次/ 分 2. 心電軸 +150 ”，隨機血糖： 6.8mmol/L 。頭顱 CT 平掃示：“ 1 雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶 2. 腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素 E 丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。出院時情況： 患者目前頭昏、 頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰。查體： Bp： 130 80mmHg。