手術室二甲標準及相關準備材料

1、5.5.1.1手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、 符合功能流程合理和 潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1. 手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2. 各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3. 醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。材料目錄：科室培訓、考試、考核記錄?！綛】符合“C”并1.手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。材料目錄：1. 護理部督導反饋表2. 手術室流程表（消毒隔離類）【A】符合“ B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價。材料目錄：手術至護理

2、質(zhì)量持續(xù)改進記錄5.5.1.2建立手術室各項規(guī)早制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合 理?！綜】1. 有手術室管理制度、工作制度、岡位職責和操作常規(guī)。2. 有手術室各級各類人員的相關培訓。3. 根據(jù)手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4. 明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術能力要求。5. 手術室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)W 20%手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗。6. 相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。7. 按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。材

3、料目錄及落實：1、手術室管理制度、手術室護理工作制度2、手術至護士岡位職責3、操作常規(guī)（手術配合常規(guī)+儀器使用常規(guī)）4、手術室護士培訓記錄。5、手術室護理人員分布表6、手術室人員信息表7、手術室護士崗位說明書8、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度9、手術室新進護士崗前培訓計劃及落實記錄。10、手術室護士培訓計劃及落實記錄。11、 手術室考試記錄（工作制度和崗位職責），護士知曉?！綛】符合“ C”并1保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)w 10%。2. 對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3. 有培訓效果的追蹤和評價機制。4. 手術室護士長具備主管護師

4、以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。材料目錄：1. 手術室護士準入考試資料2. 手術室護士培訓計劃3. 護理部督導記錄【A】符合“ B”，并1. 手術室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。2. 有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地。3. 根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。材料目錄：護理部督導，記錄改進。5.5.1.3手術室執(zhí)行手術安全核查制度 有患者交接、安全核查、安全用藥、 手術物品清點、標本管理等安全制 度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件 的應急預案。地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地【C1. 有手術患者交

5、接制度并執(zhí)行。2. 執(zhí)行手術安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3. 有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4. 有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6. 有手術物品清點制度，有實施記錄。7. 有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8. 護士知曉手術室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 材料目錄及落實：1、手術患者交接制度手術患者交接記錄單2、接手術患者入手術室流程3、送手術患者回病

6、區(qū)流程4、手術安全核查制度5、手術安全核查表6、術中安全用藥制度7、標本存放送流程與規(guī)范8、 手術患者標本管理制度標本存放送檢制度、標本存放送流程與規(guī)范， 手術室快速病理標本交接本、手術室病理標本交接本、手術室病理登記本9、 手術物品清點制度手術清點記錄單10、手術室應急預案11、手術室護理應急預案演練記錄12、手術室護士培訓考核記錄【B】符合“ C”并1. 有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2. 有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。3. 職能部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 材料目錄及落實：1、手術室護理應急預案培訓和演練記錄2、手術安全核查表3、手

7、術清點記錄4、護理部手術安全檢查情況專項檢查【A】符合“ B”，并1. 對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2. 擇期手術手術安全核查制度實際執(zhí)行率100%材料目錄：護理部手術安全檢查情況匯總5.5.1.4根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院 手術部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī) 務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管 理條例等要求，建立手術室感染 預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標 準，并有培訓、考核及監(jiān)督。【C】1. 有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2. 定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3. 有醫(yī)療設備、手

8、術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4. 手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5. 手術室工作區(qū)域，每 2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6. 有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7. 有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8. 護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%記錄存在問題與缺陷。材料目錄及落實：1、手術室感染預防與控制管理制度2、手術室感染管理質(zhì)量檢查標準3、手術室工作人員培訓、考核記錄（制度、標準、履職要求等）4、醫(yī)院感染控制培訓計劃5、環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單6、 消毒滅菌管理制度、醫(yī)院消毒藥械管理制度、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度7手術室清潔衛(wèi)生制度8、醫(yī)務人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度9、醫(yī)療廢物處置管理制度10、醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度11、手術室個人防護用品清單12、手術室護理質(zhì)量檢查分析記錄（制度執(zhí)行、手衛(wèi)生等）【B】符合“ C”并1. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3. 認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4. 定期對消毒及感控工