急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象：第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD 10：K 35）二、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）1.      病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，女性包括月經(jīng)史、婚育史；2.      體征：體溫、脈搏、心肺情況、腹部體征、肛門指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、足跟震蕩試驗；3.      化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.

2、      輔助檢查：立位腹平片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行B超檢查有無闌尾膿腫形成；5.      鑒別診斷：懷疑右側(cè)輸尿管結(jié)石請泌尿科會診；可疑有婦科疾患請婦科會診。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）1.      明確診斷急性闌尾炎者需手術(shù)治療；向家屬交待病情及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；2.     

3、對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予加強抗炎保守治療；3.      對于有明確手術(shù)禁忌癥者，予抗炎保守治療。四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天五、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.      第一診斷必須符合ICD 10：K 35急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.      有適應(yīng)證，無禁忌證；3.      當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時

4、，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天 所必須的檢查項目：1. 血常規(guī)+尿常規(guī)； 2. 心電圖； 3. 凝血功能； 4. 肝腎功能； 5. 其它根據(jù)病情需要而定：血尿淀粉酶、胸片、B超、婦科檢查等。七、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機：1.       預(yù)防性抗菌藥物選擇為第一、二代頭孢類滅滴靈0.5靜點；2.       預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.    

5、60;  手術(shù)超時3小時加用一次；4.       術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。八、手術(shù)日為入院當(dāng)天1.       麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉；2.       急診手術(shù)順行或逆行切除闌尾；3.       術(shù)后標(biāo)本送病理。九、術(shù)后住院恢復(fù)6天1.       

6、; 術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療（第一、二代頭孢類滅滴靈0.5靜點 ）；2.        術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進流食；3.        23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口紅腫，有感染出現(xiàn)應(yīng)及時敞開切口引流，換藥處理，可應(yīng)用理療（電磁波照射），加強抗炎；4.        3天復(fù)查血常規(guī)；5.      &

7、#160; 病人一般情況良好，體溫正常，化驗白細(xì)胞計數(shù)及分類正常后停用抗生素。十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.       病人一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項化驗正常，體溫正常，腹部無陽性體癥，切口愈合良好后，予出院；2.       出院后12周門診復(fù)查。十一、有無變異及原因分析：1.       對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，期闌尾切除。術(shù)前準(zhǔn)備

8、同前。2.       因手術(shù)后繼發(fā)切口感染、或腹腔內(nèi)感染、或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長與費用增加。3.       住院后伴發(fā)其它內(nèi)、外疾病需要進一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷 急性單純性闌尾炎（ICD 10：K 35）擬行 急診闌尾切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7天日期住院第一天（急診手術(shù)）住院第二天（術(shù)后第1天）住院第

9、三天（術(shù)后第2天）診療工作     一般病史詢問，體格檢查，完善病歷     相關(guān)檢查     請上級醫(yī)師看病人,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備     醫(yī)患溝通(2-3小時后)通知手術(shù)室，急診手術(shù)     上級醫(yī)師查房     匯總輔助檢查結(jié)果     完成術(shù)后第一天記錄    

10、腸功能恢復(fù)情況     觀察切口情況     切口換藥     完成術(shù)后第二天記錄醫(yī)囑     術(shù)前禁食水     二級護理     急查血常規(guī)（如門診未查)     急查凝血功能     心電圖     胸透或者胸片  

11、;   肝功，乙肝兩對半，艾滋病抗體，梅毒病毒     查看化驗結(jié)果     二級護理     術(shù)后半流食     術(shù)后半流食     二級護理     根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目護理工作     病人一般狀況     營養(yǎng)狀況，性格變化 

12、0;   完成術(shù)前準(zhǔn)備     病人一般狀況，營養(yǎng)狀況     囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)     病人一般狀況，切口情況     患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名5 日期住院第四日（術(shù)后第3天）住院第五日（術(shù)后第4天）住院第六日（術(shù)后第5日）診療工作 &#

13、160;   上級醫(yī)師查房     復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)完成第三天術(shù)后記錄     觀察病人切口有無血腫，滲血     進食情況及一般生命體征     觀察切口情況，有無感染     檢查及分析化驗匯報結(jié)果     檢查切口合愈情況與換藥     確定患者可以出院  

14、0;  向患者交代出院注意事項復(fù)查日期和拆線日期     通知出院處     開出院診斷書     完成出院記錄醫(yī)囑     二級護理     術(shù)后半流食     復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)       普食       三級護理臨時醫(yī)囑：         通知出院護理工作     病人一般狀況，切口情況及手術(shù)部位情況       患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)