急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50150/10萬，病死率為6%10%。二、ANVUGIB的診斷1.患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3.下列情況可

2、誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。4.部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。三、ANVUGIB的病因診斷1.ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有Mallory2Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損

3、傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。2.重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史，應激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。3.內(nèi)鏡是病因診斷中的關鍵檢查：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后2448h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。（2）有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg（1kPa=7.5mmHg）或較基礎收縮壓降低>30mm

4、Hg、血紅蛋白<50g/L等，應先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。（3）應仔細檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查：（1）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描（如99m锝標記患者的紅細胞），但

5、此檢查特異性差。（3）對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。（4）對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)，對鋇劑等影像檢查應根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。五、出血嚴重度與預后的判斷1.必要的化驗檢查：常用化驗項目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗（如出凝血時間、凝血酶原時間）、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫

6、瘤標志物等檢查。2.失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為：大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上）、顯性出血（嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭）和隱性出血（糞隱血試驗陽性）。臨床可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查）來判斷失血量。3.活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（>30ml/h），提示出

7、血停止。（1）臨床上，下述癥候與化驗提示有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應作Forrest分級。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高。無肝腎疾患

8、者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall評分系統(tǒng)分級（表3）：Rockall評分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳海e分5者為高危，34分為中危，02分為低危。如出血患者，61歲，收縮壓為105mmHg，心率為110次/分，胃鏡下可見一巨大潰瘍，活檢示胃腺癌，附血凝塊，無伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年齡（2）+心動過速（1）+無伴發(fā)?。?）+胃癌（2）+近期出血征象（2）=7分，為高危患者。六、ANVUGIB的治療約80%的消化性潰瘍患者出血會自行停止，再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高。因此，應根據(jù)病情行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應由富有經(jīng)驗

9、的消化內(nèi)科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、高年資護士等多學科協(xié)作實施。監(jiān)護室應具備上消化道內(nèi)鏡治療設備；血庫應備有O型及Rh陰性血液，并可提供24h輸血服務；常規(guī)配備急救設備與藥物，救治人員應具備氣管插管技術。（一）出血征象的監(jiān)測1.記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應插入胃管，以觀察出血停止與否。2.監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓（注意排除服用受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對脈搏和血壓的影響）、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、

10、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。（二）液體復蘇1.應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正血循環(huán)量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。下述征象提示血容量已補足：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)。非靜脈曲張性上消化道出血診治流程為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30m

11、l/h；中心靜脈壓恢復正常。2.液體的種類和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應靜脈輸入5%10%葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大（如減少20%血容量以上）時，可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg，（2）血紅蛋白<5070g/L，Hct<25%。（3）心率增快（>120次/分）。3.血管活性藥物：在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器

12、的血液灌注。（三）止血措施1.內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為首選。可根據(jù)醫(yī)院的設備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術、熱探頭、微波、激光等）和止血夾等治療。2.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和組胺H2受體拮抗劑（H2RA）。（1）診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑（如洛賽克）80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72h，其他PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。（2）H2RA：常用藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注，可用于低?；颊?。3.止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實，不作為一線藥物使用，對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100200ml），應避免濫用止血藥。4.選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管