螺旋CT診斷新生兒缺血缺氧性腦病在市級醫(yī)院中的應用

1、螺旋CT診斷新生兒缺血缺氧性腦病在市級醫(yī)院中的應用    關鍵詞 新生兒缺血缺氧性腦病;市級醫(yī)院;螺旋CT 新生兒缺血缺氧性腦病(neonatal hypoxia-ischemic ence -phalopathy,HIE)是指圍生期內各種因素引發(fā)新生兒腦血流灌注不足和低血氧引起的腦組織損害,是導致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見病因之一。隨著我國農村人口城市化進程的深入和外來務工人員的不斷涌入,市級醫(yī)院兒科中本病病例巨增,而CT特別是已經(jīng)在市級醫(yī)院中普及的螺旋CT不但有助于HIE的明確診斷,同時在指導臨床治療和評估預后中起到不可替代的作用。本文回顧性分析我院20

2、09年13月臨床和CT確診的HIE患兒共100例,探討螺旋CT診斷HIE在市級醫(yī)院中的應用。 1資料與方法 1.1一般資料 本文回顧性分析我院2009年13月經(jīng)CT檢查并結合臨床表現(xiàn)確診為HIE的患兒共100例,其中,男58例,女42例;年齡2 h30 d。臨床表現(xiàn)多有嗜睡、反應差、肌張力改變及原始反射減弱或消失等。CT使用我院日立Pronto型螺旋CT,層厚7 mm,層距7 mm,掃描時間1 s,采取患兒熟睡或者口服水合氯醛的方法制動。CT圖像經(jīng)由科室2位主任醫(yī)師分別閱片后匯總結果。 1.2 HIE分度 根據(jù)相應文獻并結合臨床實踐,將HIE按照如下標準進行分度,輕度:腦實質內散在顯示的局限性

3、低密度影,與周圍正常腦組織分界清楚,分布于2個腦葉,多見于額葉,其次為頂葉和枕葉的白質區(qū);腦室、腦池、腦溝正常;個別病例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血和(或)少量硬膜下出血,典型特征為圍繞于側腦室前角、后角、三角區(qū)外側的白質區(qū)域內面積不等、非對稱的斑片狀低密度影。本組共26例,占26%,其中,合并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血9例,硬膜下出血3例。中度:前述低密度影的分布超過2個腦葉,但不累及全部腦葉。常見于大腦半球的額、頂葉,病變區(qū)域灰白質分界不清,可伴有鄰近腦池、腦溝變窄或消失,側腦室對應部位可受壓變窄。本組共41例,占41%,其中,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血11例,小腦出血2例,硬膜下血腫4例。重度:大腦半球彌漫性低密

4、度影,灰、白質界限消失;但基底節(jié)、小腦區(qū)尚有正常密度;側腦室受壓變窄;部分第三腦室變窄,幕上腦池、腦溝變窄或消失。常合并顱內出血。本組共33例,占33%,其中,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血19例,腦室出血5例,硬膜下血腫6例,腦實質內出血2例。 2結果 本組輕度HIE 26例,占26%,其中,合并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血9例,硬膜下出血3例;中度HIE 41例,占41%,其中,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血11例,小腦出血2例,硬膜下血腫4例;重度HIE 33例,占33%,其中,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血19例,腦室出血5例,硬膜下血腫6例,腦實質內出血2例。 3 討論 3.1 HIE發(fā)病的病理生理機制及分度依據(jù) 新生兒大腦是其

5、體內代謝最旺盛的器官。大腦耗氧量占全身耗氧量的一半,其生理活動的能量來源幾乎全部由葡萄糖氧化而來,兩者都需要通過正常的血液循環(huán)不斷供應。若各種原因導致大腦出現(xiàn)缺血低氧狀態(tài),機體內會出現(xiàn)器官間的血液再分配以保證腦組織的供血,如果病因持續(xù)存在,這種代償機制就會失去作用導致腦血流的灌注下降。此時出現(xiàn)第二次血流重新分布:供應大腦半球的血流量減少,以保證丘腦、腦干和小腦的血流灌注。低氧發(fā)生時,大腦細胞內的三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙,能量的供應主要靠無氧酵解,而它的最終代謝產(chǎn)物二氧化碳和乳酸隨之增多并堆積。若此時的血供情況仍未有效改善,必然會引起局部腦組織酸中毒產(chǎn)生細胞毒性水腫。同時血管通透性增加,細胞外液增多,

6、從而導致腦細胞內部和組織間隙內液體增多,大腦腫脹。病情若進一步惡化,上述水腫加重的同時,血管內皮破壞,小血管損傷,管腔閉塞,進而引起腦組織完全缺血壞死及顱內出血,而上述改變又進一步加劇了缺血低氧狀態(tài),如此形成惡性循環(huán),最終導致HIE的發(fā)生和發(fā)展。 輕度HIE時由于大腦的血流再分配,優(yōu)先供應神經(jīng)元細胞聚集的皮質區(qū),使得白質區(qū)首先受到缺血低氧的影響,發(fā)生水腫,密度減低,表現(xiàn)為病變區(qū)灰、白質分界較正常時更加清晰,而病情發(fā)展至中度、血流再分配已不足以供應腦白質時,CT表現(xiàn)即顯示白質區(qū)原有病變范圍增大,灰質水腫導致密度下降,灰白質分界隨之模糊,累及的腦葉增多。腦腫脹加重,占位效應開始顯現(xiàn)。此時若大腦血氧

7、供應仍得不到改善,則發(fā)展為重度HIE:灰白質界限消失且密度進一步減低,甚至低于腦干,小腦出現(xiàn)密度“反轉”。上述各病理過程若同時累及腦血管內皮細胞則出現(xiàn)細小血管破裂,繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內出血和腦實質出血。 3.2 市級醫(yī)院HIE發(fā)病率升高的原因 隨著我國改革開放的不斷深入、經(jīng)濟的迅速發(fā)展、農村人口城市化進程的加速和外來務工人員的涌入,使得我國近年面臨又一個城市人口生育高峰。而一些產(chǎn)婦,特別是上述流動人口中的產(chǎn)婦應有的產(chǎn)前檢查多不完善或者從未做過產(chǎn)前檢查,使得與HIE有關的產(chǎn)婦因素(如妊高癥、糖尿病等)及胎兒因素(胎盤早剝、臍帶繞頸等)沒有得到及時有效的處理。同時,隨著我國人民生活水平的普遍

8、提高,胎兒普遍較以往發(fā)育大,分娩過程中若沒有在正規(guī)醫(yī)院經(jīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師、護士的正確護理和操作,新生兒分娩時產(chǎn)程延長、產(chǎn)傷以及新生兒窒息等事故時有發(fā)生。一旦出現(xiàn)HIE,患兒家屬以及基層醫(yī)院多采取向市級醫(yī)院轉診的做法來進一步診斷治療。上述諸多因素綜合起來均導致了市級醫(yī)院兒科HIE患兒激增。        3.3 螺旋CT在HIE診斷中的優(yōu)勢 隨著螺旋CT在市級醫(yī)院中的普及,使得其在HIE診治中的作用日益重要。相對于B超,螺旋CT對顱腦結構的顯示清晰、具體、全面,對于HIE的特征性表現(xiàn)腦白質水腫所出現(xiàn)的密度差異尤其敏感。

9、相對于MRI,螺旋CT成像時間短,掃描迅速,有助于消除患兒檢查過程中的不自主運動對圖像的干擾;同時節(jié)約了檢查時間,可以做到隨到隨檢,特別適合于HIE患兒的急診檢查。螺旋CT較常規(guī)非螺旋CT成像的輻射小,可以人為地適當降低掃描條件,加快掃描時間,結合圖像后處理軟件合理調整窗寬、窗位等,在保證成像效果的前提下盡可能地減小對胎兒的放射性損傷。CT檢查價格較MRI低廉,從而在疾病初期診斷和治療中以及復查過程中有效減少患者的經(jīng)濟負擔。螺旋CT圖片清晰、直觀,便于保存和對比,有利于評估療效和有效避免醫(yī)療糾紛。 綜上所述,當前在市級醫(yī)院中,螺旋CT在HIE的早期診斷、指導臨床、評估療效中的優(yōu)勢明顯,充分利用螺旋CT對于提高市級醫(yī)院兒科HIE的診治水平、降低HIE患兒的后遺癥發(fā)生率和避免相關醫(yī)療糾紛有重要意義。 參考文獻 1中華醫(yī)學會兒科學會新生兒組.新生兒缺血缺氧性腦病的診斷依據(jù)和臨床分度J.中華兒科學雜志,1997,35(2):99-100. 2韓玉昆,許植之,虞人杰.新生兒缺血缺氧性腦病M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:138-145. 3陳忠年,李靜.圍生兒缺氧的腦部病理變化:附五例報告J.中華兒科學雜志,1989,27(1):4. 4李麗玖,虞人杰,湯澤中.新生兒缺氧缺血性腦病臨床和CT征象特點J.中國實用兒科雜志,1995,10(2):118-119