3非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書

1、附件3申請編號： 受理編號： 申請日期： 受理日期： 非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、 本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證延期，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。二、 申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定辦理申請事宜人員。三、 申請書表格中申請單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按

2、照關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定填寫。四、 申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、 申請書表格中“申請?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1 金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：××（開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）露天開采、××（開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）地下開采；2 尾礦庫填寫：尾礦庫運(yùn)行；3 地質(zhì)勘

3、探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4 采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5 石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲運(yùn)、海油工程。六、 申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。- 14 -申請單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬

4、非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號有 效 期年 月 日 年 月 日開采礦種開采方式設(shè)計(jì)服務(wù)年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力實(shí)際生產(chǎn)能力獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)安全現(xiàn)狀評價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)/評定單位評價(jià)/評定時(shí)間評價(jià)結(jié)論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期年 月 日 年 月 日以

5、下由尾礦庫單位填寫庫 類 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑壩方式上游式 下游式 中線式設(shè)計(jì)庫容 萬m3已堆積尾礦量 萬m3實(shí)際干灘長度米設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長米初期壩外坡比1：排洪方式堆積壩長 米堆積壩外坡比1：安 全 度設(shè)計(jì)服務(wù)年限庫等別安全現(xiàn)狀評價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)/評定單位評價(jià)/評定時(shí)間評價(jià)結(jié)論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日安全現(xiàn)狀評價(jià)評價(jià)單位評價(jià)時(shí)間評價(jià)結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年

6、月 日 年 月 日申請?jiān)S可范 圍取證單位意 見 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章） 年 月 日申請單位意 見 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日縣級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日州級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日省級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日（十五）申請非煤礦山安全生產(chǎn)許可證延期換證需提交的材料1、非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書一式三份；2、企業(yè)法人對安全生產(chǎn)許可證延期換證材料真實(shí)性和承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的承諾書；3、安全生產(chǎn)許可證正、副本原件及復(fù)印件（查閱原件，留存復(fù)印件，領(lǐng)新證時(shí)交回原件）；4、采礦許可證副本原件及復(fù)印件；5、工商

7、營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)單位法人證書副本原件及復(fù)印件；6、企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復(fù)印件；7、主要負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格的證明材料；8、為從業(yè)人員足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料原件及復(fù)印件和被保險(xiǎn)人名單；9、為從事危險(xiǎn)作業(yè)人員足額繳納人身意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料原件及復(fù)印件和被保險(xiǎn)人名單；10、企業(yè)足額繳存安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金的證明材料原件及復(fù)印件；11、企業(yè)足額提取安全費(fèi)用的證明材料原件及復(fù)印件；12、應(yīng)推行金屬非金屬礦山中深孔爆破技術(shù)和機(jī)械通風(fēng)技術(shù)的企業(yè)經(jīng)縣（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)管部門驗(yàn)收合格的批文。13、設(shè)立礦山救護(hù)隊(duì)的文件或與專業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂的救護(hù)協(xié)議復(fù)印件；14、事故應(yīng)急救援預(yù)案；15、重大危險(xiǎn)源檢測、評估、監(jiān)控措施；16、各種安全生產(chǎn)責(zé)任制復(fù)印件；17、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單；18、特種作