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文檔簡介
1、精品文檔1、請問冠脈的造影的適應征主要有哪些(分別從診斷,治療和評價目的方 面描述)?以診斷為主要目的:1不明原因的胸痛,無創(chuàng)性檢查不能確診,臨床懷疑冠心病。2不明原因的心律失常,如頑固的室性心律失?;蛐掳l(fā)傳導阻滯;有時需冠狀 動脈造影除外冠心病。3不明原因的左心功能不全,主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病,兩者鑒 別往往需要行冠狀動脈造影。4經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛。5.先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前,年齡 50歲,其易合并有冠狀動脈畸形 或動脈粥樣硬化,可以在手術的同時進行干預。6無癥狀但疑有冠心病,在高危職業(yè)如:飛行員、汽車司機、警察、運動員及 消
2、防隊員等或醫(yī)療保險需要。以治療為主要目的:臨床冠心病診斷明確,行冠狀動脈造影可進一步明確冠狀動脈病變的范圍、程 度,選擇治療方案。1穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死,內科治療效果不佳,影響學習、工作及生活。2不穩(wěn)定型心絞痛,首先采取內科積極強化治療,一旦病情穩(wěn)定,積極行冠狀 動脈造影;內科藥物治療無效,一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛 患者,以自發(fā)性為主,伴有明顯心電圖的 ST段改變及梗死后心絞痛,也可直接 行冠狀動脈造影。3發(fā)作6小時以內的急性心肌梗死(AM)或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸 痛,擬行急診PCI手術;如無條件開展PCI術,對于AMI后溶栓有禁忌的患 者,應盡量轉入有條件的醫(yī)院
3、。AMI后靜脈溶栓未再通的患者,應適時爭取補 救性PCI。對于AMI無并發(fā)癥的患者,應考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動脈 造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應盡早在輔助循環(huán)的幫助下 行血管再灌注治療。對于高度懷疑 AMI而不能確診,特別是伴有左束支傳導阻 滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患者,可直接行冠狀動脈造影明確診斷。4無癥狀性冠心病,其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者,應行 冠狀動脈造影。5. CT等影像學檢查發(fā)現或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。6原發(fā)性心臟驟停復蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均 屬高危人群,應早期進行血管病變干預治療
4、,需要評價冠狀動脈。7冠狀動脈旁路移植術后或 PCI術后,心絞痛復發(fā),往往需要再行冠狀動脈病 變評價。8. 瓣膜病、先心病患者大于 45 歲或有心肌缺血表現的,術前應行冠脈造影檢 查。9. 肥厚性梗阻型心肌病的患者行內外科手術前應行冠脈造影檢查。 以評價為主要目的: 預后評價:評價血運重建后心臟功能,冠脈血流恢復情況及側支循環(huán)建立情 況;臨床治療轉歸與隨訪:PTCA PCI或CAB咪后是否發(fā)生血管再狹窄,急性心肌 梗死溶栓術后冠脈再通情況,心臟移植術后冠脈血流情況,科研工作評價,新 產品和新技術使用后效果評價,比如新型支架植入、生物可降解支架植入、旋 磨術、激光成形術。2、請分別描述左冠狀動脈
5、和右冠狀動脈的解剖走行冠狀動脈的解剖 : 一、左冠狀動脈 , 開口于升主動脈左后方的左冠竇內者 占 92%,另有 8%開口于竇外。左冠狀動脈供應左室、左房、右室前壁及室 間隔前 2/33/4 的心肌。1、左主干 ,左冠狀動脈發(fā)出后至分支前的一段 , 行走于左心耳與肺動脈主干起始部之間 ,初始向左,在分支前轉向心室方 向走行丄M的前方是肺動脈主干,后方是左心房的前壁,左上方是左心耳, 下方是左室纖維三角及二尖瓣環(huán)的前內側部分。 2、前降支 , 通常是左主 干的直接延續(xù) , 從左主干發(fā)出后彎向肺動脈圓錐的左緣 , 隨即進入前室間 溝,沿前室間溝走行 , 繞過心尖, 終止于心臟的膈面。通暢供應部分左
6、室 , 右室前壁及室間隔前 2/3 的血液,其分支分別向三個方向發(fā)出 , 即對角 支、右室前支及前間隔支。、對角支,是前降支以銳角形式向左側發(fā)出 的較大的動脈分支 , 分布于左室游離壁的前外側 , 多數成人有 35 個對角 支、右室前支,是前降支向右側、右室前壁發(fā)出的數個小的動脈分支 , 可分為上右室前支和下右室前支 , 最多可達 6 支, 第一右室前支分布于肺 動脈圓錐處,亦稱為左圓錐支、前間隔支,多發(fā)自前降支,偶起源于左主 干, 呈直角方向進入室間隔的肌性部分 , 走行自前向后 , 多分布于室間隔的 前 2/3 部分。 3、左回旋支 , 幾乎呈直角起自于左主干 , 并沿左房室溝走行 先向左
7、, 然后從前繞向后 , 終止于心臟的膈面 , 左回旋支主要供應左心房 壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分。其分支有鈍緣支、左室前 支、左室后支、左房支或竇房結支,除鈍緣之外,其余均可有可無。、 鈍緣支 , 由左回旋支的近端發(fā)出 , 沿著心臟鈍緣向下行至心尖 , 分布于鈍緣 及相鄰的左心室壁。、左室前支,由左回旋支的起始段發(fā)出,分布于左 室前壁的上部,多為13支。、左室后支,為左回旋支在心臟膈面的終 末部分之一 ,可多達 6支, 亦可闕如, 主要取決于冠狀動脈的優(yōu)勢情況 , 房 室結動脈起于此支。、左房支,開口于左回旋支的起始段向后發(fā)出,供應左房,分布于左房前壁和心耳部,約有40%勺左房前支
8、供應竇房結,此時 特稱為竇房結支。、Kugel動脈,63.64%起自于右冠狀動脈,24.45%起 自左回旋支,同時發(fā)生者占3.94%,在回旋支近端12mnfct發(fā)出,在主動脈 根部后方走行,沿心房前壁達到房間隔下部,穿入房間隔內。Kugel動脈 為重要的側枝循環(huán)途徑。二、右冠狀動脈,開口于升主動脈右前方的右冠 竇內94%,約6%開口于竇外。右冠狀動脈發(fā)出后行走于右房室溝內,在肺 動脈起始部與右心耳之間向下走行,通過心臟右緣至心臟膈面。供應右心 房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有左室后支和后降 支。、后降支,多起自右冠狀動脈,為右冠狀動脈走至后十字交叉時發(fā) 出的一較大分支,沿后室間
9、溝向下行走,是右冠狀動脈的延續(xù),多終止于后 室間溝的中、下1/3段,少數終止于心尖部,甚至繞過心尖終止于前室間 溝的下1/3處。、左室后支,右冠狀動脈在后十字交叉附近分支后,繼 續(xù)沿房室溝走行的一支動脈,長短不一,最長者可達心臟左緣,沿途分支分 布于左心室后壁的一部分及左房的一部分,左室后支的發(fā)育情況是判斷左 右冠脈優(yōu)勢及均衡優(yōu)勢心臟的主要依據。、銳緣支 ,是右冠狀動脈走行 至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于心下緣行走的分支,較粗大,一支多見,兩支少見,有時闕如。、右圓錐支,為右冠狀動脈向右室壁發(fā)出的 第一分支,分布于右室肺動脈圓錐部前方,有時可向左側同名動脈形成 Vieussens環(huán)。、右室
10、前支,為右冠狀動脈主干呈直角向前發(fā)出,主要 分布于右心室的胸肋面,多數為24支。3、請分別描述左、右冠狀動脈的重要分支動脈?如何判斷優(yōu)勢動脈?左冠:左主干發(fā)出前降支和回旋支;前降支主要分支有對角支、前間隔支、 右室前支;左回旋支主要分支有鈍緣支、左室前支、左室后支、后降支、左 房支、Kugel動脈。右冠狀動脈主要分支有后降支左室后支、銳緣支、右室 前支、Kugel動脈。冠狀動脈分布 優(yōu)勢,它取決于左冠狀動脈旋支與右冠狀動脈遠端分支數目與 大小。右冠狀動脈優(yōu)勢的本質是右冠狀動脈分出后降支和左心室后側支,左心室的后壁與下壁主要由右冠狀動脈供血,旋支較小,可沒有房室溝支。中國人右優(yōu)勢型大致超過85%
11、左冠狀動脈優(yōu)勢的本質是旋支分出后降支和左心室后 側支,左心室下壁與后壁血供來源于左冠狀動脈,在此情況下,右冠狀動脈僅供應右心室,分布到左心室的分支甚為細小。中國人左優(yōu)勢型不足4%左、右冠狀動脈供應左心室下壁與后壁血液的血管大致相等的情況叫優(yōu)勢均衡型。中國人優(yōu)勢均衡型約為10%4、請描述冠脈造影術中常用的投照體位?左冠常用投照體位:右前斜+足位(肝位):觀察LAD LCX起始部、LCX體 部、OM開口和體部;正位+頭位(頭位):觀察LAD近、中段,LAD與對角支分 叉處;左前斜+頭位(左肩):觀察LAD中、遠段和對角支開口;蜘蛛位:觀察 LM LAD LCX開口病變,LCX體部、OM開口和體部。
12、右前斜+頭位(右肩): 觀察LAD中遠段。后前位+ 足位:觀察LM LAD LCX開口及近段,LCX體部、 OM開口。右冠常用投照體位:左前斜:RCA呈 C型,觀察RCA開口、起始部至后降支; 后前位+頭位:RCA呈 L型,觀察RCA遠端分支及其開口情況。右前斜:觀察 RCA中 段。5、看清左主干開口,體部和遠端分叉的投照體位分別是什么?開口:左前斜20 +頭位10、右前斜5-20 ,后前位+足位(足位)、左前 斜45 + 足位30(蜘蛛位)體部:右前斜5-20 ,后前位+ 足位(足位)、左前斜45 +足位30 (蜘蛛 位)遠段分叉:左前斜45 + 足位30(蜘蛛位)、后前位+ 足位(足位)、
13、右前斜 +足位(肝位)以上角度大小需根據實際情況調整。6請描述主動脈內球囊反搏(IABP)的主要組成部分?其工作原理主要是什 么?IABP的組成(1)雙腔氣囊導管(2)驅動控制系統(tǒng)(由電源、驅動系統(tǒng)-氦氣、監(jiān)測系統(tǒng)、調節(jié)系統(tǒng)、觸 發(fā)系統(tǒng))(3)觸發(fā)模式:心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、起搏信號觸發(fā)、內觸發(fā)IABP原理(1)主動脈內氣囊通過與心動周期同步的放氣,達到輔助循環(huán)的作用。(2)在舒張早期主動脈瓣關閉后瞬間立即充氣球囊,大部分血流逆行向上 升高主動脈根部壓力,增加大腦及冠狀動脈血流灌注,小部分血流被擠向下肢 和腎臟,輕度增加外周灌注。(3) 在等容收縮期主動脈瓣開放前瞬間快速排空氣囊,產生“空穴效應
14、, 降低心臟后負荷、左心室舒張末期容積及室壁張力,減少心臟做功及心肌氧耗,增加心輸出量10%-20%7、IABP的主要的適應癥和禁忌癥是什么?適應癥:用于急性心肌梗死合并嚴重心源性休克及急性缺血性心衰,或合并機 械性并發(fā)癥,如心室隔穿孔、乳頭肌撕裂等;其他原因引起的新泵衰竭:如體 外循環(huán)后低心排綜合征、心臟挫傷、病毒性心肌炎、中毒性休克等;用于頑固的不穩(wěn)定型心絞痛,既藥物難以控制的心絞痛;用于高危冠心病患者行CAGPCI、CAB(提供保護性支持(如左主干病變、嚴重多支病變、重度左心功能不 全等);用于缺血引起的頑固的惡性心律失常(電風暴、山度AVB等);為一些脫離體外循環(huán)機后的病人提供心臟輔助;為 ECMOI人提供搏動性血流。禁忌癥:絕對禁忌癥:主動脈瓣病變:嚴重AI/AS,主動脈竇瘤破裂;主動脈壁 病變:主動脈瘤、主動脈夾層(氣囊充氣
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