多發(fā)傷的處理原則與策略

1、多發(fā)傷的處理原則與策略發(fā)表時(shí)間：2008-10-23 發(fā)表者：趙森（訪問人次：1232）多發(fā)傷的處理原則與策略多發(fā)傷是可危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，在損傷程度、搶救治療、并發(fā)癥及預(yù)后等都有其特殊性。隨著全球自然災(zāi)害、交通事故和局部戰(zhàn)爭的增多，對(duì)于多發(fā)傷的救治和處理已引起了人們的廣泛關(guān)注，并成為目前 急救創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的重要課題。多發(fā)傷的概念多發(fā)傷（Multiple injury ）是單一創(chuàng)傷因素造成 2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位威脅生命，多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。多發(fā)傷是與單發(fā)傷（Isolated injury ）相對(duì)而言，單一解剖部位的多處損傷不

2、應(yīng)稱作為“多發(fā)傷。多發(fā)傷還應(yīng)與復(fù)合傷區(qū)別，復(fù)合傷 （Combined injury ）是指由于2種或2種以上致傷因素所造成的損傷。如核爆炸所致的 放射性復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷等。多發(fā)傷的臨床特征一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）。當(dāng)機(jī)體損傷后，由于局部壞死組織和局部組織缺血缺氧而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)（如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2 IL-10和TNFa等），而這些炎癥介質(zhì)引發(fā)的機(jī)體免疫反應(yīng)會(huì)加重機(jī)體組織的進(jìn)一步損傷1。Moore等2報(bào)道指出早期給予多發(fā)傷病人大劑量地輸血也可能會(huì)引起

3、機(jī)體免疫反應(yīng)。另外，已有報(bào)道指岀3,4，多發(fā)傷病人早期行髓內(nèi)釘固定引起的肺部并發(fā)癥和急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome , ARDS，會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，增加機(jī)體組織損傷的可能。根據(jù)多發(fā)傷病人這種失控性的全身炎癥反應(yīng)，1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians , ACCP 和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine , SCCM 提出 了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的概念。對(duì)于SIRS的診斷必須要在各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損 傷等非感

4、染與感染因素中同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上才能成立5。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為6,7:體溫 38 C或 36 C時(shí)，心率 90次/ min ，呼吸急促（室溫下，呼吸頻率 20呼吸/分鐘，或 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 4.3 kPa），白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 000/mm3或 4000/mm5或10%中性粒細(xì)胞。在全 身炎癥反應(yīng)中，中性粒白細(xì)胞 （Polymorphonuclear leucocytes , PMNL發(fā)揮著重要作用。體內(nèi)循環(huán)中的PMNL可在局部誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)聚集，釋放蛋白酶和產(chǎn)生活性氧物種，并能殺死病原體。而老化的PMNL可 以進(jìn)行自發(fā)性細(xì)胞凋亡和巨噬細(xì)胞吞噬，存在一個(gè)自我調(diào)控機(jī)制，以防止組織損傷。但是

5、，如果病源刺激 不能及時(shí)消除，機(jī)體持續(xù)釋放這些化學(xué)介質(zhì)，就會(huì)出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，造成組織損傷 5 。Moore等2發(fā)現(xiàn)，當(dāng)多發(fā)傷患者的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(Injuries Severity Score , ISS)大于15時(shí)，有13%的病人會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭( Multiple Organ Failure, MOF。受到嚴(yán)重?fù)p傷的患者會(huì)直接 引起機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)， 這種原發(fā)損傷可稱為 “第一次打擊” 8 。當(dāng)機(jī)體遭受重大創(chuàng)傷， 炎癥反應(yīng)加重， 并在此期間進(jìn)行手術(shù)干預(yù)(即構(gòu)成“第二次打擊”)8 時(shí)，宿主體內(nèi)免疫反應(yīng)出現(xiàn)負(fù)反饋現(xiàn)象，體內(nèi)抗炎反應(yīng)系統(tǒng)隨之增強(qiáng)，稱為代償性抗炎反應(yīng)綜合征 (Compen

6、satory Anti-inflammatory Response Synd rome , CARS) 5 。機(jī)體的抗炎機(jī)制有利于激活其它主要的免疫抑制細(xì)胞(如 CD4 +、CD24 + 、Fo xp3、T細(xì)胞等)。通過免疫抑制作用可減輕機(jī)體免疫反應(yīng)，防止繼發(fā)性組織損傷9。SIRS和CARS相互制衡，可誘導(dǎo)機(jī)體進(jìn)行修復(fù)和抵抗感染。如果它們之間失去平衡，那么就會(huì)導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展或 感染，最終造成 MOF的發(fā)生5。多發(fā)傷患者可能會(huì)出現(xiàn)免疫麻痹(Immunoparalysis )，造成免疫細(xì)胞 出現(xiàn)整體的凋亡反應(yīng)。多發(fā)傷引起的免疫反應(yīng)高度復(fù)雜，多層次調(diào)控，尤其是體液和細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)進(jìn) 程

7、10。最近幾年對(duì)于多發(fā)傷炎癥反應(yīng)的量化研究表明11，IL-6的血液濃度水平已證實(shí)與ISS、ARDS和MOF有關(guān)。令人鼓舞的是，Bengmark等12,13通過對(duì)多發(fā)傷中細(xì)胞特異性信號(hào)途徑進(jìn)行研究，已經(jīng)構(gòu)建出適合機(jī)體的免疫效應(yīng)細(xì)胞，從而減輕多發(fā)傷病人出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。二、隱匿性血流灌注不足 (Occult Hypoperfusion, OH)并非在多發(fā)傷患者失血時(shí)進(jìn)行大量補(bǔ)液就能滿足機(jī)體組織缺血缺氧灌注的需要，而在早期對(duì)患者的 “延遲”液體復(fù)蘇，即最低限度地適當(dāng)補(bǔ)液也并非不可取。這就是所謂“許可范圍內(nèi)的低血容量癥(Permissive Hypovolaemia )”1

8、4 。因此，在多發(fā)傷患者的抗休克治療，有效維持血容量，充分地恢復(fù)機(jī)體組織的再灌注是急診救治是否成功的關(guān)鍵。 近年來 15,16 ，多發(fā)傷患者中存在的隱匿性組織灌注不足已被證 明，并且已明顯影響到病人的生存。而在機(jī)體損傷期間局部組織缺氧通過無氧代謝產(chǎn)生的乳酸已被證實(shí)可 用于監(jiān)測相關(guān)組織的灌注情況和逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。 Rutherford 等17 也證實(shí)了對(duì)于血清乳酸水平的檢測可 反映出嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后恢復(fù)情況。 另一方面， 血液中的乳酸水平也與多發(fā)傷患者的死亡率有強(qiáng)相關(guān)性。 多項(xiàng)研究表明 18,19 ，當(dāng)乳酸水平較高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)沒有臨床跡象 (如， 無意識(shí)模糊、 瞌睡、 手和足發(fā)冷、 潮濕、皮膚發(fā)

9、紺和蒼白等)的休克，如果血清乳酸水平等于或大于2.5 mmol/L 時(shí)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率和自身的死亡率都會(huì)增高。 Meregalli 等19 報(bào)道隱匿性組織灌注不足的高危人群包括血液動(dòng)力學(xué)相 對(duì)穩(wěn)定的病人，創(chuàng)傷后早期行外科手術(shù)病人，傳統(tǒng)檢查指標(biāo)(如，血壓、尿量等)不能顯示組織有效灌注 的病人。 Crowl 等15 發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者早期行股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后，他們的血清乳酸水平明顯增高，機(jī)體出現(xiàn)隱匿性組織灌注不足，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率也明顯升高。Schulman 等20 建議，如果存在隱匿性組織灌注不足的患者(血清乳酸 2.4 mmol / L,持續(xù) 12小時(shí))即使生命體征平穩(wěn)的情況下

10、，也應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和對(duì)癥治療，如果要行非緊急手術(shù)，應(yīng)推遲到血清乳酸水平正常后進(jìn)行，避免患者 受到“第二次打擊”,給機(jī)體造成不可逆的損害。三、多器官功能衰竭( Multiple Organ Failure,MOF)多器官功能衰竭(MOF是導(dǎo)致多發(fā)傷患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，幾乎總是第一個(gè)出現(xiàn)，其次是心血管失代償。以往，腎功能不全是第二個(gè)常見的，而肝功能衰竭，通常是MOF勺晚期表現(xiàn)。目前，最常見的MOF組合，是呼吸一腎功能衰竭和呼吸一肝功能衰竭。在多發(fā)傷病人出現(xiàn)3個(gè)或更多受影響的器官，最常見的組合是呼吸一腎一心血管功能不全，當(dāng)出現(xiàn)這種MOF組合的患者死亡率通常高達(dá) 75%

11、21 。在患者受傷后的前幾天是了解其機(jī)體的病理生理過程是否會(huì)演進(jìn)為多器官功能衰竭(MOF的關(guān)鍵期。我們應(yīng)該在對(duì)病人進(jìn)行充分救治的同時(shí)進(jìn)行一系列仔細(xì)檢查，密切觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，預(yù)防MOF勺出現(xiàn)。Keel等22發(fā)現(xiàn)，失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是MOF發(fā)病機(jī)制的核心。因此，隨著現(xiàn)代科技和支持治療在重癥監(jiān)護(hù)學(xué)中的發(fā)展，利用SIRS發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)作為評(píng)估嚴(yán)重多發(fā)傷后的演變進(jìn)程和預(yù)測患者的死亡率將成為現(xiàn)實(shí) 23 。在上世紀(jì) 90 年代， Suffredini 等24-26 已經(jīng)開始分析各種細(xì)胞 因子在炎癥反應(yīng)中的量化關(guān)系，對(duì)病人的損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行分級(jí)。近年來也有不少文獻(xiàn)報(bào)道，分

12、析 SIRS中的IL-6和IL-10的水平，將其作為患者損傷進(jìn)展的預(yù)測因子。在2008年最新的一篇文獻(xiàn)報(bào)道中，Lausevic等21對(duì)75名嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行前瞻性研究。他們經(jīng)過嚴(yán)格的ISS評(píng)分選取符合嚴(yán)重多發(fā)傷標(biāo)準(zhǔn)的65名患者，通過對(duì)他們傷后血液中 C反應(yīng)蛋白(CRP，白細(xì)胞介素6 (IL-6)，白細(xì)胞介素10 (I L-10)和磷脂酶A2第II組(PLA2-II)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估，來預(yù)測嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生MOF勺情況。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)中所建立的預(yù)測模型對(duì)于創(chuàng)傷后可能發(fā)展為MOF勺患者具有較高的準(zhǔn)確性。Lausevic等提出，對(duì)于多發(fā)傷患者M(jìn)OF勺發(fā)展預(yù)測最重要的是在病人住醫(yī)院治療的第一天對(duì)

13、其IL-6的濃度檢測，以及住醫(yī)院治療的第四天對(duì)SIRS的各項(xiàng)炎癥介質(zhì)濃度的血液動(dòng)力學(xué)檢測。多發(fā)傷的處理原則一、損傷控制復(fù)蘇( Damage Control Resuscitation,DCR)目前，多發(fā)傷的急救處理策略最早由ABC原則，發(fā)展為ABCDEM則35，即包括：Airway and cervical spine control 氣道及頸椎控制； Breathing and ventilation 呼吸和保持通風(fēng)； Circulatio n and haemorrhage control 循環(huán)和出血的控制； Disability:neurological status 失能：神經(jīng)狀態(tài)；E

14、xposure/environmental control暴露/環(huán)境控制。而現(xiàn)今國內(nèi)已有人提出按ABCDEF勺程序進(jìn)行全身的系統(tǒng)性檢查和相應(yīng)的急救處理是較行之有效的方法。 Airway ：氣道，指呼吸道是否通暢。 Breathing ： 呼吸，指有無胸部損傷影響呼吸功能。 Circulation/Cardiac ：循環(huán) / 心功能，包括兩個(gè)方面，一是對(duì)周圍 循環(huán)血量和大出血勺判斷，二是對(duì)心泵功能勺估計(jì)。 Disability ：神經(jīng)系統(tǒng)障礙，包括兩個(gè)部分，一是對(duì) 脊柱脊髓損傷的判斷，二是對(duì)顱腦損傷的估計(jì)。Exposure :暴露，應(yīng)充分暴露患者全身，檢查和發(fā)現(xiàn)除上述部位以外勺臟器損傷。 Fra

15、cture ：骨折，四肢骨折勺判斷。然而，VIPCO（ V = Ventilation ，要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧； I = Infusion ，指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液； P = Pulsat ion ，指對(duì)心泵功能的監(jiān)測； C = Control bleeding ，是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制活動(dòng)性或隱蔽性出 血； O = Operation ，即急診手術(shù)治療。）急救原則也許更適合嚴(yán)重的多發(fā)傷患者，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)了其中VIP 三項(xiàng)之間的關(guān)系。復(fù)蘇多發(fā)傷病人通氣后、組織能否得到有效的再灌注其基石是輸液39 。目前，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者如何給與適當(dāng)?shù)囊后w管理仍然存在很大的爭議。Tri

16、nkle 和他的同事表明，在肺挫傷水腫時(shí)應(yīng)減少進(jìn)行液量限制，并限制膠體及類固醇的補(bǔ)充 40,41 。他們還認(rèn)為早期進(jìn)行液量限制和膠體控制， 可改善病人的臨床預(yù)后 42 。與此相反， 一些出血控制病例中也顯示采用平衡鹽 /晶體復(fù)蘇對(duì)病人更為有利 43-45 。但是， 在眾多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和有限元分析都未能顯示或證實(shí)那種方法對(duì)病人更為有利，無論是采用晶體或膠體對(duì)休克的多發(fā)傷病人進(jìn)行復(fù)蘇，許多得出的結(jié)論，都認(rèn)為是沒有分別46 。在無法控制的大出血?jiǎng)游锬Ｐ驮囼?yàn)中，過多的補(bǔ)液已證明是具有危害的。這些模型中，當(dāng)補(bǔ)液復(fù)蘇達(dá)到血壓正常時(shí)，反 而出現(xiàn)了出血增加，凝血功能障礙，甚至出現(xiàn)死亡（即“彈出式血栓”理論）

17、。在這種情況下進(jìn)行大量的晶體復(fù)蘇可能會(huì)產(chǎn)生巨大的危害 47-49 。這些動(dòng)物試驗(yàn)的基本數(shù)據(jù)， 驗(yàn)證了 Bickell 和他的同事在對(duì)于 有穿透性外傷患者接受院前急救和急診科復(fù)蘇之前，所采取的出血控制，從而減少了死亡率的增加50 。最近，美國軍方和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示，采用“損傷控制復(fù)蘇”這個(gè)治療策略可能會(huì)增加外傷患者生 存的幾率 51,52 。目前， 損傷控制復(fù)蘇策略對(duì)于出血性創(chuàng)傷患者主張進(jìn)行相對(duì)性的降壓復(fù)蘇 （至少完成控 制出血）和輸血這兩種做法，旨在避免引起復(fù)蘇相關(guān)的凝血功能障礙。損傷控制復(fù)蘇的目的是在收縮壓少 于 100 毫米汞柱和輸入一組新鮮冷凍血漿，包括紅血細(xì)胞懸液。 為了避免凝血

18、功能障礙， 還應(yīng)輸入血小板， 冷沉淀物和凝血因子 VII 。目前，損傷控制復(fù)蘇理論還在發(fā)展中，但是，許多數(shù)據(jù)都顯示其對(duì)創(chuàng)傷患者有 利，還可能有效減少胸、腹復(fù)蘇相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于大出血病人采用損害的治療，目前使用的損傷控制復(fù) 蘇策略，已證實(shí)是優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復(fù)蘇。二、臨界病人（ The Borderline Patient ）和損傷控制手術(shù)由于多發(fā)傷患者的損傷機(jī)制和損傷程度的不一定相同， 而采取相同的骨折固定時(shí)間和固定方式似乎會(huì)對(duì)多發(fā)傷患者造成不良的后果， 因此并不是所有的作者都贊同對(duì)多發(fā)傷患者應(yīng)采取早期全面處理 （Early T4otal Care,ETC）。在20世紀(jì)90年代初，有部分文獻(xiàn)53

19、-55報(bào)道，在對(duì)某些多發(fā)傷病人進(jìn)行早期全面治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯增高。而對(duì)于這些病人， 1993 年， Pape 54 是首次提出“臨界病人”這個(gè) 概念。Pape等54,55對(duì)ISS 18的多發(fā)傷患者使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘對(duì)股骨干骨折內(nèi)固定治療，并進(jìn)行了一系 列回顧性研究。 他們發(fā)現(xiàn)， 沒有胸外傷的病人早期交鎖髓內(nèi)釘固定出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的幾率較低。 相比之下， 受到嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者如果早期行交鎖髓內(nèi)釘固定后會(huì)出現(xiàn)不良的后果，進(jìn)而發(fā)展為ARDS Pape等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，造成多發(fā)傷后患者肺功能損傷有三個(gè)重要因素：具有嚴(yán)重的損傷（包括有明確的多發(fā)性創(chuàng) 傷和相關(guān)的休克癥狀）；存在嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；股骨骨折

20、治療應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定。在一系列研究中， 他們發(fā)現(xiàn)，存在嚴(yán)重創(chuàng)傷，并伴隨胸部外傷病人如果行早期擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療，會(huì)增加病人出現(xiàn)肺功能失代 償和ARDS的風(fēng)險(xiǎn)。Charash 等56對(duì)一系列ISS評(píng)分為18或更高的138例多發(fā)傷患者（這些患者無閉合 性胸外傷）進(jìn)行回顧性分析，這些患者無論是早期或延遲股骨髓內(nèi)釘治療，以及臨床意義上的延遲固定， 在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，他們肺部并發(fā)癥的發(fā)生都顯著增高。 Hildebrand 等57 在 2004 年也證實(shí)了，當(dāng)患者具有較 高 ISS 評(píng)分和特別嚴(yán)重的胸，腹部及頭部損傷時(shí)，如果進(jìn)行早期全面治療就會(huì)造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如ARDS和 MOF。并非所以的多發(fā)傷病人都適用于

21、ETC處理原則，而這些不適合的多發(fā)傷人群又該如何進(jìn)行治療了？1993 年美國賓夕凡尼亞州大學(xué)附屬醫(yī)院的外科學(xué)教授 Rotondo 58 提出的損傷控制手術(shù)（ Damage Control Surgery, DCS這個(gè)概念能很好解決這個(gè)問題。損傷控制策略旨在針對(duì)于損傷早期的穩(wěn)定和控制，減 少手術(shù)所造成的額外負(fù)擔(dān)，避免患者因“第二次打擊”引起身體情況的惡化。損傷控制策略目前除了應(yīng)用 在腹部多發(fā)傷病人，還擴(kuò)展到胸外科，骨科等領(lǐng)域。損傷控制手術(shù)主要分為三個(gè)階段：簡化治療，ICU 治療和最終治療。這三個(gè)階段的治療策略在各個(gè)領(lǐng)域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演變?yōu)閾p害控制開胸術(shù)（ Damage Co

22、ntrol Thoracotomy,DCT）59-62 。對(duì)于胸部多發(fā)傷的患者，首先處理的應(yīng)是對(duì)急性心包填塞進(jìn)行，控制出血或防止內(nèi)臟溢出。一旦出血及內(nèi)臟污染控制，胸部暫時(shí)封閉。下一階段是對(duì)病 人低溫、血流動(dòng)力學(xué)改變，酸堿平衡和凝血功能障礙等進(jìn)行恢復(fù)。待各項(xiàng)指標(biāo)正常，生命體征平穩(wěn)后，病 人重返手術(shù)室，重建胸部 63 。近年來，隨著損傷控制理論的在骨科領(lǐng)域方面的延伸， Scalea 等64 在多 發(fā)傷骨折固定的研究中提出了損傷控制骨科（Damage Control Orthopaedic, DCO這個(gè)概念。DCO這個(gè)治療策略已被國內(nèi)外骨科醫(yī)生所接受65。由DCS演化而來的DCO在損傷控制方面也分三

23、個(gè)階段，即對(duì)骨折的早期穩(wěn)定和機(jī)體損傷的控制；進(jìn)入ICU治療，給予病人保溫、給氧、維持血容量、糾正酸堿平衡及其它支持治療等； 在病人各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后 （包括度過全身炎癥反應(yīng)期） ，進(jìn)行確定的手術(shù)治療 6 6 。對(duì)于DCO臺(tái)療策略的引入，對(duì)多發(fā)傷病人的臨床整體評(píng)估（ AIS/ ISS）顯得尤其重要。只有全面、迅速掌握多發(fā)傷患者損傷程度的第一手資料，才能讓我們正確地選擇ETC或DCC這兩種不同的治療策略，減少病人術(shù)后并發(fā)癥，防止 ARDS和MOF的發(fā)生，大大增加患者的生存率。三、骨折內(nèi)固定時(shí)機(jī)目前，對(duì)于多發(fā)傷病人骨折的治療如何選擇最佳的治療類型和時(shí)間，仍然難以確定?，F(xiàn)在的文獻(xiàn)對(duì)于 多發(fā)傷骨折治療的

24、報(bào)道中，采用各種不同的評(píng)分系統(tǒng)來表達(dá)損傷程度的嚴(yán)重性，相互之間的結(jié)果也差別甚 大，從中很難獲得有價(jià)值的參照和結(jié)論。近年來，判定何時(shí)對(duì)多發(fā)傷病人進(jìn)行骨折手術(shù)內(nèi)固定的方法主要 有2 種：第一種方法是對(duì)傷后患者血液中炎癥介質(zhì)進(jìn)行檢測，了解病人的基本病理生理學(xué)情況，待各項(xiàng)指 標(biāo)趨于正常和各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)時(shí)再行手術(shù)治療（即DCO臺(tái)療策略）。第二種方法是通過各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（主要是AIS/ ISS評(píng)分），找出臨界病人，根據(jù)臨界值劃分病人是否采用ETC策略治療，還是選擇 DCC策略治療。近年來，通過對(duì)多發(fā)傷患者傷后炎癥介質(zhì)的測定來評(píng)估骨折內(nèi)固定時(shí)間和患者預(yù)后的文獻(xiàn)比較多21,67。Pape等68,69發(fā)現(xiàn)，多發(fā)

25、傷病人傷后 2 4天進(jìn)行確定手術(shù)比傷后 5 8天再進(jìn)行手術(shù)全身炎癥反應(yīng) 明顯增加。他們發(fā)現(xiàn)，在患者傷后24天內(nèi)進(jìn)行確定手術(shù)后，病人血液中的IL-6 濃度明顯增高，并有向MOF發(fā)展的趨勢。因此，Pape建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)血液中IL-6濃度明顯增高時(shí)，應(yīng)至少把手術(shù)時(shí)間推遲到傷后第4天。他還建議在對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行下肢較大型的手術(shù)前，應(yīng)等病人炎癥反應(yīng)減退，凝血和纖溶系統(tǒng)正常， 并具備比較穩(wěn)定的心肺功能后再行手術(shù)治療。Pape等70建議根據(jù)AIS/ ISS評(píng)分，進(jìn)行臨界值劃分，從而選擇不同的治療方案。Pape等納入的臨界病人標(biāo)準(zhǔn)有：多發(fā)傷創(chuàng)： ISS 20,合并胸部創(chuàng)傷 AIS 2;多發(fā)傷：腹部/骨盆創(chuàng)傷（ M

26、oore grade3 ），失血性休克（初始收縮壓 40;雙 側(cè)肺挫傷的放射學(xué)證據(jù)；初始平均肺動(dòng)脈壓24 mmHg置放髓內(nèi)釘時(shí)肺動(dòng)脈壓升高6 mmHg雖然損傷控制理論早已應(yīng)用于臨床治療，但迄今為止，仍然沒有看到在多發(fā)傷病人關(guān)于損傷控制骨折手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照性研究。目前文獻(xiàn)所公布的數(shù)據(jù)大多基于回顧性研究。Schwab等71認(rèn)為隨著損傷控制手術(shù)理論不斷推廣， 最終會(huì)影響我們對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷后的分子生物學(xué)方面的研究， 如促炎癥反應(yīng)和凝血功能障礙， 以及隱匿性組織灌注不足和病人預(yù)后的標(biāo)記物等機(jī)制研究。他們認(rèn)為，損傷控制這種新觀點(diǎn)甚至?xí)绊懙?治療凝血功能障礙、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治療方面藥物的研制

27、。對(duì)于多發(fā)傷的有效治療應(yīng)該是將損傷控制復(fù)蘇（Damage Control Resuscitation, DCR和損傷控制手術(shù)（Damage Control S urgery, DCS最大限度的相結(jié)合。DCS為DCF提供了條件，DCR為DCS提供了基礎(chǔ)，兩者缺一不可，互為 補(bǔ)充。在對(duì)任何形式的骨折穩(wěn)定之前，必須先對(duì)多發(fā)傷病人進(jìn)行仔細(xì)的臨床和生化評(píng)價(jià)，了解病人的損傷 程度和各項(xiàng)相關(guān)的生理學(xué)指標(biāo)，從而提高患者的生存率， 減少ARDS和MCF勺發(fā)生。在對(duì)多發(fā)傷患者的治療中，應(yīng)該成立多學(xué)科的治療小組，包括：骨科醫(yī)生，神經(jīng)外科醫(yī)生，普外科醫(yī)生，心內(nèi)科醫(yī)生，放射科醫(yī) 生，病理學(xué)家，疼痛?？漆t(yī)生，營養(yǎng)師，物理

28、治療師、心理學(xué)家 /精神科醫(yī)生和護(hù)理小組。多發(fā)傷的病因與分類 多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成 2個(gè)或 2個(gè)以上解剖部位損傷且 至少 1 個(gè)部位的損傷威脅生命 ,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加 ,而是傷情彼此掩 蓋、有互相作用的癥候群。它的主要特點(diǎn)包括：病情重,休克發(fā)生率高，低氧血 癥嚴(yán)重;全身生理功能紊亂嚴(yán)重，處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感 染和多器官功能衰竭，衰竭器官越多病死率越高；漏診率高，因創(chuàng)傷是多系統(tǒng)、多 部位的,早期癥狀不明顯；治療困難。多發(fā)傷的急救與早期診斷急救原則 ：面對(duì)大量傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員 ,首先要采取急救措施 ,有多發(fā)傷 時(shí)要先搶救危及生命的損傷 ,包括大出血、呼吸道梗

29、阻、心搏驟停、張力性氣胸、 腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅(jiān)持 “危重者優(yōu)先、救命第一 ”的原則。 首先要完成 VIPC, 具體技術(shù)如下 ：V（Ventilation, 通氣 ）。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷 傷員,特別是頭、頸、胸部傷的傷員時(shí) ,首先應(yīng)維持呼吸道暢通。對(duì)顱腦外傷傷員 , 應(yīng)及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物 ,即刻行氣管內(nèi)插管 ,必要時(shí)用呼吸機(jī) 進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員 ,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開 或氣管切開術(shù)。I（Infusion, 輸液 ）。指通過輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克 的主要病理變化是有效血容量不足 ,微

30、循環(huán)障礙。 因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時(shí) , 恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P（Pulsation） 。指對(duì)心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時(shí) ,除考慮低血 容量休克外 ,還要考慮到心源性休克 ,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷 ,可因心肌挫 傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時(shí) ,低血容量性 休克和心源性休克可同時(shí)存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中 ,要監(jiān)測心電圖及必要的血 液動(dòng)力學(xué)的變化，如中心靜脈壓（CVP）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。C（Control bleeding, 控制出血 ）。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽 性出血。早期診斷 ：在補(bǔ)液的同時(shí) ,在生命體征基本穩(wěn)定

31、的情況下 ,對(duì)患者進(jìn)行較全面 的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情，應(yīng)牢記“CRASHPLAN以指導(dǎo)檢 查。其含義是:C = cardiac （心臟）,R = respiratory（呼吸）,A = abdomen （腹部）,S = spina（脊髓）,H = head（頭顱）,P = pelvis （骨盆）,L = limb（四肢）,A = arteries（動(dòng) 脈）,N = nerves（神經(jīng)）。在緊急情況下,可在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對(duì)呼吸、循環(huán)、消 化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查 ,然后按各部位傷情的 輕重緩急安排搶救順序。改變?cè)\療模式：由平時(shí)的診斷治療變?yōu)閾尵仍\斷

32、治療。切忌過多的輔 助檢查 ,以免影響傷后的搶救時(shí)間。多發(fā)傷的進(jìn)一步診治多發(fā)傷的再次評(píng)估 :某些隱蔽的深部損傷初期臨床表現(xiàn)常不明顯。因此,初期檢查得出的結(jié)論一般來說是不全面的。 再評(píng)估的重點(diǎn)包括腹腔臟器有無破裂以及 有無延遲性腹內(nèi)、胸內(nèi)和顱內(nèi)出血。顱腦損傷的處理先保持呼吸道通暢 ,將傷員的頭側(cè)向一邊 ,吸氧,必要時(shí)人工呼吸或氣管插管 注意生命體征 ,局部止血、包扎。有腦組織膨出時(shí) ,用碗蓋住后包扎 ；鼻、耳流血不 能填塞止血。對(duì)于有抽搐者 ,注射安定 ,對(duì)于顱腦外傷發(fā)生腦疝者 ,快速靜滴 20% 甘露醇 250 ml 。胸部損傷的處理以胸部損傷為主的病人，傷側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)都明顯減弱或消失，胸部

33、叩診 鼓音,應(yīng)特別注意傷員的呼吸變化及胸廓起伏 ,以及聽診呼吸音的變化。 創(chuàng)口的處理 :對(duì)開放傷者立即用 56 層凡士林油紗布封閉傷口 ,外用無菌 敷料嚴(yán)密包扎 ,使開放性傷口變成閉合性。 氣胸的處理 :閉合性氣胸者 ,如確定是張力性氣胸 ,應(yīng)立即利用無菌 916 號(hào)針頭作為穿刺針 ,在鎖骨中線第二肋間或腋間第四、五肋間刺入胸膜腔應(yīng)急排 氣。并給予高流量吸氧 ,以改善缺氧狀態(tài)。 病人轉(zhuǎn)運(yùn) :在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中 ,均保持病人平臥位 ,頭部稍后仰 ,以保持 呼吸道暢通。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病人的生命體征 ,一旦病人呼吸困難加重 ,脈搏細(xì) 速且血壓迅速下降 ,應(yīng)迅速查明原因及時(shí)給予處理。轉(zhuǎn)運(yùn)傷員時(shí)救護(hù)車

34、需減慢行 駛速度。腹部損傷的處理 注意傷員神志、血壓及腹痛的變化 :早期腹痛比較局限 ,隨著滲出液增加 , 腹痛持續(xù)加重 ,同時(shí)向整個(gè)腹部彌漫 ,常伴有腹脹、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐、 腸鳴音消失、休克加重。 腹部內(nèi)臟膨出物的處理 :應(yīng)用無菌換藥碗覆蓋保護(hù)包扎 ,禁止還納以防感 染。 傷員轉(zhuǎn)運(yùn) :轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)注意觀察其癥狀體征 ,及時(shí)補(bǔ)充液體 , 抗休克 ,并保 證呼吸循環(huán)支持。對(duì)重度休克的病人還應(yīng)取抬高頭部 15 度,下肢抬高 30 度平臥 的休克體位 ,以利于呼吸及增加回心血量。禁止給病人喝水 ,必要時(shí)還需使用簡易 呼吸器。骨折的處理 確定骨折部位。 閉合損傷的處理 :用夾板固定閉合損傷部位

35、,以減輕疼痛 ,防止繼續(xù)損傷 神經(jīng)和血管。 開放傷的處理 :對(duì)開放性骨折的外露斷端 ,不要復(fù)位 ,只用消毒敷料進(jìn)行 創(chuàng)面包扎。 可疑特殊部位骨折的處理 :對(duì)懷疑有脊柱骨折及骨盆骨折者 ,保持仰臥于 硬板床。禁止彎腰和抬腿 ,防止脊髓損傷造成癱瘓。 活動(dòng)性出血的處理 :應(yīng)給予加壓包扎。對(duì)于需上止血帶者 ,必須標(biāo)記上帶 時(shí)間,并每隔 1 小時(shí)松開 1 次,每次 12 分鐘。隨時(shí)觀察傷員出血的情況及呼吸、 脈搏、血壓。確定性手術(shù)多發(fā)傷病人均有兩個(gè)以上部位需要手術(shù)處理 ,手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。 應(yīng)該 緊急組成搶救組 ,根據(jù)各部位創(chuàng)傷對(duì)病人生命威脅的程度決定手術(shù)的順序:顱腦創(chuàng)傷需手術(shù)處理 ,并伴有胸腹內(nèi)

36、臟傷者 ,應(yīng)分組同時(shí)進(jìn)行。 胸腹聯(lián)合傷 ,可同臺(tái)分 組行剖胸、剖腹術(shù) ;多數(shù)情況下 ,胸腔無大出血 ,但有肺組織挫裂傷及漏氣 ,應(yīng)作胸 腔閉式引流，再行剖腹探查術(shù)。有四肢開放性骨折時(shí)，需在剖腹、剖胸手術(shù)結(jié)束 時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)、外固定術(shù)。對(duì)閉合性骨折可擇期處理。在多發(fā)傷救治的全過程中 ,早期是搶救生命 ,中期是防治感染和多器官功能 衰竭 ,后期是矯正和治療各種后遺癥和畸形。此三階段是緊密相連的,救治的每一步驟都要想到下一步可能會(huì)出現(xiàn)的問題并予以預(yù)防 ,如休克期輸液要防止腎衰 ,因 而要快速提升血壓 ,防止低血壓時(shí)間過長 ;在大量輸液抗休克時(shí)又要防止輸液過量 引起肺水腫、腦水腫和急性呼吸窘迫綜合征 (

37、ARDS) 。進(jìn)行搶救手術(shù)前、術(shù)中都 要預(yù)防感染 ,除注意無菌操作外要靜脈注射抗生素。多發(fā)傷的護(hù)理措施 近年來，隨著經(jīng)濟(jì)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，高層建筑的不斷增加，以及日益發(fā) 達(dá)交通，高處墜落以及交通事故引起的多發(fā)傷患者日益增多。 嚴(yán)重的多發(fā)傷具有 病情重、變化快， 稍一延誤就有可能造成患者死亡的特點(diǎn)。 急診室作為多發(fā)傷患 者的第一站，是挽救多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵。而有效、及時(shí)、主動(dòng)的護(hù)理配合， 對(duì)于搶救成功與否至關(guān)重要。1、 急救護(hù)理措施1.1 遵循重危病人 “先救命后治療 ”的原則 多發(fā)傷患者常合并多個(gè)臟器損傷， 在搶救治過程中， 強(qiáng)調(diào)先救命的原則， 決不因 為過多過細(xì)的檢查和測量而延誤最佳的搶救時(shí)

38、機(jī) “創(chuàng)傷后的 60 分鐘是黃金的 60 分鐘。由于外傷在送入院途中， 已經(jīng)耽誤了不少時(shí)機(jī)， 醫(yī)護(hù)人員更不能由于我們 自身的原因， 耽誤寶貴的搶救時(shí)機(jī)， 故搶救室的護(hù)士在接診病人應(yīng)做到沉著、 冷 靜、緊張有序。1.2 配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序 一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。 二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。 三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。 四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動(dòng)。 五穿刺：對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺。1.3 保持呼吸道通暢 嚴(yán)重多發(fā)

39、傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息， 應(yīng)迅速清除呼吸道異物， 取出假牙、 血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及 時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。1.4 建立靜脈通道 創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙， 所以，及時(shí) 有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。迅速建立一條或一條以上靜脈通 道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用 18 22 號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血 通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。1.5 有效止血 多發(fā)傷患者常合并腹腔內(nèi)臟

40、出血及大骨折的出血， 出血快、 失血多， 在短時(shí)間內(nèi) 可造成患者血容量銳減而導(dǎo)致休克死亡。 腹腔內(nèi)臟破裂出血較易發(fā)現(xiàn)， 而往往忽 視的大骨折出血量易造成漏診、 骨折傷員有大量血液丟失在軟組織中。 對(duì)開放性 骨折、活動(dòng)性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。1.6 給予心電監(jiān)測多發(fā)傷休克一般都是創(chuàng)傷性休克，有時(shí)也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外 傷，故在輸注過程中要隨時(shí)監(jiān)測心臟功能， 及時(shí)控制輸液速度，以免加重心臟負(fù) 擔(dān)。同時(shí)可根據(jù)氧飽和度了解缺氧情況，隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度。1.7輔助檢查在搶救護(hù)理同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輸助檢查工作， 及時(shí)查明病因。及時(shí)采取各 項(xiàng)血、尿等標(biāo)本，及時(shí)送檢。

41、1.8做好術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。2、 總結(jié)討論2.1加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理分診工作嚴(yán)重多發(fā)傷特點(diǎn)之一，閉合性損傷與開放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時(shí)存 在。危而不顯的隱蔽性損傷容易被忽視。該類傷情致殘率、病死率雖高，卻可通 過早期認(rèn)癥識(shí)癥，救治和挽救病人生命。2.2科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理程序規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，使搶救工作急而有序，行之有效。我們搶救室制定 了多發(fā)傷的急救護(hù)理流程，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)度分配各人的工作并負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián) 絡(luò)。規(guī)范化、程序化護(hù)理措施簡明扼要，易于掌握，使搶救工作忙而不亂，為搶 救病人贏得時(shí)間。2.3快速、敏捷的應(yīng)急能力與急救技術(shù)護(hù)士快速、敏捷的

42、應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。在早期搶救過程中，一切搶救護(hù)理措施按照規(guī)范化程序，快速準(zhǔn)確到位。首要的是解除呼 吸道梗阻，迅速作好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，熟悉呼吸機(jī)使用方法與故障排 除，掌握氣管內(nèi)吸痰技巧，保證呼吸道通暢。休克復(fù)蘇時(shí)，快速建立多條靜脈通 道，并迅速擴(kuò)充血容量，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)起到非常重要的作用。 還必須掌握各種監(jiān)測 儀器的使用方法，對(duì)病情做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，對(duì)提高醫(yī)療工作 質(zhì)量起到了重要作用。2.4重視心理支持，提高急救護(hù)理效應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)行整體護(hù)理已越來越受到重視。多發(fā)傷患者傷情重、變化 快，隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，又面臨著肢體傷殘、外貌毀損，

43、在軀體和心理上 都有創(chuàng)傷。我們要以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練技術(shù)、穩(wěn)重姿態(tài)，給患者及家屬增加 信任和安全感。及時(shí)提供搶救信息，力求減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，取得理解與支持， 保證搶救工作順利進(jìn)行。多發(fā)傷的急救處理作者：孫伯青 發(fā)布時(shí)間：2010-12-20 13:13:40來源：中國急救網(wǎng)1 多發(fā)傷的概念多發(fā)傷指同一致傷因素所致人體兩個(gè)以上嚴(yán)重?fù)p傷。這一概念包括以下三個(gè)內(nèi)涵：（ 1） 損傷由同一致傷因素引起，主要指機(jī)械力所致的損傷，如交通事故、墜落、火 器等。多發(fā)傷與復(fù)合傷是不同的概念，復(fù)合傷由不同致傷因素引起，如機(jī)械傷復(fù)合沖擊 傷、燒傷復(fù)合沖傷、燒傷復(fù)合放射傷。（2） 損傷必須是兩個(gè)以上。按簡明創(chuàng)傷分級(jí)（

44、abbreviated injury scale ， AIS ）標(biāo)準(zhǔn)，人體分為 9 個(gè)解剖部位：頭部、面部、頸部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、 皮膚。多發(fā)傷指上述 9 個(gè)解剖部位中有兩個(gè)以上部位受傷。同一部位內(nèi)的多個(gè)臟器損傷 或同一臟器的多處損傷也稱為多發(fā)傷，但須冠以部位或臟器名稱，如胸部多發(fā)傷、腹部 多發(fā)傷、小腸多發(fā)傷、腦多發(fā)傷等。（ 3） 損傷必須是嚴(yán)重的，對(duì)傷員生命構(gòu)成威脅，需要急診處理。嚴(yán)重?fù)p傷的定量標(biāo)準(zhǔn)一般指損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score , ISS） 162 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)（ 1 ） 損傷機(jī)制復(fù)雜 同一傷員可能有不同機(jī)制所致?lián)p傷同時(shí)存在， 如

45、在一交通事故傷 員可由撞擊、擠壓等多種機(jī)制致傷，高處墜落可同時(shí)發(fā)生多個(gè)部位多種損傷。（ 2） 傷情重、變化快 多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷相加。傷情發(fā)展迅 速、變化快，需及時(shí)準(zhǔn)確的判斷與處理。（ 3） 生理紊亂嚴(yán)重 由于多發(fā)傷的傷情復(fù)雜，多伴發(fā)一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反應(yīng)，并 互相影響。易發(fā)生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高、急性腎功能衰竭、急 性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。（ 4） 診斷困難、易漏診誤診 多發(fā)傷病人多個(gè)損傷同時(shí)存在，可能互相掩蓋，造成漏 診。合并顱腦損傷的傷員因意識(shí)障礙而不能準(zhǔn)確表達(dá)，增加診斷的難度。醫(yī)生的專業(yè)局 限性也是造成漏診誤診的重要原因。（ 5） 處理順序與

46、原則的矛盾 由于多個(gè)損傷需要處理，其先后順序可能發(fā)生矛盾。不 同性質(zhì)的損傷處理原則不同， 如顱腦傷合并內(nèi)臟傷大出血， 休克治療與脫水治療的矛盾。（ 6） 感染與并發(fā)癥多 多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷、破壞，失血量大，對(duì)全身生理 擾亂嚴(yán)重，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。機(jī)體免疫、防御系統(tǒng)破壞容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。3 多發(fā)傷的初步評(píng)估與現(xiàn)場救護(hù)在創(chuàng)傷急救中，時(shí)間是第一重要因素，目標(biāo)是使傷員在傷后最短時(shí)間內(nèi)開始接受急救 處理，以最快的速度將傷員送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡快接受恰當(dāng)?shù)拇_定性治療。迅速有效的現(xiàn)場救援直接關(guān)系到搶救效率和質(zhì)量，關(guān)系到傷員的生命安危。對(duì)創(chuàng)傷傷員傷情的準(zhǔn)確評(píng)估是制定正確治療決策的前提，在一個(gè)傷員的治療

47、過程中至 少要進(jìn)行三次傷情評(píng)估：在現(xiàn)場數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)行的初次評(píng)估，到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行的全面的二 次評(píng)估和搶救治療過程中的再次和反復(fù)評(píng)估。（ 1） 傷員脫險(xiǎn) 事故發(fā)生后， 首先進(jìn)行的是現(xiàn)場脫險(xiǎn)， 將傷員從事故現(xiàn)場中安全移出， 以避免進(jìn)一步的損傷。移動(dòng)傷員時(shí)要輕柔，避免魯莽的動(dòng)作。移動(dòng)過程中要特別注意可 能發(fā)生的脊髓損傷，或使原有的損傷加重，對(duì)可疑傷員要由2 名以上急救員同時(shí)行動(dòng)，移動(dòng)前頸部固定，移動(dòng)過程中保持頭頸脊柱成一直線。要注意判斷現(xiàn)場的危險(xiǎn)程度，注意有無引起施救者傷亡的情況，如著火、爆炸、觸電（2） 檢傷分類與初步傷情評(píng)估檢傷分類的目的在于區(qū)分傷員的輕重緩急， 使危重而有救治希望的傷員得到優(yōu)先處理

48、。檢傷分類由醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)專門訓(xùn)練的急救員進(jìn)行，通 過看、問、聽及簡單的體格檢查將危重傷員篩選出來。傷員的分類以標(biāo)志醒目的卡片表 示，多數(shù)國家采用紅、黃、綠、黑四色系統(tǒng)。紅色表示立即優(yōu)先，傷員有生命危險(xiǎn)需立 即進(jìn)行緊急處理。黃色表示緊急優(yōu)先，傷情嚴(yán)重但相對(duì)穩(wěn)定，允許在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處 理。綠色表示延期優(yōu)先，指輕傷員，不需緊急處理。黑色表示無救治希望者或死亡者。 這種分類系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是按處理的緊急程度進(jìn)的，使救護(hù)者根據(jù)卡片顏色即知救治順序。初步傷情評(píng)估多在受傷現(xiàn)場進(jìn)行，在數(shù)分鐘內(nèi)快速判定有無直接威脅傷員生命的 情況。主要包括以下內(nèi)容：（ 1） 氣道：確定氣道是否通暢，有無氣道梗阻及梗阻的性質(zhì)和原因。

49、如口腔內(nèi)有異 物，應(yīng)立即清除，如有舌后墜阻塞氣道則置口咽通氣管，如有頜面部傷或氣道本身損傷 影響氣道通暢，行氣管插管或環(huán)甲膜切開。（ 2） 呼吸：判斷傷員有無自主呼吸及呼吸頻率和深度。如自主呼吸停止或減弱，予 以人工呼吸或吸氧，如張力性氣胸，立即行穿刺放氣或閉式引流。（ 3） 循環(huán)：觀察心跳強(qiáng)弱，血壓是否正常。有無四肢體表明顯外出血，如有則予以 包扎或止血帶止血，下肢或骨盆損傷可應(yīng)用抗休克褲。休克傷員應(yīng)立即快速補(bǔ)液。（ 4） 意識(shí)狀態(tài)：傷后出現(xiàn)的意識(shí)變化常提示腦損傷的存在，注意瞳孔大小及對(duì)光反 射的變化，進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分。（ 5） 脊柱脊髓：初次評(píng)估要特別注意脊髓損傷的可能，更不可因急救行

50、為加重?fù)p傷 或造成新的損傷。對(duì)懷疑頸椎損傷的傷員必須妥善以頸托固定，限制頸椎活動(dòng)。懷疑胸 腰椎損傷者，應(yīng)使傷員保持軀干直線位。（ 3）現(xiàn)場醫(yī)療急救現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)要求對(duì)立即威脅生命的損傷進(jìn)行現(xiàn)場處理，然后才可送至醫(yī)院。呼吸道通暢：保持呼吸道通暢是現(xiàn)場急救的首要任務(wù)。及時(shí)清除口腔異物，對(duì) 窒息、昏迷病人應(yīng)行氣管插管或環(huán)甲膜切開。止血：創(chuàng)傷后大出血直接威脅傷員生命，對(duì)于四肢的外出血應(yīng)及時(shí)用止血帶進(jìn) 行止血，傷口包扎，下肢損傷可用抗休克褲。胸腔穿刺或置管：對(duì)張力性氣胸傷員應(yīng)在現(xiàn)場進(jìn)行穿刺放氣或置閉式引流管， 然后再后送醫(yī)院。四肢固定：對(duì)四肢骨折傷員進(jìn)行妥善固定，可采用木板，樹枝或其它材料將整 個(gè)肢體固定

51、。頸椎、脊柱固定：懷疑或肯定有脊髓脊椎損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定，頸椎用頸托限 制頸椎活動(dòng)，胸腰椎損傷者平臥位保持軀體直線位。靜脈輸液：主要用于休克傷員?，F(xiàn)場可輸入高滲氯化鈉溶液（75%） 200ml，然后輸入普通電解質(zhì)溶液，有條件可行現(xiàn)場輸血。給氧：危重傷員應(yīng)給予吸氧?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇：心跳呼吸停止傷員應(yīng)在現(xiàn)場進(jìn)行復(fù)蘇，心跳未復(fù)跳者不得后送。 具體方法略。4 多發(fā)傷的全面評(píng)估與診斷4 1 病史采集、全面體檢與初步診斷 傷員經(jīng)過初次評(píng)估和必要的緊急處理后送至 醫(yī)院。二次評(píng)估是對(duì)創(chuàng)傷傷員從頭到腳的全面檢查和評(píng)估。應(yīng)按照解剖部位的順序和診 斷學(xué)的要求全面檢查，尤其是無反應(yīng)和不穩(wěn)定的傷員，有遺漏創(chuàng)傷部位的潛在可

52、能性。 全面地、無遺漏地體格檢查至關(guān)重要，醫(yī)生可以按自己的習(xí)慣決定體檢順序。詳細(xì)的受 傷過程的了解和損傷機(jī)制的分析對(duì)完整準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)評(píng)估非常重要。選擇應(yīng)用輔助檢查和 實(shí)驗(yàn)檢查也在這個(gè)階段進(jìn)行。創(chuàng)傷醫(yī)師應(yīng)具備進(jìn)行創(chuàng)傷機(jī)制分析的物理學(xué)知識(shí)，這在交通傷的判斷中非常有用。汽 車的類型、撞擊的方向、速度、車輛有無翻滾、傷員是否拋出、車內(nèi)傷員的位置、身體 與撞擊處的位置、撞擊方向等都可幫助判斷受傷類型和程度。詢問病史時(shí)要注意這方面 的問題。醫(yī)師根據(jù)檢查和評(píng)估的結(jié)果決定治療和進(jìn)一步檢查的方案，而不能依賴于特殊檢查的 結(jié)果。特別是在當(dāng)前各種先進(jìn)的診斷儀器廣泛應(yīng)用的時(shí)代，不可忽視最基本的物理診斷 技術(shù)。創(chuàng)傷傷員的

53、二次評(píng)估要回答：（ 1）傷員的全身情況（血流動(dòng)力學(xué)）是否穩(wěn)定？（2）傷員有無損傷？（ 3）損傷的嚴(yán)重程度？（ 4）是否需要和允許進(jìn)行輔助檢查，如 X 線、 B 超、CT等？ （ 5）采取何種治療方案？是否急診手術(shù)？在創(chuàng)傷救治過程中，隨時(shí)對(duì)新情況或原有病情的變化進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整診斷治療方案。 對(duì)創(chuàng)傷傷員反復(fù)評(píng)估是十分重要的，特別是多發(fā)傷復(fù)雜傷傷員，創(chuàng)傷對(duì)生理擾亂大，變 化復(fù)雜，須隨時(shí)修正診斷，調(diào)整治療方案。對(duì)是否急診手術(shù)的判斷也會(huì)隨著病情變化而 改變，評(píng)估必須反復(fù)進(jìn)行。對(duì)二次評(píng)估后遺留的問題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進(jìn)行的檢 查也要及時(shí)補(bǔ)充。4 2 診斷技術(shù)與實(shí)驗(yàn)室檢查 創(chuàng)傷傷員經(jīng)過初次評(píng)估、二次評(píng)估

54、以后，醫(yī)師對(duì)傷員 的全身情況和主要損傷的可能性有了較全面的了解。有些情況下，醫(yī)師可以直接根據(jù)評(píng) 價(jià)結(jié)果決定確定性治療方案，特別是在情況緊急時(shí)。在傷情允許時(shí)，可以選擇輔助性診 斷技術(shù)。選擇輔助診斷技術(shù)應(yīng)考慮到傷員的全身情況及診斷技術(shù)對(duì)治療決策的影響。（ 1）穿刺：簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，準(zhǔn)確率達(dá) 90% ，可反復(fù)進(jìn)行?？捎屑訇栃?，假 陰性，對(duì)腹膜外血腫準(zhǔn)確性差?？勺鳛樾馗箘?chuàng)傷首選方法。（ 2）診斷性腹腔灌洗：簡單、方便，可在床邊進(jìn)行，陽性率達(dá)95%，可反復(fù)進(jìn)行。可有假陽性，腹膜外血腫準(zhǔn)確性差，可造成醫(yī)源性損傷。用于腹部創(chuàng)傷。（ 3） X 線：簡單、方便，無創(chuàng)，費(fèi)用低。有些部位準(zhǔn)確性不高，孕婦應(yīng)用

55、有潛在危害。 為骨關(guān)節(jié)傷的首選方法，也常用于其他部位傷。（ 4） B 超：簡單、方便，可在床邊進(jìn)行，可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)腹腔積血、實(shí)質(zhì)性臟器損傷 和心包填塞準(zhǔn)確性高?？涨慌K器和腹膜后損傷準(zhǔn)確性差。主要用于腹部創(chuàng)傷。（5） CT:實(shí)質(zhì)性臟器損傷可以定性，血腫準(zhǔn)確性高，顱腦、胸腹創(chuàng)傷意義較大。但 費(fèi)用高，費(fèi)時(shí)。用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定傷員。（ 6） MRI :多角度、多層面成像，軟組織分辨率極高。但操作復(fù)雜，費(fèi)用高，金屬異 物影響檢查。主要用于腦脊髓傷。（ 7）血管造影:可以同時(shí)進(jìn)行診斷和治療，能夠判定出血來源。但費(fèi)用昂貴，費(fèi)時(shí)。 在特定情況下有意義，用于腹部盆腔創(chuàng)傷。（ 8）內(nèi)鏡技術(shù):可以同時(shí)進(jìn)行診斷和治療

56、。費(fèi)用昂貴，費(fèi)時(shí)。在特定情況下有意義， 用于胸腹創(chuàng)傷。4 . 3 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的定量評(píng)估對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分析是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展，不但可以評(píng)價(jià)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，還可以評(píng)價(jià)治療效果，估計(jì)預(yù)后，評(píng)價(jià)醫(yī)院和醫(yī)師 治療水平。（1）格拉斯哥昏迷計(jì)分（Glasgow coma scale, GCS）:為評(píng)價(jià)腦外傷最常用的方法。 GCS =睜眼評(píng)分+語言評(píng)分+運(yùn)動(dòng)評(píng)分（見表1）。表1格拉斯哥昏迷計(jì)分睜眼語言運(yùn)動(dòng)評(píng)分自動(dòng)睜眼正確回答主動(dòng)運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼不正確回答刺痛定位5刺痛睜眼答非所問刺痛躲避4不睜眼只能發(fā)音刺痛肢體屈曲3不能言語刺痛肢體伸展2不能運(yùn)動(dòng)1（2）改良創(chuàng)傷評(píng)分（revised trauma s

57、core, RTS）:為院前創(chuàng)傷評(píng)分中較常用者，簡 單、準(zhǔn)確（表2）。表2改良創(chuàng)傷評(píng)分記分43210呼吸（次/分）10 29 2969150收縮壓（mmH） 9060 8950 591490GCS13 159126845 35多發(fā)傷的確定性治療傷員到達(dá)醫(yī)院后按傷檢分類進(jìn)入不同的流程，輕傷員（綠色標(biāo)志）按損傷部位到各科 門診進(jìn)一步檢查處理，以下論述危重傷員在醫(yī)院的急救。治療與診斷應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，不可等診斷結(jié)束后才開始治療。給氧，呼吸支持，靜脈通道 補(bǔ)液，備血，置導(dǎo)尿管等初步治療必須在傷員進(jìn)入搶救室后立即完成。嚴(yán)重創(chuàng)傷威脅傷員生命的主要是失血和顱腦損傷。以顱腦損傷為主的傷員則應(yīng)首先輸 入20%甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進(jìn)行CT等檢查。以失血為主的傷員，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂，血管損傷，骨盆或長骨骨折等，要立即快速輸液。傷員至少應(yīng)有兩條