甲狀腺乳頭狀微小癌的治療策略

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會(huì)議·濟(jì)南 甲狀腺乳頭狀微小癌的治療策略賀青卿，崔玉宏，趙娟濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科濟(jì)南 把病灶直徑的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺乳頭狀微小癌（ ，），而不論其有無(wú)浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？梢酝ㄟ^(guò)多種方法被檢測(cè)出來(lái)，且隨著時(shí)間的推移，對(duì)它的認(rèn)識(shí)也在不斷深化。以前，由于不能被觸及，在早期很難被發(fā)現(xiàn)，偶爾在甲狀腺良性疾病術(shù)后病理檢查或尸檢研究中才能被發(fā)現(xiàn)。所以大多數(shù)是由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（盡管很少見(jiàn)）才被發(fā)現(xiàn)的。這種無(wú)癥狀的微小癌仍被認(rèn)為是一種進(jìn)展期腫瘤。因此存在著不同的腫瘤生物學(xué)特性。 然而超聲和超聲引導(dǎo)下的發(fā)展促使了在早期無(wú)癥狀時(shí)就能

2、被發(fā)現(xiàn)。實(shí)際上甲狀腺超聲可以檢測(cè)到直徑的甲狀腺結(jié)節(jié)，且超聲引導(dǎo)下可以判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。當(dāng)這些小結(jié)節(jié)被診斷為時(shí)，應(yīng)采取怎樣的治療方式備受爭(zhēng)議。眾所周知，甲狀腺乳頭狀癌具有生長(zhǎng)緩慢的特性且預(yù)后良好，因此沒(méi)有生物學(xué)侵犯征象的甲狀腺乳頭狀微小癌是否必須行手術(shù)治療存有爭(zhēng)議。本文將對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行綜述，并介紹一下偶發(fā)性的和無(wú)癥狀的靶向治療。 流行病學(xué) 臨床上沒(méi)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不易被觸及的甲狀腺微小癌是很難被發(fā)現(xiàn)的。例全 甲狀腺切除病例的中發(fā)現(xiàn)例并存，其中偶然診斷者（）例。在尸檢樣本中，在隱匿癌中占主要地位。在不同國(guó)家的尸檢報(bào)告發(fā)生率大約為一，其中能被超聲檢測(cè)到的直徑在范圍內(nèi)的約占。一項(xiàng)研究對(duì)歲以上婦女超聲檢

3、查甲狀腺和超聲引導(dǎo)下的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：檢測(cè)出患甲狀腺癌且術(shù)后病理確診為甲狀腺癌者占調(diào)查人數(shù)的，且是的甲狀腺乳頭狀癌。有趣的是，尸檢結(jié)果與臨床的調(diào)查結(jié)果幾乎是一樣的。根據(jù)臨床研究，大概每萬(wàn)個(gè)女性中就有人是甲狀腺癌患者。但是各國(guó)的研究表明每萬(wàn)個(gè)女性中，甲狀腺乳頭狀癌患者只 占到人。即名患者中大約只有人會(huì)有臨床癥狀并需要治療，反之，那些仍然隱匿、無(wú)腫瘤的增長(zhǎng)或無(wú)淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，則無(wú)需治療。美國(guó)在年期間甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，主要是甲狀腺乳頭狀微小癌的患者增多，但是它的死亡率并沒(méi)有因此而改變。因此認(rèn)為應(yīng)屬正常的發(fā)現(xiàn)，這與等調(diào)查尸檢樣本中發(fā)生率相同。所有臨床和病理研究表明，大多數(shù)的甲狀腺乳頭狀癌

4、，尤 其是甲狀腺乳頭狀微小癌是沒(méi)有很大危害的，也不會(huì)危及生命。 的臨床特征 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及多灶性是的兩大臨床特征。等研究顯示甲狀腺乳頭狀癌淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌的早期臨床表現(xiàn)，的患者 （）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尸檢報(bào)告的存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)患者研究顯示的患者有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 多灶性是甲狀腺乳頭狀癌另一個(gè)常見(jiàn)的臨床病理特征。尸檢結(jié)果顯示的甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性，臨床上患者存在多灶性病灶。 的觀察療法 大多數(shù)生長(zhǎng)緩慢且較隱匿，但手術(shù)切除病理檢查常發(fā)現(xiàn)有多灶性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與直徑較大的甲狀腺乳頭狀癌一樣，常出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多灶性，因此許多外科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)

5、術(shù)會(huì)議·濟(jì)南醫(yī)生主張一經(jīng)診斷就應(yīng)手術(shù)切除。但事實(shí)上只有約的發(fā)展為臨床可觸及的腫瘤，可見(jiàn)外科醫(yī)生的手術(shù)對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)并無(wú)意義。 到目前為止，尚缺乏可靠的方法預(yù)測(cè)是否增長(zhǎng)，等主張對(duì)無(wú)癥狀的用靶向觀察療法替代手術(shù)，所有無(wú)癥狀的都應(yīng)予以觀察治療，除非在患側(cè)葉上有一個(gè)或多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的病灶。研究發(fā)現(xiàn)臨床上有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表明腫瘤在不斷的增長(zhǎng)，盡管非常少見(jiàn)，但是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的還是要行全甲狀腺切除和放碘治療。腫瘤生物學(xué)研究表明，組織學(xué)分級(jí)越高的腫瘤進(jìn)展越快且易轉(zhuǎn)移。如果腫瘤侵犯了氣管或者喉返神經(jīng)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。癥狀性的如果導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹，就應(yīng)行甲狀腺切除、受浸潤(rùn)的喉返神經(jīng)切除并行喉返神

6、經(jīng)吻合術(shù)等恢復(fù)和改善其發(fā)聲功能。另外，多灶性和有甲狀腺癌家族史患者，一旦診斷就應(yīng)手術(shù)治療。 不管影像學(xué)是否提示有高危特點(diǎn)的，其最終診斷都有賴于檢查，穿刺活檢針上沖洗出來(lái)的組織所含的甲狀腺球蛋白對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷都具有意義。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是有頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，都應(yīng)在超聲下仔細(xì)檢查，因?yàn)檫@關(guān)系到患者是應(yīng)行手術(shù)切除還是隨訪觀察。等將有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的典型超聲圖像概括為：直徑，明顯的低回聲或不均質(zhì)回聲，不規(guī)則囊性變，內(nèi)部微小鈣化點(diǎn)，形狀不規(guī)則，圓形或凸起形狀。如果沒(méi)有任何高危征象，有種建議可供患者選擇：觀察或者手術(shù)。選擇觀察的患者應(yīng)每年復(fù)查兩次超，觀察有無(wú)大小改變，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果腫瘤較剛開(kāi)始

7、時(shí)增加了以上并且有新的區(qū)域發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議立即手術(shù)治療。癌灶直徑、新發(fā)的多灶性均為手術(shù)指征，如果上述指征患者一個(gè)也沒(méi)有，那么可以繼續(xù)觀察，除非患者要求手術(shù)。 觀察結(jié)果顯示在隨訪期間，只有不到的患者腫瘤直徑較前增加了。而是被認(rèn)為在誤差允許范圍之內(nèi)的。因此增長(zhǎng)的最新標(biāo)準(zhǔn)為。然而的大小值是可以波動(dòng)的，僅靠測(cè)量它的大小來(lái)判斷是否有增長(zhǎng)也不合適。只有當(dāng)測(cè)得增長(zhǎng)的數(shù)值固定不變或在隨訪個(gè)月后有更進(jìn)一步增長(zhǎng)時(shí)，才能確定腫瘤增長(zhǎng)。對(duì)腫瘤增長(zhǎng)小于的例患者的 分析，隨訪年發(fā)現(xiàn)的沒(méi)有再增長(zhǎng)，例（）有頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，被建議手術(shù)治療。因此對(duì)于偶爾有一點(diǎn)增長(zhǎng)但無(wú)高危征象的患者，與手術(shù)治療相比，經(jīng)常的仔細(xì)觀察隨訪是更好

8、的選擇。 外科手術(shù)治療 雖然觀察是治療的重要選項(xiàng)之一，但對(duì)于要求手術(shù)治療的患者，有高危征象的患者如腫瘤緊鄰氣管者、腫瘤位于甲狀腺腺葉的背側(cè)容易浸潤(rùn)喉返神經(jīng)者、提示組織學(xué)分級(jí)高的腫瘤、有局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者以及隨訪中腫瘤增大或發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)治療是必須的。 甲狀腺原發(fā)病灶手術(shù)切除范圍 多灶性的發(fā)病率在，超聲是發(fā)現(xiàn)多灶性的敏感工具。但它發(fā)現(xiàn)多灶性的概率也只有。由于超聲不能探測(cè)到直徑小于的甲狀腺結(jié)節(jié)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉的小癌灶經(jīng)常被忽略。如果超聲只探測(cè)到一側(cè)甲狀腺腺葉有腫瘤，而手術(shù)切除患側(cè)甲狀腺腺葉峽部或甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后只有的患者甲狀腺殘葉有復(fù)發(fā)，且沒(méi)有患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。因此認(rèn)為無(wú)

9、癥狀的單側(cè)，沒(méi)有必要行甲狀腺全切。對(duì)于兩側(cè)都是的或?qū)?cè)腺葉是良性結(jié)節(jié)的，應(yīng)當(dāng)行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查提示頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)率，此時(shí)手術(shù)方式應(yīng)同癌灶直徑的甲狀腺癌一樣，實(shí)施甲狀腺全切頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 淋巴結(jié)清掃術(shù) 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)清掃有兩種方式：一種是治療性切除，一種是預(yù)防性切除。治療性切除是對(duì)確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會(huì)議·濟(jì)南預(yù)防性淋巴結(jié)切除是對(duì)沒(méi)有轉(zhuǎn)移征象的頸淋巴結(jié)實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃。 的轉(zhuǎn)移有個(gè)區(qū)域：中央?yún)^(qū)、雙側(cè)區(qū)、縱隔區(qū)?？v隔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，但影像學(xué)檢查提示可能轉(zhuǎn)

10、移時(shí)，或在治療性淋巴結(jié)清掃時(shí)要清除縱隔區(qū)淋巴結(jié)。曾建議有對(duì)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌和浸潤(rùn)甲狀腺被膜的髓樣癌做縱隔區(qū)淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃。然而，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，大多數(shù)人并不贊成預(yù)防性的縱隔區(qū)淋巴結(jié)清掃。 中央?yún)^(qū)淋巴崆逕鬧剛鰨繞涫竊佬緣那逕扛齬葉際遣煌摹醒肭馨徒崆逕扌柩映質(zhì)跚鋅凇芯勘礱鰨醒肭馨徒岬母捶岬賈略俅問(wèn)質(zhì)酰俅問(wèn)質(zhì)跏購(gòu)矸瞪窬鶘艘約凹鬃磁韻俟薌跬說(shuō)姆氏災(zāi)摺跚俺巖耘卸現(xiàn)醒肭馨徒嶙魄榭觶諧甲狀腺同時(shí)做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是必要的。有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普通甲狀腺乳頭狀癌患者有較低無(wú)病生存率，但它并不能說(shuō)明的預(yù)后。對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)做預(yù)防性清掃，最大的優(yōu)點(diǎn)可避免該區(qū)域再次手術(shù)。該區(qū)域曾做過(guò)手術(shù)的尤其是做

11、過(guò)甲狀腺手術(shù)者，再次手術(shù)解剖非常困難。除了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，通常喉前淋巴結(jié)和一些可疑的淋巴結(jié)在甲狀腺手術(shù)時(shí)也應(yīng)一并被清除。當(dāng)做甲狀腺全切或次全切除時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)涉及到兩側(cè)腺卟，所以氣管前和氣管食管溝淋巴結(jié)也要做清除。一側(cè)甲狀腺葉患而行單側(cè)葉切除時(shí)，是否應(yīng)行對(duì)側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)清除仍有爭(zhēng)議。研究表明，在單側(cè)葉行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)的患者，其無(wú)病生存率，與接受同側(cè)氣管食管溝和氣管前淋巴結(jié)切除術(shù)的患者相比沒(méi)有差別。因此建議對(duì)于只局限于一側(cè)腺葉的患者，對(duì)側(cè)的氣管食管溝淋巴結(jié)可以不切除，醫(yī)生無(wú)需解剖對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)。如果上次的手術(shù)沒(méi)有處理對(duì)側(cè)氣管食管溝的淋巴結(jié)，當(dāng)甲狀腺殘葉有復(fù)發(fā)時(shí)再做處理也不困難。 改良根治性頸

12、淋巴結(jié)清掃術(shù)（ ，）作為頸淋巴結(jié)清掃的基本方法之一，正逐漸普及，在保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、膈神經(jīng)及副神經(jīng)的基礎(chǔ)上對(duì)脂肪及淋巴結(jié)整塊清除，除非淋巴結(jié)或原發(fā)病灶浸潤(rùn)上述組織。要延長(zhǎng)手術(shù)切口，術(shù)后患者常會(huì)抱怨頸部持續(xù)的水腫和麻木。還有一些其他的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率不高，但也有報(bào)道，比如肩力減弱、乳糜漏、副神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹、頸叢受損、綜合癥，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，不建議預(yù)防性。 觸診或影像學(xué)檢查有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行；臨床上沒(méi)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌是否應(yīng)行，這個(gè)問(wèn)題一直備受爭(zhēng)議。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)很容易被超聲檢測(cè)到，然而它的敏感性和準(zhǔn)確率只有和。淋巴結(jié)和甲狀腺球蛋白的檢查可以進(jìn)一步提高腫瘤的陽(yáng)性

13、預(yù)測(cè)值和特異性。當(dāng)術(shù)前超聲認(rèn)為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)呈陽(yáng)性時(shí)，病理檢查陽(yáng)性率顯著提高。有報(bào)道對(duì)術(shù)前沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行并不提高其無(wú)病生存率。超聲影像學(xué)在隱匿性淋巴結(jié)發(fā)展為明顯臨床轉(zhuǎn)移癥狀過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值有限。因此對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如果超聲檢查未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以忽略，也無(wú)需手術(shù)清除該區(qū)淋巴結(jié)。 甲狀腺乳頭狀微小癌的藥物治療 化學(xué)療法在甲狀腺癌中已經(jīng)不被認(rèn)為是有效的輔助療法，也不能有效的抑中瘤復(fù)發(fā)。取而代之的是甲狀腺全切后大量抑制劑的應(yīng)用。但是這種治療方法的效果尚不清楚，因?yàn)檫€沒(méi)有隨機(jī)的研究來(lái)對(duì)照甲狀腺全切術(shù)后，降至正常值以下患者預(yù)后與在正常范圍內(nèi)患者預(yù)后是否有差別。此外，在過(guò)去的研究中就此問(wèn)題所

14、得的結(jié)論也已備受爭(zhēng)議。部分研究建議使用抑制劑，尤其是對(duì)有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺乳頭狀癌。也有的研究認(rèn)為抑制劑可以作為獨(dú)立的預(yù)后因素。但是也有認(rèn)為抑制水平并不能預(yù)測(cè)腫瘤的進(jìn)展的報(bào)道。 抑制劑的應(yīng)用源于過(guò)去的一項(xiàng)研究，該研究發(fā)現(xiàn)不僅刺激正常的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，同時(shí)也刺激癌細(xì)胞，實(shí)際上，為行放碘治療而停用左旋甲狀腺素時(shí)癌細(xì)胞有可能會(huì)在這個(gè)時(shí)期進(jìn)展。這種現(xiàn)象也許正適合這種療法。因此，抑制治療適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會(huì)議·濟(jì)南移但未行放碘治療或不能做手術(shù)的患者。此外，它也適用于未作手術(shù)被隨訪的患者，以抑制對(duì)癌細(xì)胞的刺激。然而在等研究試驗(yàn)中，抑制療法還沒(méi)有應(yīng)用于被觀察的患

15、者，除非其甲狀腺功能減退。但仍有一些問(wèn)題尚不清楚，如甲狀腺激素能否更好的使值降至正常或正常以下，而且抑制劑可導(dǎo)致一些并發(fā)癥，比如骨質(zhì)疏松和房顫。 患者的術(shù)后隨訪 術(shù)后偶有患者發(fā)生肺、骨、腦的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。等調(diào)查例患者有例出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，等隨訪例患者有例出現(xiàn)了肺、骨的轉(zhuǎn)移。日本一項(xiàng)研究顯示，例直徑的甲狀腺癌（包括濾泡狀癌和髓樣癌）患者，術(shù)后只有例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。等隨訪例患者中，術(shù)后沒(méi)有一例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盡管對(duì)放碘治療的作用仍備受爭(zhēng)議，但對(duì)于無(wú)癥狀的患者還是不推薦放碘治療。 甲狀腺乳頭狀癌最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位就是頸淋巴結(jié)，也是如此。因此每年一次或兩次的超聲檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)新的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是很有必要的。一旦確定

16、有復(fù)發(fā)就要再次手術(shù)。 患者的預(yù)后及影響預(yù)后的因素 總體來(lái)說(shuō)，患者的預(yù)后是比較好的。臨床研究顯示：的復(fù)發(fā)率只有，且只有的患者死于。等對(duì)例微小癌（包括濾泡狀癌和髓樣癌）患者的隨訪發(fā)現(xiàn)有例患者（）腫瘤復(fù)發(fā)，例患者（）死亡。的研究顯示患者年的疾病特異性生存率、有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率分別為、。等隨訪例患者中，有例（）出現(xiàn)了淋巴結(jié)或甲狀腺殘葉的復(fù)發(fā)，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡患者。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺乳頭狀癌中是最常見(jiàn)的，包括。但很多研究中并沒(méi)有區(qū)分術(shù)前臨床上與術(shù)后病理上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅僅是在術(shù)后的病理上發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。實(shí)際上甲狀腺乳頭狀癌的這兩種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義完全不

17、同。如前面所說(shuō)，盡管影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但病理經(jīng)常能夠檢測(cè)到轉(zhuǎn)移。在例患者中，只有例（）術(shù)前影像學(xué)檢查頸側(cè)淋巴結(jié)呈陽(yáng)性（ ），但例接受，有多達(dá)（）例術(shù)后病理顯示頸側(cè)淋巴結(jié)呈陽(yáng)性（）。在調(diào)查中，被認(rèn)為是無(wú)病生存率和疾病特異性生存率的獨(dú)立預(yù)后因素；而在多重變量分析中則不被認(rèn)為是無(wú)病生存率和疾病特異性生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。在系列研究中也確認(rèn)臨床明顯的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差。有趣的是，在臨床上有明顯的轉(zhuǎn)移的，其細(xì)胞增殖活性、轉(zhuǎn)移趨勢(shì)均較高，凋亡指數(shù)也高。這在僅病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移和無(wú)轉(zhuǎn)移的患者沒(méi)有區(qū)別。因此，臨床上有明顯轉(zhuǎn)移的，即使原發(fā)腫瘤很小，也應(yīng)考慮到它具有很強(qiáng)的生物學(xué)浸潤(rùn)性。相反的，只經(jīng)病理

18、證實(shí)的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并不能反映的預(yù)后較差。 在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，有明顯臨床表現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（）的較少。因此，術(shù)前像超聲之類的影像學(xué)檢查對(duì)此并沒(méi)有多大意義。綜上所述，病理證實(shí)有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者的預(yù)后較差，但對(duì)預(yù)后價(jià)值尚未確認(rèn)。 其他預(yù)后因素 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)者少見(jiàn)。但是一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其疾病特異性生存率低。甲狀腺乳頭狀癌還有其他一些影響預(yù)后的因素，如癌腫浸潤(rùn)甲狀腺被膜的范圍（ ），年齡，男性以及腫瘤大小。其中，男性的性別對(duì)無(wú)病生存的影響只是通過(guò)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者的單因素分析得來(lái)的。另外種因素對(duì)于無(wú)病生存率或疾病特異性生存率或者兩者來(lái)說(shuō)，都是獨(dú)立的預(yù)后因素。

19、然而在患者中， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會(huì)議·濟(jì)南這些因素都沒(méi)有預(yù)后價(jià)值。研究顯示，年齡在患者的預(yù)后價(jià)值倍受爭(zhēng)議。在所有病例中，只有大約的盯有甲狀腺被膜浸潤(rùn)，這也許就是它不能作為預(yù)后因素的原因。 雖然超聲檢測(cè)到的多灶性及甲狀腺上極的惡性腫瘤和不良的預(yù)后沒(méi)有直接關(guān)系，但與臨床上明顯的（已被病理確認(rèn)）頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。而且超聲顯示邊界不清的比沒(méi)有這種征象的無(wú)病生存率要低。這些都是潛在影響預(yù)后的因素。一般術(shù)后一個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此時(shí)血漿甲狀腺球蛋白可以反映的預(yù)后。有研究顯示一和一高表達(dá)者預(yù)后不良。 甲狀腺乳頭狀微小癌的治療策略 盡管的多灶性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在手術(shù)中常

20、被發(fā)現(xiàn)，但是尸檢結(jié)果和臨床研究卻表明是一種很普通的疾病，并且只有少數(shù)偶發(fā)有臨床明顯癥狀。因此，當(dāng)超聲檢測(cè)和超聲引導(dǎo)下診斷時(shí)，對(duì)于沒(méi)有高危征象的，如果患者接受的話，觀察是比手術(shù)更好的選擇。要強(qiáng)調(diào)的是每年要做一次或兩次的超聲檢查以觀察的變化。如果的增長(zhǎng)大于或有新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就必須接受手術(shù)治療。 如果鄰近氣管或喉返神經(jīng)，應(yīng)做預(yù)防性切除，旦腫瘤繼續(xù)增長(zhǎng)侵犯這些組織器官，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如果患者因?yàn)榘┣址赋霈F(xiàn)了喉返神經(jīng)的麻痹，或臨床上明顯的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就應(yīng)接受精心的手術(shù)治療，這類即使癌瘤很小，也具有很強(qiáng)的生物學(xué)浸潤(rùn)性。的手術(shù)治療應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況、腫瘤的特點(diǎn)以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)實(shí)施個(gè)體化治

21、療。對(duì)于無(wú)高危征象的單側(cè)葉患者，行患側(cè)葉切除峽部切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除就足夠了。這樣可以降低患者因缺乏甲狀腺激素而帶來(lái)的影響，并消除了并發(fā)甲減的危險(xiǎn)。腫瘤對(duì)側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)可以選擇切除或不切除，即使切除也不改善患者的無(wú)病生存率。但是如果顯示出較強(qiáng)的侵襲性比如甲狀腺被膜的廣泛浸潤(rùn)，就必須行甲狀腺全切，若臨床有明顯的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也應(yīng)全切除。如果喉返神經(jīng)被切斷，必須用不同方法重建并恢復(fù)發(fā)聲功能。沒(méi)有必要行預(yù)防性。臨床上有明顯頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施治療性。等報(bào)道例患者，隨訪年，其中的患者接受全甲狀腺切除或甲狀腺近全切除，的患者接受放射性碘治療，年和年的復(fù)發(fā)率分別為和，年隨訪未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，頸

22、部淋巴結(jié)和甲狀腺床的復(fù)發(fā)率分別為和，復(fù)發(fā)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及多灶性密切相關(guān)（）。 存在的問(wèn)題與展望 等認(rèn)為對(duì)于低危最好的治療方法就是觀察。因?yàn)橥ㄟ^(guò)觀察，在年內(nèi)只有不到的病灶有增大。事實(shí)也證明在被觀察的這部分患者中，沒(méi)有一個(gè)出現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死于的。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，即使被證實(shí)出現(xiàn)了癌瘤的增大或有新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再做手術(shù)也不遲。而且，至少就目前來(lái)講這也是識(shí)別阿從隱匿狀態(tài)發(fā)展到臨床明顯癌瘤的最現(xiàn)實(shí)的辦法。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)講，如果能在出現(xiàn)手術(shù)指征的初期就能做出診斷并行手術(shù)治療是最好的，這也是未來(lái)努力的目標(biāo)。 采用何種方法能發(fā)現(xiàn)具有潛在侵襲性的，以及何種手術(shù)方式更為恰當(dāng)？設(shè)想用將癌細(xì)胞從中吸出，并在標(biāo)本上

23、啟動(dòng)和刺激癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，以研究致癌基因表達(dá)的水平或基因的改變。遺憾的是，適合于此項(xiàng)研究的致癌基因或基因的改變還未經(jīng)過(guò)鑒定。到目前為止，在甲狀腺乳頭狀癌上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了部分有改變的基因如和基因，但這和以上的研究目的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不符。這種基因的改變或新的致癌基因的鑒定將會(huì)戲劇性地改變甲狀腺癌包括的治療策略。如果這種分子型的分析試驗(yàn)成為可能的話，不管癌長(zhǎng)在哪里，都能在癌進(jìn)一步擴(kuò)展之前做出是觀察還是手術(shù)的決定，真正實(shí)現(xiàn)癌癥患者個(gè)體化治療。在這種情況下對(duì)患者再行預(yù)防性甲狀腺全切將被認(rèn)為是冒險(xiǎn)行為，也許只需觀察就已足夠。像甲狀腺乳頭狀癌尤其是，通常比較隱匿且生長(zhǎng)緩慢，研究的根本目標(biāo)就是 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會(huì)議·濟(jì)南把不必要的手術(shù)治療降到最低，在惡性腫瘤的早期用更小的手術(shù)創(chuàng)傷切除腫瘤以改善患者的預(yù)后。 將來(lái)的治療途徑不僅有手術(shù)或放射治療途徑，以上提到的分子治療途徑也有望用于的治療。這些方法的聯(lián)合將會(huì)為靶向治療的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。甲狀腺乳頭狀微小癌手術(shù)方式的探討一附 例報(bào)告賀青卿，莊大勇，鄭魯明，崔玉宏，范子義，魏金祥，孫英剛，李學(xué)亮濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 甲狀腺