急性心力衰竭護理

1、急性心力衰竭護理【疾病相關知識】 急性心力衰竭系指由于各種原因，心肌收縮力短期內(nèi)明顯降低和（或）心室負荷明顯 增加，導致心排血量急劇下降甚至喪失排血功能，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力急劇上升，所 出現(xiàn)的血循環(huán)急性淤血綜合征。臨床上以左心衰竭較為常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫 或心源性休克，是臨床上常見的急危重癥之一?！驹u估和觀察要點】1、身體狀況評估：生命體征：如呼吸狀況、脈搏快慢、節(jié)律，有無交替脈和血壓降低。意識與精神狀況。體位：是否采取半臥位或端坐位。2、病史評估：既往史：了解病人有無冠心病、高血壓、風濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。 過敏

2、史：了解病人有無藥物或食物過敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評估：胸部 X 線檢查（查看有無肺淤血征） 、心電圖（查看有無心肌缺血、 心肌梗死和心律失常） 、超聲心動圖檢查（查看射血分數(shù)是否正常） 、心房腦肭肽檢測、 中心靜脈壓監(jiān)測（612cmH2O、血氣分析、電解質(zhì)。4、觀察要點： 生命體征：有無心率增快，突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻率可達30-40次/分,早期一過性血壓升高，繼而血壓持續(xù)下降直至休克。 癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)：有無煩躁不安、恐懼；有無咳嗽、咳痰和咯血； 有無疲乏、頭暈和心悸、胸悶、呼吸困難、觀察皮膚有無水腫、顏色及溫度的變化： 有無面色灰白或發(fā)紺、大汗

3、，皮膚濕冷。 尿量：記錄24小時出入量，觀察有無尿量減少。 心電監(jiān)護：有無房顫等心率失常，血氧：血氣分析、血氧飽和度的變化。 【常見護理問題】1 、氣體交換受損 與肺水腫淤血有關。2、體液過多：與靜脈系統(tǒng)淤血、腎灌注不足、排尿減少有關?！咀o理措施】1 、病情觀察 按病情觀察要點觀察并處理。2、體位 立即協(xié)助病人取端坐或半位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。3、休息與活動 急性期（一般 2-4 周、應絕對臥床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食 急性期應禁食，病情緩解后給予低鹽低脂飲食，少食多餐，不易過飽。5、急救護理 保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時清除呼吸道分泌物，分泌物較 多時頭

4、偏向一側。氧療：開放氣道，立即給予 6-8 升分的高流量氧氣吸入，病情嚴 重者可給予面罩給氧或正壓通氣治療，以上措施無法提供時可給予氣管插管，呼吸機 輔助呼吸。 給氧時可加入 50%酒精濕化， 以減少肺泡內(nèi)的泡沫張力。 通過氧療應將血氧 飽和度維持在95%-98%迅速開放兩條靜脈通道，嚴格控制輸液速度。輸液滴數(shù)原則 上應三30滴/分，休克搶救情況下除外。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用強心、利尿等藥物，觀察藥物療效與不良反應。 嗎啡：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩?？焖倮騽河^察尿量及生命體征的變化。 血管擴張劑及升壓藥物：根據(jù)血壓調(diào)整劑量， 維持收縮壓在 100mmH，g 對原發(fā)性高血壓者血壓

5、降低幅度（絕對值）以不超過80 mmHg為度、使用硝酸甘油、硝普鈉時要避光，血管活性藥物的使用嚴密觀察血壓的變化，預防靜脈炎的發(fā)生。 洋地黃制劑：使用時應注意稀釋，靜脈推注速度超過5分鐘，并注意心率變化。7、 心律失常的預防性護理評估發(fā)生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數(shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。檢出并預防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應用胺碘酮等藥物治療。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)室性心律 失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平 衡狀況。準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設備。8、 便秘的預防性護理評估排便情況：如排便的次數(shù)

6、、性質(zhì)及排便難易程度，平時 有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增 加富含維生素的食物 ; 適當腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規(guī)應用緩瀉劑； 一旦出現(xiàn)排便困難，應立即告知醫(yī)務人員，積極采取措施。8、心理護理 醫(yī)護人員應保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保 持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積 極配合治療。【健康指導】1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導其針對病因和誘因繼續(xù)治療。2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹瀉、輸液過快過多等，糾正貧血、電解質(zhì) 紊亂。3、降低新的心臟損害危險性如戒煙

7、、戒酒，肥胖患者應減輕體重，控制高血壓、糖尿 病。4、 低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨， 每日攝鹽量少于6g（約1啤酒瓶蓋）， 提倡食用低脂肪低膽固醇食物，如雞、魚肉、雞鴨蛋的蛋白、豆腐等，不建議食用肥 肉、動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等動物性脂肪和高膽固醇食物，同時應注意避免暴飲暴食。 重度心力衰竭者應限制入水量并每日稱體重，及早監(jiān)測病情變化。5、嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，特別是服用利尿劑時應觀察24小時的尿量情況；服用地高辛應注意服藥前數(shù)脈搏，應60次/分并觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠視等，以免發(fā)生 不良反應。6、密切觀察

8、病情變化，定期隨訪。心肌梗死護理疾病相關知識】 心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌持久而嚴重缺血導致心 肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高，心電圖進行性改變，可 發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴重類型。【評估和觀察要點】1、身體狀況評估：生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓有無異常及嚴重程度。 意識與精神狀況：尤其注意有無面色蒼白、表情痛苦、大汗或意識模糊，反應遲鈍、 大小便失禁、甚至暈厥表現(xiàn)。疼痛的劇烈程度、持續(xù)時間，心律、心率的變化；是 否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。2、病史評估：既往史：了解病人有無肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等

9、患 病危險因素；有無心絞痛發(fā)作史，家族史；有無出血、休克、嚴重心律失常、外科手 術或重體力勞動、情緒激動、飽餐等誘因；過敏史：了解病人有無藥物或食物過敏 史。用藥史：了解病人用藥情況。3、 輔助檢查評估：心電圖（查看有無心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌標 記物（查看心肌壞死程度和病情進展） 、血常規(guī)、腎功能、血糖、血脂。4、觀察要點： 生命體征：體溫有無發(fā)熱或不升、心率增快，血壓變化持續(xù)下降直至休克。 癥狀的觀察：觀察意識、精神狀態(tài)，有無胸部不適、心悸、惡心、嘔吐、乏力、頭 暈、呼吸困難等伴隨癥狀；胸痛發(fā)作的特征：部位、程度、性質(zhì)等。 心電監(jiān)護：心率、節(jié)律的變化，有無室顫、室速等緊急情

10、況，血氧飽和度及血氣的 變化。 尿量：觀察尿量的變化，病情危重時觀察出入量?！境Ｒ娮o理問題】1 、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3 、有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關?！咀o理措施】1 、病情觀察 按病情觀察要點觀察并處理。2、休息與活動 急性期對臥床休息 12小時， 保持環(huán)境安靜， 減少探視， 協(xié)助病人進食、 洗漱、及大小便。如無并發(fā)癥， 24 小時床上肢體活動，第 3 日房內(nèi)走動，第 45 日逐 漸增加活動量，以不疲勞為限。有并發(fā)癥應適當延長臥床休息時間。4、飲食 第 1 日可進流質(zhì) ，隨后用半流質(zhì)：如面條、稀飯等， 23

11、日后改為軟食，宜 進低鹽、低脂、低膽固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜過飽。禁 煙、酒。避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物。超重者應控制總熱量，有 高血壓、糖尿病者應進食低脂、低膽固醇及低糖飲食。有心功能不全者，適當限制鈉鹽。5、急救護理 氧療：立即給予 25升/分氧氣吸入通過氧療應將血氧飽和度維持在 95%-98%迅速開放靜脈通道，嚴格控制輸液速度。心電圖和血壓監(jiān)測。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察藥物療效與不良反應。 嗎啡或哌替啶：觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。 硝酸酯類：觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmH以上。 溶栓藥物：觀察用藥后胸痛有無緩解，皮膚及內(nèi)

12、臟有無出血等，出血嚴重應立即停止治療，緊急處理。（常用溶栓藥物有尿激酶，150200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激 酶，150萬U靜脈滴注，60分鐘內(nèi)滴完）7、 心律失常的預防性護理評估發(fā)生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左 心室射血分數(shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。檢岀并預防或消除心律失 常發(fā)生的誘因，如應用胺碘酮等藥物治療。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)室性心 律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設備。8、 心力衰竭的預防性護理嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、少尿、低血壓、 心律加快等，聽診肺部有

13、無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負 擔的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。9、 便秘的預防性護理評估排便情況：如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時 有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增 加富含維生素的食物；適當腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規(guī)應用緩瀉劑； 一旦岀現(xiàn)排便困難，應立即告知醫(yī)務人員，積極采取措施。10、 心理護理 醫(yī)護人員應保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬 保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療?！窘】抵笇А?、 飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪飲食和低膽固

14、醇飲食，要求飽和脂肪占總熱量的7%以下， 每天膽固醇V 200 mg。2、控制誘因，如戒煙。3、心理指導：保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。4、 康復指導：選擇適宜的體育鍛煉，以有氧運動為主，如散步、慢跑等，時間以20 30 分鐘為宜。5、用藥指導：嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，教會病人自測脈 搏。6、密切觀察病情變化，定期隨訪，有不適癥狀及時復診。原發(fā)性高血壓的護理【疾病相關知識】原發(fā)性高血壓又稱特發(fā)性高血壓是指成人在安靜狀態(tài)下，動脈收縮壓140mm日研口舒張壓90mmHg常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器 質(zhì)性改變，即器官重塑為特征的全

15、身性改變。【評估和觀察要點】1、健康史：了解有無明顯的家族史及腦卒中，冠心病，糖尿病，高脂血癥或腎臟疾患病史；飲食習慣（鹽和脂類的攝入量）,有無煙酒嗜好，有無長期精神緊張，憂郁和心理應激 的情況，是否從事注意力高度集中的職業(yè) ，是否長期受環(huán)境噪聲及不良視覺刺激；注意 發(fā)病年齡（40歲以后），是否超重等.2、 身體狀況：評估病人有無高血壓，何時確診為高血壓及血壓升高水平，是否伴有心血管危險因素，靶器官損害及是否合并相關的臨床疾病及治療情況.3、 觀察要點：（1）血壓的觀察；（2）并發(fā)癥的觀察：有無高血壓危象、高血壓腦病、 腦血管病和高血壓心臟病。【常見護理問題】舒適的改變與血壓升高有關活動無耐力

16、與頭痛、虛弱有關知識缺乏與認知能力限制、缺乏指導有關。潛在并發(fā)癥高血壓危象【護理措施】1. 病情觀察按病情觀察要點觀察并處理2. 生活護理合并心、腦、腎損害者應多臥床休息，高血壓危重癥應絕對臥床休息，減 少探視。3. 飲食 限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6克（相當于一啤酒瓶蓋），減少膳食脂肪, 補充適量蛋白質(zhì)（牛奶、魚、瘦肉等），多食蔬菜和水果?？刂企w重（體重指數(shù)：體重kg -身高2 m）男性和女性分別為 21-24.5和21-25，限制飲酒。4. 急救處理 臥床休息，心電監(jiān)護，吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，遵 醫(yī)囑準確使用降壓藥物，脫水劑，監(jiān)測血壓。5. 藥物觀察 警惕服降血壓藥后岀現(xiàn)低血壓反應，使用噻嗪類或利尿藥時應注意補鉀，防止低鉀血癥。用 B受體阻滯劑應注意其抑制心肌收縮力、心動過緩、低血糖等副作用。血管緊張素酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用，使用降壓藥 如硝普鈉、硝酸甘油等注意避光。6. 預防