護(hù)士完整病歷模板

1、護(hù)理完整病歷姓名學(xué)歷層次屆次病人入院評(píng)估表科別_ 床號(hào)_住院號(hào)_一般資料姓名_ 性別_年齡_名族_職業(yè)_ 籍貫婚姻狀況_文化程度_醫(yī)療費(fèi)用支付方式_ 家庭住址_入院時(shí)間：入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：最后診斷：入院原因（主訴+ +簡(jiǎn)要現(xiàn)病史）：既往病史（醫(yī)療診斷+ +時(shí)間+ +是否治愈）:家族史：過敏史：無有（藥物_食物_ 其他_ ）、生活狀況及自理程度1 1 飲食：基本膳食：普食軟飯半流 全流 禁食特殊飲食食欲：正常 ：增加 亢進(jìn)下降厭食近期體重變化： 無增加下降2 2、睡眠/ /休息型態(tài)：睡眠：正常入睡困難易醒多夢(mèng)失眠其他輔助睡眠：無藥物其他方法3 3、排泄型態(tài)：大便：正常異常

2、造痿小便:正常異常4 4、飲酒嗜好：吸煙：無偶爾 經(jīng)常吸煙年支/ /天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩/ /天已戒年5 5、活動(dòng)：自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴/ /衛(wèi)生穿著/ /修飾入廁）輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他體格檢杳：T T，P P次/ /分，R R次 / / 分，,身高_(dá) ,體重一1 1 神經(jīng)系統(tǒng)咳痰：無 有（色_ 量_ 粘稠度_）4 4、循環(huán)系統(tǒng) 心律：規(guī)則 不齊焦慮 恐懼 悲哀緊張子女 其他自理能力其他5 5、對(duì)疾病了解程度五、專科特點(diǎn)和專科情況護(hù)理計(jì)劃單（可續(xù)頁）胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)反酸燒灼感腹痛次數(shù)總量（部位/ /性質(zhì))暖氣腹部：軟肌緊張壓痛/ /反跳痛 可觸及包塊（部位

3、/ /性質(zhì))腸鳴音：次/ /分正常 亢進(jìn)減弱 消失引流管：無類型引流液（顏色性質(zhì)量）造痿口：無類型6 6、生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其他：7 7、認(rèn)知/ /感受型態(tài)疼痛：無有（部位/ /性質(zhì))視力：正常異常聽力：正常異常觸覺：正常異常嗅覺:正常 異常水腫：無 有（部位/ /程度_ ）5 5、消化系統(tǒng)記憶力下降 思維混亂意識(shí)狀態(tài)：清醒意識(shí)模糊嗜睡譫妄昏迷定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn) 人物）語言表達(dá)：清楚含糊語言困難失語2 2、皮膚黏膜皮膚顏色:正常潮紅 蒼白 發(fā)紺黃染 其他皮膚濕度:正常潮濕 干燥 多汗完整性：正常皮疹出血點(diǎn)瘢痕 其他_口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn)3 3、呼吸系統(tǒng)

4、呼吸方式：自主呼吸機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常_呼吸困難：無輕度 中度糜爛潰瘍 皰疹白斑重度思維過程：正常注意力分散布四、心理社會(huì)方面1 1 情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動(dòng)2 2、 家庭關(guān)系： 和睦 冷淡3 3、遇到困難最愿向誰傾訴：父母4 4、住院顧慮：無 經(jīng)濟(jì)問題無反應(yīng)壓瘡（I U川 位/ /范圍_ ）日期/時(shí)間護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施評(píng)價(jià)（時(shí)間/效果）護(hù)理記錄單（可續(xù)頁）日期記錄內(nèi)容簽名健康教育計(jì)劃單期日目項(xiàng)教宣容內(nèi)教宣式方施實(shí)名簽講 解演示其他能接受能講述能演示行 為改 變病人出院指導(dǎo)、休息和功能鍛煉、飲食、自我檢測(cè)和護(hù)理（藥物治療 / /傷口處理 / /病情觀察等）四、復(fù)查五、其他六、護(hù)理小結(jié)（住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問題）護(hù)士簽名：帶教老師閱批意見（用紅筆寫）評(píng)價(jià)要求：1.一般資料（準(zhǔn)確、完整，10分）2.生活狀況自理程度（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，5分）3.體格檢查（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，10分）4心理社會(huì)方面（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，3分）5.護(hù)理診斷（規(guī)范、準(zhǔn)確、原因正確，15分）6.護(hù)理目標(biāo)（可及、準(zhǔn)確，7分）7.護(hù)理措施（可操作、有效，20分）8.護(hù)理評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確，3分）9.護(hù)理記錄單（準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，10分）10.健康指