醫(yī)師定期考核申請(qǐng)表一般程序

1、醫(yī)師定期考核檔案姓名:醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)科室:醫(yī)師定期考核類別:醫(yī)師定期考核級(jí)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間：年 月曰填表及歸檔說(shuō)明1、根據(jù)安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則要求，醫(yī)師定期考核實(shí)行“醫(yī) 師個(gè)人考核檔案管理制度”。2、本檔案供取得臨床、口腔、公共衛(wèi)生或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，在執(zhí)業(yè)期間首次定期考核使用，第二次以后的定期考核僅使用醫(yī)師定期考核表。3、一律用鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。4、封面、表格由本人填寫(xiě)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并加蓋公章。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、醫(yī)師定期考核類別請(qǐng)?zhí)顚?xiě)臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生類別。7、醫(yī)師定期

2、考核級(jí)別請(qǐng)?zhí)顚?xiě)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。8、本檔案表一式二份，一份存入本人人事檔案，一份存入考核機(jī)構(gòu)本人醫(yī)師定期考核檔 案。9、醫(yī)師定期考核檔案內(nèi)將以下材料歸檔：醫(yī)師定期考核一般程序申請(qǐng)表；醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)宜程序申請(qǐng)表；醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件；醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件；醫(yī)師最高學(xué)歷、學(xué)位證書(shū)復(fù)印件；醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表原件或復(fù)印件（限直接認(rèn)定醫(yī)師資格者）；醫(yī)師授予資格表原件或復(fù)印件（限通過(guò)醫(yī)考取得醫(yī)師資格者）；按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位需要，必須具備的崗位培訓(xùn)或考試取得的各類證書(shū)復(fù)印件（如：全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)、母嬰保健合格證）和有尖醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中獲得的獎(jiǎng)勵(lì)、處罰記錄等。醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度:姓

3、名性別出生年月年月學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年月相醫(yī)師資格證書(shū)編碼取得時(shí)間年月片醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼取得時(shí)間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí) 胚范圍受到的表彰 、獎(jiǎng)勵(lì)良好行為記錄完成的政府指令性任務(wù)醫(yī)師行取得的科研技術(shù)成果為記*不良行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診 療規(guī)范受到行政處罰、處分 情況記錄發(fā)生醫(yī)療事故情況完成工作數(shù)量合格口不合格口 完成工作質(zhì)量合格口不合格口 完成政府指令性工作情況考核見(jiàn)意工作成績(jī)?cè)u(píng)疋定意見(jiàn)：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)同意口不同意職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意口不同意

4、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)有尖法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試對(duì)其本人書(shū)寫(xiě)的醫(yī)學(xué)文書(shū)的檢杳患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他形式結(jié)論合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核結(jié)果考核結(jié)論合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1在選定的內(nèi)打“V。2考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見(jiàn)及其他需要說(shuō)明的記入備注欄。醫(yī)師定期考核表（簡(jiǎn)易程序）考核年度:姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí) 間年月醫(yī)師資格 證書(shū)編碼取得時(shí)間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼取得時(shí)間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為 記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成

5、果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診 療規(guī)范受到行政處罰、處分 情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請(qǐng)簡(jiǎn)易程序考核理由本人簽名：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：同意口不同意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意口不同意考 核 意 見(jiàn)工作成績(jī)?cè)u(píng)疋完成工作數(shù)量合格口不合格口完成工作 質(zhì)量合格口不合格口完成政府 指令性工作情況合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 評(píng)定意見(jiàn)：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意口不同意職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意口不同意個(gè)人述職本人簽名：年月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：同意口個(gè)同意執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意口不同意