心肌肌鈣蛋白Ⅰ在臨床上的應(yīng)用

1、心肌肌鈣蛋白在臨床上的應(yīng)用文章編號(hào)：1004-3934(1999)05-0292-02中分類號(hào)：Q516文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：AThe Clinical Application of Cardiac Troponin ILEI Meng-jiao,WU Ya-li(The Peoples Hospital of Jiangxi Province,Jiangxi Nanchang 330006)摘要：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為心肌細(xì)胞所特有，當(dāng)心肌損傷時(shí)，cTnI快速釋放入血循環(huán)，測(cè)定其濃度已成為心肌損傷特異性標(biāo)志物，不僅敏感性高，特異性強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。關(guān)鍵詞：心肌；肌鈣蛋白I；心肌損傷1987年自C

2、ummions等1首次報(bào)道用放射免疫方法測(cè)定周圍血中心肌肌鈣蛋白I(cTnI)濃度診斷急性心肌梗死(AMI)以來，已有了廣泛的臨床應(yīng)用，與血清心肌酶CK-MB(心肌型肌酸激酶同功酶)相比cTnI對(duì)AMI診斷敏感性高，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一種新的心肌損傷特異性標(biāo)志物。通過定量檢測(cè)血清中cTnI對(duì)早期AMI及小灶性AMI診斷，不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后評(píng)估及其它疾病并發(fā)心肌損傷診斷，病情監(jiān)測(cè)都具有較高的臨床價(jià)值，現(xiàn)就cTnI特性、測(cè)定方法和臨床應(yīng)用作一綜述。1cTnI的特性及測(cè)定方法：肌鈣蛋白(Tn)是由C、T、I三個(gè)亞單位組成的復(fù)合體，調(diào)節(jié)肌肉的收縮和舒張，肌鈣蛋白I是心肌細(xì)胞所特有，是復(fù)合物中的抑

3、制亞單位，抑制肌球蛋白與肌鈣蛋白連接，有防止肌肉收縮的作用。cTnI分子量為22 500，多肽的N端較骨骼肌TnI多26個(gè)氨基酸，氨基酸順序差異達(dá)40%，因而抗原性與骨骼肌明顯不同1。cTnI約3%游離在胞漿內(nèi)，其余同心肌結(jié)構(gòu)蛋白相結(jié)合，當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的cTnI快速釋放入血循環(huán)，血清cTnI水平于35小時(shí)升高，其后肌原纖維不斷崩解破壞，cTnI不斷釋出，血清水平于24小時(shí)達(dá)高峰，510天后降至正常2。目前檢測(cè)方法大多采用由Boder等3改良的單克隆夾心酶聯(lián)免疫法，靈敏度為0.5g/L，正常范圍為1.53.1g/L，耗時(shí)較短。2臨床應(yīng)用2.1診斷AMI的敏感性和特異性：Zanintt

4、o等4對(duì)20例AMI患者，75例健康人，11例慢性肌病患者，6例骨骼肌創(chuàng)傷病人，13列慢性腎衰病人同時(shí)檢測(cè)血清cTnI、肌酸激酶(CK)、CK-MB，發(fā)現(xiàn)AMI患者在胸痛后3.256小時(shí)cTnI開始升高，時(shí)間與CK-MB相似。11.524小時(shí)達(dá)峰值，比CK-MB晚，但維持時(shí)間長(zhǎng)于CK-MB，96小時(shí)恢復(fù)正常，特異性達(dá)100%，而其它疾病病人血清cTnI值卻都在正常范圍。在45例AMI溶栓治療患者中同時(shí)檢測(cè)血清cTnI和CK-MB，入院時(shí)(胸痛后3.41.3小時(shí))，血清cTnI敏感性為61%，高于CK-MB 22%。Pervaiz等5比較cTnI與CK-MB在診斷AMI中作用，149例健康者測(cè)血

5、cTnI為0.5g/L以下，291例可疑AMI患者在胸痛448小時(shí)后，血清cTnI敏感性為95%，與CK-MB 96.4%相似。胸痛后1236小時(shí)，兩者特異性均為100%，但在胸痛后72小時(shí)cTnI特異性仍為100%，CK-MB則下降至57%，總之，cTnI總的臨床特異性為97.4%，且不受腎病和其它疾病影響，而CK-MB總的臨床特異性為85.8%，可見cTnI特異性比CK-MB強(qiáng)，且檢測(cè)時(shí)間窗比CK-MB長(zhǎng)。2.2AMI溶栓治療血管再通的療效觀察：Apple等6對(duì)25例使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療的AMI患者，在治療前、治療后30分、60分、90分測(cè)血清cTnI、CK-MB、肌紅蛋白濃度，

6、在溶栓治療后90分鐘作冠脈造影。結(jié)果顯示：17例冠脈再通(TIMI為2.3級(jí))，病人在溶栓后60分、90分血清cTnI、CK-MB、肌紅蛋白水平顯著高于8例冠脈未通(TIMI為0級(jí))病人。如果選cTnI為6.0，CK-MB為7.0，肌紅蛋白為5.0(值為90分鐘血清濃度除以治療前血清濃度，特異性為100%)，溶栓治療后90分鐘冠狀動(dòng)脈再通敏感性cTnI為82.4%，CK-MB為64.7%，肌紅蛋白為76.5%。張寄南等7報(bào)告AMI溶栓后血管再通病人血清cTnI峰值提前6小時(shí)，幅度增高，在溶栓后812小時(shí)，cTnI顯著高于溶栓未通或未溶栓病人，故認(rèn)為溶栓后連續(xù)檢測(cè)cTnI可成為判斷冠狀動(dòng)脈再通指

7、標(biāo)之一。2.3不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后評(píng)估：不穩(wěn)定性心絞痛患者是介于穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死(MI)之間的一組高危病人，對(duì)病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估甚為重要。Marcello G等8對(duì)91例不穩(wěn)定性心絞痛患者在入院后3天內(nèi)每8小時(shí)檢測(cè)血清cTnI和CK-MB，22例cTnI升高，30天以后2例死亡，4例并發(fā)AMI，累計(jì)心血管事件發(fā)生率為27.3%，隨訪一年后心血管事件發(fā)生率為42%；69例血清cTnI正常，30天后無1例死亡，僅4例并發(fā)AMI，累計(jì)心血管事件發(fā)生率為5.8%，隨訪一年后心血管事件發(fā)生率為10%。不穩(wěn)定性心絞痛患者cTnI升高者，冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈更嚴(yán)重受損9。Antman等10對(duì)1 40

8、4例不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性MI在入院時(shí)檢測(cè)cTnI，573例血清cTnI值高于0.4g/L，入院后42天內(nèi)有21例死亡，而831例血清cTnI值低于0.4g/L，僅8例死亡(p0.001)，可見血清cTnI水平與死亡率顯著相關(guān)。在調(diào)整ST段壓低、年齡因素后，血清cTnI每增高1g/L，死亡率則顯著升高，說明血清cTnI為一獨(dú)立預(yù)后因素。2.4圍手術(shù)期心肌損害的診斷：40歲以上中年人在經(jīng)歷大的外科手術(shù)時(shí)AMI發(fā)生率約為1%2%，而老年人或者有心血管疾病者則發(fā)生率更高11。圍手術(shù)期因骨骼肌損害，CK-MB假陽(yáng)性率高。Adams等12對(duì)96例血管外科手術(shù)和12例脊柱手術(shù)病人在術(shù)后檢測(cè)cTnI，8例

9、血清cTnI升高的病人發(fā)生了AMI；另100例血清cTnI正常者未發(fā)生AMI，但有19例CK-MB升高，表明cTnI在診斷圍手術(shù)期AMI時(shí)敏感性高，特異性強(qiáng)。26例冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后病人有22例血清cTnI輕度升高，顯示插管和心臟停搏對(duì)心肌有損害。1例并發(fā)AMI，3例并發(fā)非Q波性AMI者cTnI明顯升高13。20例主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間與cTnI值高度相關(guān)，這提示cTnI是心臟手術(shù)時(shí)心肌缺血可靠指標(biāo)，可用于評(píng)價(jià)心臟保護(hù)性措施14。2.5血液透析，危重及創(chuàng)傷后病人心肌損傷的診斷：Apples等15對(duì)16例血液透析患者同時(shí)檢測(cè)血清cTnI、cTnT、CK-MB分別有3例、12例、8例異常升高

10、，隨訪12個(gè)月，4例并發(fā)AMI，均為三項(xiàng)指標(biāo)明顯升高，表明在慢性腎衰病人并發(fā)心肌損害時(shí)cTnT和CK-MB缺乏特異性，而cTnI則特異性強(qiáng)。在209例危重病人中，32例血清cTnI異常升高，其中12例并發(fā)AMI，另外20例為臨床難以診斷的心肌損傷，其死亡率顯著高于無心肌損傷者16。在44例胸部外傷病人中，6例經(jīng)彩超確診有心肌損傷者cTnI和CK-MB均升高，38例無心肌損傷者26例血清CK-MB升高，但血清cTnI則在正常范圍17，說明在腎衰，危重及創(chuàng)傷后病人并發(fā)心肌損害時(shí)，cTnI特異性強(qiáng)。2.6心肌炎的診斷：有關(guān)心肌炎心肌損害的報(bào)道不多，Smith等18報(bào)告26只自身免疫性小鼠心肌炎中，2

11、4只血清cTnI水平高于對(duì)照組。在53例經(jīng)心內(nèi)膜活檢診斷為心肌炎病人中，18例血清cTnI異常升高，而CK-MB僅有3例升高，表明cTnI在診斷心肌炎后心肌損害優(yōu)于CK-MB。綜上所述，cTnI僅僅在心肌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，其含量是CK-MB的13倍19，cTnI在骨骼肌損傷時(shí)沒有表達(dá)，cTnI抗體與骨骼肌TnT無交叉反應(yīng)性，在慢性肌肉疾病，腎功能衰竭時(shí)cTnI不升高，除非伴有心肌損傷，故cTnI在診斷心血管疾病及其它疾病并發(fā)心肌損傷時(shí)，靈敏性高，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是值得推廣應(yīng)用的血清標(biāo)志物。作者單位：雷夢(mèng)覺吳雅利(江西省人民醫(yī)院，江西.南昌330006)參考文獻(xiàn)1Cummins B,Auckla

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