出生醫(yī)學證明相關表格

1、附件1：南京市出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)要求一、首次簽發(fā)情形出生醫(yī)學證明簽發(fā)機構應當按照相關規(guī)定，為新生兒簽發(fā)國家統(tǒng)一制發(fā)的出生醫(yī)學證明。（一）在具有助產技術服務資質的醫(yī)療保健機構內出生的新生兒，由該機構負責簽發(fā)。（二）在途中急產分娩并經具有助產技術服務資質的醫(yī)療保健機構處理的新生兒，由該機構負責簽發(fā)。（三）在醫(yī)療保健機構外出生的新生兒，由區(qū)衛(wèi)生行政部門指定的出生醫(yī)學證明簽發(fā)機構簽發(fā)；簽發(fā)出生醫(yī)學證明時，新生兒父母填寫江蘇省出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表中的“親子關系聲明”，同時新生兒父母或監(jiān)護人必須提供法定鑒定機構出具的親子鑒定證明或新生兒父母戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）出具的親子關系證明。二、首次簽發(fā)要求出

2、生醫(yī)學證明由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全、字跡清楚、內容準確。出生醫(yī)學證明按照編號逐一簽發(fā)，不允許跳號、漏號或無序發(fā)放。簽發(fā)機構審驗新生兒父母有效身份證件原件并留存復印件后，按照江蘇省出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表內容簽發(fā)，如領證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書、新生兒母親的身份證原件以及領證人有效身份證件原件。出生醫(yī)學證明一律使用計算機打印填寫，手工填寫的屬無效證件。簽發(fā)時應當使用規(guī)范漢字和符合國家標準的數(shù)字符號填寫，不得涂改，并做好簽發(fā)登記。（一）新生兒信息1、新生兒姓名根據新生兒父母申報的姓名填寫，用字準確，符合公安機關姓名登記的有關要求，新生兒姓氏原則上應

3、當隨父姓或母姓，如有特殊情況咨詢公安機關后確定。新生兒姓名應當使用規(guī)范漢字，不得使用或者含有下列文字、字母、數(shù)字、符號：已簡化的繁體字；已淘汰的異體字、但姓氏中的異體字除外；自造字；外國文字；漢語拼音字母；阿拉伯數(shù)字；符號；其他超出規(guī)范的漢字和少數(shù)民族文字范圍以外的字樣。2、新生兒父母均為中國籍的，新生兒姓名應當使用規(guī)范漢字。新生兒父母一方或雙方為外籍的，“新生兒姓名”欄可填寫中文或英文，由新生兒父母依據新生兒是否在中國申報戶口登記確定，若在中國申報戶口登記需填寫中文，若不在中國申報戶口登記可以填寫英文。3、在具有助產技術服務資質的醫(yī)療保健機構內出生的，“醫(yī)療機構名稱”填寫該機構名稱，其他情形

4、填寫“/”。4、新生兒原則上只能登記一個姓名。對尚未取名的新生兒，一律不予簽發(fā)出生醫(yī)學證明。（二）新生兒父母信息1、一方或雙方為外籍的，其姓名可填寫中文或英文，其他信息填寫中文。2、“年齡“欄填寫新生兒出生時其父母的年齡。3、新生兒父親或母親為香港、澳門特區(qū)和臺灣地區(qū)居民的，在“國籍”欄分別填寫“中國（香港）”、“中國（澳門）”和“中國（臺灣）”。4、未提供民族信息的，“民族”欄可填寫“/”。5、“住址”欄填寫其有效身份證件地址或現(xiàn)住址。6、“有效身份證件號碼”欄按照其提供的居民身份證、護照、港澳居民來往內地通行證、臺灣居民來往內地通行證或居民戶口簿的號碼填寫。7、未提供新生兒父親信息的，新生

5、兒母親應當提供本人簽字的書面聲明，簽發(fā)機構可在父親信息的相應欄目處填寫“/”。8、對于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產婦姓名等相關信息不一致的，領證人應當提供戶口登記機關的相關證明，必要時應當提供法定鑒定機構出具的親子鑒定證明。（三）簽發(fā)機構信息1、“簽發(fā)人員簽字”和“領證人員簽字”欄分別由簽發(fā)人員和領證人員簽字。2、“簽發(fā)日期”欄按照實際簽發(fā)日期填寫。3、在出生醫(yī)學證明正頁、副頁和存根“簽發(fā)機構（蓋專用章）”欄加蓋出生醫(yī)學證明專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發(fā)機構加蓋印章前應當認真核實出生醫(yī)學證明上的信息，嚴禁在空白出生醫(yī)學證明上蓋章。（

6、四）嚴格信息變更出生醫(yī)學證明一經簽發(fā)，簽發(fā)機構對證件記載的信息原則上不作變更。對申請人申報新生兒出生登記欲變更新生兒姓名的，由戶口登記機關按照出生醫(yī)學證明記載的“姓名”辦理出生登記后再按照有關規(guī)定為其辦理姓名變更手續(xù)，將出生醫(yī)學證明記載的新生兒姓名登記為曾用名。三、證件保管要求出生醫(yī)學證明的正頁由新生兒監(jiān)護人保存；副頁是申報戶口登記的原始憑證，公安機關在辦理出生申報戶口登記時，核實、核對出生醫(yī)學證明正、副頁是否完整，正、副頁相關信息是否一致，同時留正頁復印件備查。申報戶口登記前私自拆切正、副頁的出生醫(yī)學證明視為無效證件；存根聯(lián)由簽發(fā)機構保存。江蘇省出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表分 娩 信 息產婦姓

7、名住院病歷號新生兒性別出生時間年 月 日 時 分出生孕周 周 出生體重 克出生身長 厘米出生地點 省 市 縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構名稱以上內容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認。接生人員簽字： 填表日期： 年 月 日新生兒姓名及其父母相關信息新生兒姓名母親信息姓 名出生日期年齡國 籍民 族 戶籍 省（區(qū)、市）住 址有效身份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓 名出生日期年齡國 籍民 族住 址有效身份證件類別有效身份證件號碼領證人姓 名與新生兒關系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內容由領證人填寫，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。出生醫(yī)學證明一經簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應變

8、更。領證人簽字： 填表日期： 年 月 日親子關系聲明（適用醫(yī)療保健機構外出生新生兒）（新生兒姓名），是 （母親姓名）與 （父親姓名）親生。以上情況屬實，愿承擔相應法律責任。母親簽名： 父親簽名： 填表日期： 年 月 日簽發(fā)人： 簽發(fā)日期： 年 月 日注：1、在首次簽發(fā)登記表背面粘貼出生醫(yī)學證明存根、新生兒父母有效身份證件復印件等材料。2、表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關信息分別由接生人員和領證人填寫，所有項目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應內容須由接生人員或領證人簽字確認。3、醫(yī)療保健機構外出生的新生兒辦理證件時需由母親和父親雙方親自辦理，否則不予受理。附件2：南京市出生醫(yī)學證明補發(fā)簽發(fā)要求

9、一、補發(fā)情形出生醫(yī)學證明補發(fā)機構按照相關規(guī)定為因遺失、被盜等情況造成出生醫(yī)學證明喪失的兒童補辦出生醫(yī)學證明二、補發(fā)機構南京市婦幼保健院為南京市出生醫(yī)學證明的補發(fā)機構。三、補發(fā)程序和要求（一）簽發(fā)機構審驗兒童父母提供的書面申請、父母雙方有效身份證原件、原簽發(fā)機構提供的分娩記錄加蓋醫(yī)務處公章、刊登有原出生醫(yī)學證明遺失聲明的報紙或被盜證明等材料，依據領證人填寫江蘇省補發(fā)出生醫(yī)學證明申請表予以補發(fā)。（二）補發(fā)申請由申請補發(fā)出生醫(yī)學證明的兒童父母雙方親自辦理，否則不予受理。（三）補發(fā)出生醫(yī)學證明的內容須與原證信息一致。（四）未報戶口前遺失出生醫(yī)學證明者，補發(fā)出生醫(yī)學證明正副頁；已辦理戶口登記后遺失出生醫(yī)

10、學證明者，只補發(fā)出生醫(yī)學證明正頁。（五）補發(fā)的證件應加蓋出生醫(yī)學證明補發(fā)專用章，并做好登記。（六）補發(fā)出生醫(yī)學證明只適用于1996年11月1日以后出生的兒童。1996年11月1日以前出生的兒童一律不予補發(fā)出生醫(yī)學證明，如因戶口登記或出國等需要出具出生證明時，可持接產醫(yī)院出具的出生證明相關材料，到戶口登記機關申報或根據當?shù)赜嘘P規(guī)定辦理出生情況公證。 江蘇省補發(fā)出生醫(yī)學證明申請表申請人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日 補發(fā)人姓名性 別男 女原證編號出生地點申請補發(fā)出生醫(yī)學證明的理由遺失 被盜 其他_ 母親姓名有效身份證件類別有效身份證件號碼父親姓名有效身份證件類別有效身份證件號碼戶口登記辦理

11、情況（由父母戶口所在地公安機關填寫）已辦理 未辦理 單位（蓋章）：_ 年 月 日補發(fā)出生醫(yī)學證明存根粘貼處出生醫(yī)學證明管理部門審核意見補發(fā)出生醫(yī)學證明編號原出生醫(yī)學證明存根復印件粘貼處已收到補發(fā)的出生醫(yī)學證明，各項信息核對無誤。母親簽字： 父親簽字： 年 月 日簽發(fā)人： 補發(fā)日期： 年 月 日注：1、補證提供材料：父母雙方有效身份證件原件、原出生醫(yī)學證明存根復印件（加蓋原簽發(fā)單位公章）、刊登有原出生醫(yī)學證明遺失或被盜等相關聲明的報紙及當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他材料。2、未報戶口前遺失出生醫(yī)學證明者，補發(fā)出生醫(yī)學證明正副頁；已辦理戶口登記手續(xù)后遺失出生醫(yī)學證明者，只補發(fā)出生醫(yī)學證明正頁。3、

12、本申請由申請補發(fā)出生醫(yī)學證明的兒童母親和父親雙方親自辦理，否則不予受理。4、補發(fā)的證件信息應與原證件一致。附件3：南京市出生醫(yī)學證明換發(fā)簽發(fā)要求 一、換發(fā)情形原簽發(fā)機構為因下列情形之一要求更改出生醫(yī)學證明或因當事人或簽發(fā)機構責任導致出生醫(yī)學證明無效的換發(fā)新的出生醫(yī)學證明。 （一）由戶口登記機關提供相關證明不能進行戶口登記而需變更新生兒姓名的；（二）當事人提供法定鑒定機構有關親子鑒定的證明，要求變更父親或母親信息的；（三）出生醫(yī)學證明被涂改的、填寫字跡不清的、有關項目填寫不真實的；（四）私自拆切出生醫(yī)學證明副頁的；（五）出生醫(yī)學證明未蓋出生醫(yī)學證明專用章的；（六）其他原因導致無效的。二、換發(fā)機構

13、出生醫(yī)學證明的換發(fā)機構是原簽發(fā)機構。如原簽發(fā)機構已被取消出生醫(yī)學證明簽發(fā)資質，區(qū)衛(wèi)生行政部門指定轄區(qū)內1家有簽發(fā)資質的機構為換發(fā)機構。三、換發(fā)程序和要求（一）簽發(fā)機構根據當事人提供的出生醫(yī)學證明正、副頁完整情況，按當事人換發(fā)原因核定相應材料并填寫江蘇省換發(fā)申請表后予以換發(fā)。（二）換發(fā)申請由申請換發(fā)出生醫(yī)學證明兒童的父母親雙方親自辦理，否則不予受理。（三）換發(fā)后原證件由換發(fā)機構歸檔保存，并做好換發(fā)登記。（四）在常住地以外跨省異地出生以及在港、澳、臺或境外出生的新生兒，不得以外地出生醫(yī)學證明和出生地簽署的出生證明換取申報戶口登記地出生醫(yī)學證明。江蘇省換發(fā)出生醫(yī)學證明申請表換發(fā)人姓名性 別男 女原證

14、編號出生地點申請換發(fā)出生醫(yī)學證明的理由 由戶口登記機關提供相關證明不能進行出生登記而需變更新生兒姓名。姓名中不符合戶口登記規(guī)定的內容：_ 戶口登記機關單位（蓋章）：_ 年 月 日 當事人提供法定鑒定機構有關親子鑒定的證明，要求變更父親或母親信息。 被涂改、填寫字跡不清或項目填寫不真實。 私自拆切出生醫(yī)學證明副頁。 未加蓋出生醫(yī)學證明專用章。 其他原因導致無效的：_原證正、副頁交回情況 正頁 正頁和副頁 母親姓名有效身份證件類別有效身份證件號碼父親姓名有效身份證件類別有效身份證件號碼出生醫(yī)學證明管理部門審核意見換發(fā)出生醫(yī)學證明存根粘貼處換發(fā)出生醫(yī)學證明編號換發(fā)出生醫(yī)學證明變更信息換發(fā)前： 換發(fā)后

15、：原出生醫(yī)學證明存根復印件粘貼處已收到換發(fā)的出生醫(yī)學證明，各項信息核對無誤。母親簽字： 父親簽字： 年 月 日簽發(fā)人： 換發(fā)日期： 年 月 日申請人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日 注：1、換發(fā)時簽發(fā)機構根據當事人提供的出生醫(yī)學證明正、副頁完整情況予以相應換發(fā)，換發(fā)后原證件與江蘇省換發(fā)出生醫(yī)學證明申請表一并由原簽發(fā)機構歸檔保存。2、本申請由申請換發(fā)出生醫(yī)學證明的兒童母親和父親雙方親自辦理，否則不予受理。3、異地出生的新生兒不得以外地的出生醫(yī)學相關證明換取申報戶口登記地出生醫(yī)學證明。附件4：新版出生醫(yī)學證明（第五版）真?zhèn)舞b別表特征鑒別方法效果專用黑白水印紙印刷，水印圖案為“中國婦幼衛(wèi)生標志” 在陽光下觀察黑白兩種水印效果清晰可見正頁、副頁與存根“編號”部位，印制有多層光學水印防偽圖形出生醫(yī)學證明平整放于桌面，將光學水印解碼片平壓于出生醫(yī)學證明正頁、副頁及存根的光學水印防偽圖形上當光學水印解碼片于0度角、逆時針方向轉動60度角和120度角時，光學水印防偽圖形上分別顯示“出生證”、“人口登記”和“CSYXZM”（即“出生醫(yī)學證明”的拼音字頭組合字母）字樣副頁和存根“光學水印防偽圖形”右