三步調(diào)糖法及雙C在臨床的應(yīng)用

1、China Vascular.三步調(diào)糖法及雙三步調(diào)糖法及雙C在臨床在臨床的應(yīng)用的應(yīng)用Medtronic Diabetes.院內(nèi)泵治療院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)人購(gòu)買繼續(xù)用泵改用其他注射方案.正常人血漿中胰島素分布曲線正常人血漿中胰島素分布曲線 與與 外源性注射胰島素血中胰島素分布曲線外源性注射胰島素血中胰島素分布曲線 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024

2、:0024:0028:0028:00InjectionTimeInsulinInjection.1型患者使用多次注射和胰島素泵治療后的血糖譜型患者使用多次注射和胰島素泵治療后的血糖譜.400 800 1200 1600 2000 2400Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1Day 2Day 3Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126 監(jiān)測(cè)CSII過程中共72小時(shí)的血糖圖2型患者住院期間使用胰島素泵型

3、患者住院期間使用胰島素泵3天內(nèi)血糖譜的變化天內(nèi)血糖譜的變化 .胰島素輸注手段在不斷提高胰島素輸注手段在不斷提高 血糖達(dá)標(biāo)血糖血糖達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)胰島素泵治療很簡(jiǎn)單，它為所有使用胰島素治療的臨床醫(yī)生提供了一種更有效、更簡(jiǎn)單、更快捷的輸注手段，從而幫助患者的血糖值在其期望的時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)達(dá)標(biāo).院內(nèi)泵治療院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)個(gè)人人購(gòu)購(gòu)買買繼繼續(xù)續(xù)用用泵泵改改用用其其他他注注射射方方案案.根據(jù)根據(jù)CSIICSII控制血糖的目標(biāo)范圍制定個(gè)性化的治療目標(biāo)控制血糖的目標(biāo)范圍制定個(gè)性化的

4、治療目標(biāo) 成年患者的控制目標(biāo)：(mmol/L) 合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖：(mmol/L) 懷孕時(shí)：(mmol/L)55.6-7.884.4-7.84.4-6.1夜間3點(diǎn)入睡前餐后2h餐前空腹105.6-8.9餐后2h餐前6.73.3-5.0餐后2h餐前設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)人購(gòu)買繼續(xù)用泵改用其他注射方案.胰島素泵起始用量計(jì)算方法胰島素泵起始用量計(jì)算方法 基礎(chǔ)量餐前量分段基礎(chǔ)率早中晚未用過胰島素，公斤體重0.44-0.8(0.6)0.44-0.8(0.6)胰島素起始總量 5 50%0%5 50%0%40%40%30%3

5、0%30%30%注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。用泵前胰島素每日總量 80-90%80-90%.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕?biāo)餐前，餐后讓我們一起上路吧.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?基礎(chǔ)量 24u餐前量 22u分段基礎(chǔ)率早8u中7u晚7u未用過胰島素，公斤體重0.44-0.8(0.6)0.44-0.8(0.6)46u 5 50%0%5 50%0%40%40%30%30%30%30%注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。51u 90%90%.院內(nèi)

6、泵治療院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)個(gè)人人購(gòu)購(gòu)買買繼繼續(xù)續(xù)用用泵泵改改用用其其他他注注射射方方案案.正常中國(guó)人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn)正常中國(guó)人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn)設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)人購(gòu)買繼續(xù)用泵改用其他注射方案0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00.基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率6段法段法Medtronic Diabetes設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步

7、法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)人購(gòu)買繼續(xù)用泵改用其他注射方案0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 0.6X 1.2X X X+/-0.1 1.1X 0.8X0:00 - 3:00 - 9:00 - 12:00 - 16:00 - 20:00 - 24:00將基礎(chǔ)率總量將基礎(chǔ)率總量/24/24視為視為 X X 輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率6段法段法 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X0:00 - 3:00 - 9:00 - 12:00 - 16:00 - 20:00 - 24:00將基礎(chǔ)率總量將基礎(chǔ)率總

8、量/24h/24h視為視為X X = 24(u)/24(h)X X = 24(u)/24(h)輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢8u早餐前大劑量7u午餐前1.116：00 20：000.820：00 24：000.912：00 16：007u1.01.20.6晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第一天基礎(chǔ)率.院內(nèi)泵治療院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)個(gè)人人購(gòu)購(gòu)買買繼繼續(xù)續(xù)用用泵泵改改用用其其他他注注射射方方案案.血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 -

9、基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量 第一步：先看四前，調(diào)整基礎(chǔ)率。 -與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：30原則，細(xì)調(diào)基礎(chǔ)率。 -四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：50原則，細(xì)調(diào)大劑量。 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 使用1500(短)或者1800(速）原則，增加或減少餐前大劑量注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血

10、糖=補(bǔ)充劑量實(shí)際血糖 理想血糖1800/每日胰島素總量*18設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)人購(gòu)買繼續(xù)用泵改用其他注射方案舉例：舉例：午餐前，早餐后午餐前，早餐后升高，此時(shí)要增加之前相應(yīng)升高，此時(shí)要增加之前相應(yīng)時(shí)段時(shí)段(9:00-12:00)的基礎(chǔ)率的基礎(chǔ)率舉例：舉例：早餐前，早餐后早餐前，早餐后升高，此時(shí)要增加早餐前大劑升高，此時(shí)要增加早餐前大劑量量舉例：舉例：早餐后目標(biāo)血糖早餐后目標(biāo)血糖升高升高6.0mmol/L,用超短效胰島素。用超短效胰島素。=2.2U 14.0 8.0 1800/46*18.血糖監(jiān)測(cè)記錄( mmol/L )第二天

11、早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點(diǎn)8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時(shí)要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量。基礎(chǔ)率每個(gè)分段都增加，大劑量先不動(dòng)。第二天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？第二天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？ 胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量、基礎(chǔ)、大劑量8u早餐前大劑量7u午餐前1.1+0.216：00 20：000.8+0.220：00 24：000.9+0.212：00 16：007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：

12、00 3：00第二天基礎(chǔ)率.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量、基礎(chǔ)、大劑量第三天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？第三天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？ 8u早餐前大劑量7u午餐前1.1+0.2+0.216：00 20：000.8+0.2 +0.220：00 24：000.9+0.2+0.212：00 16：007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2 +0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第三天基礎(chǔ)率血糖監(jiān)測(cè)記錄( mmol/L )第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點(diǎn)7.111.78.

13、812.27.910.77.57.0重復(fù)第一步重復(fù)第一步：血糖整體水平離目標(biāo)都高，這時(shí)要考慮再加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個(gè)分段都再增加。大劑量不動(dòng)。.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、基礎(chǔ)基礎(chǔ)、大劑量、大劑量第二步第二步：血糖整體水平下降了，這時(shí)要考慮細(xì)調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則-四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低第四天八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？第四天八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？ 8u+1u早餐前大劑量7u+1u午餐前1.1+0.

14、2+0.2 -0.116：00 20：000.8+0.2+0.220：00 24：000.9+0.2+0.2-0.212：00 16：007u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第四天基礎(chǔ)率同時(shí)由于餐前達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個(gè)單位。血糖監(jiān)測(cè)記錄( mmol/L )第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點(diǎn)6.09.86.710.55.88.65.95.6.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、

15、大劑量大劑量第三步第三步：餐前餐后基本上都接近控制標(biāo)準(zhǔn)了，只是餐后偏高，考慮精細(xì)調(diào)整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可以看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則第五天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？第五天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？ 8u+1u早餐前大劑量7u+1u+0.5u午餐前1.1+0.2+ 0.2-0.116：00 20：000.8+0.2+ 0.220：00 24：000.9+0.2+0.2-0.212：00 16：007u+0.4u1.

16、0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第五天基礎(chǔ)率血糖監(jiān)測(cè)記錄( mmol/L )第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點(diǎn)5.87.66.09.16.58.86.25.9.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，波動(dòng)性也很小哦第六天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？第六天的八點(diǎn)血糖是什么樣的呢？ 血糖監(jiān)測(cè)記錄( mmol/L )第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點(diǎn)5.67.56.17.76.27.66.05.

17、7.胰島素泵向?qū)б葝u素泵向?qū)?血糖精細(xì)調(diào)整三步法血糖精細(xì)調(diào)整三步法 - 基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量基礎(chǔ)率設(shè)定大劑量0：00-3：003：00-9：009：00-12：0012：00-16：0016：00-20：0020：00-24：00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程 血糖監(jiān)測(cè)記錄( mmo

18、l/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點(diǎn)第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7.出院恢復(fù)打針出院恢復(fù)打針 三短一中三短一中早餐前R19u午餐前R17u晚餐前R15u睡前N10u基礎(chǔ)率設(shè)定大劑量0：00-3：003：00-9：009：00-12：0012：00-16：0016：00-20：0020：00-24：00早餐前午餐前晚餐前第一

19、天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4R（早）：泵早餐大劑量 + 早餐前 - 午餐前的基礎(chǔ)量總和 如：R（中）：泵中餐大劑量 + 午餐前 - 晚餐前的基礎(chǔ)量總和 如：R（晚）：泵晚餐大劑量 + 晚餐前 - 睡前的基礎(chǔ)量總和 如：N（睡前）：睡前 - 次日早餐前的基礎(chǔ)量總和 如：注：以上均需加10%-20%的劑量.出院恢復(fù)打針出院恢復(fù)打針 兩短兩中兩短兩中基礎(chǔ)率設(shè)定大劑量0：00-3：0

20、03：00-9：009：00-12：0012：00-16：0016：00-20：0020：00-24：00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4R（早）：泵早餐大劑量 9uN（早）：早餐前 - 晚餐前的基礎(chǔ)量總和+泵中餐大劑量 如：6：00-18：00 25u R（晚）：泵晚餐大劑量 N（晚）：晚餐前 - 次日早餐前的基礎(chǔ)量總和 如：18：00 - 次日6：注：以

21、上均需加10%-20%的劑量早餐前R10 N25u晚餐前R8u N16u.院內(nèi)泵治療院內(nèi)泵治療-醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手醫(yī)生有效、簡(jiǎn)單、快捷的好幫手設(shè)總量設(shè)總量(0.6)粗設(shè)粗設(shè)(六段法六段法)精調(diào)精調(diào)(三步法三步法)達(dá)標(biāo)出院達(dá)標(biāo)出院個(gè)人購(gòu)買繼續(xù)用泵改用其他注射方案.雙 C 方案應(yīng)用情況介紹.CSII+CGMS CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion 持續(xù)皮下胰島素輸注持續(xù)皮下胰島素輸注胰島素泵胰島素泵 CGMS Continuous Glucose Monitoring System 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng).China Vas

22、cular. DCCT和和UKPDS都證實(shí)都證實(shí): :有效控制血糖可防止或延緩糖尿有效控制血糖可防止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。 - - Diabetes Control and Complications Trial - - UK Prospective Diabetes Study DECODE和和DIS等等證實(shí)證實(shí): :餐后餐后2 2小時(shí)高血糖是心血管死亡小時(shí)高血糖是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素率的獨(dú)立高危因素。 - - biopharmaceutical company applying its discoveries in human genetics t

23、o the development of drugs for common diseases. 保持血糖（空腹、餐后）長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制，是防止或延緩糖保持血糖（空腹、餐后）長(zhǎng)期、穩(wěn)定控制，是防止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。. 每天每天 4到到7次指尖血糖對(duì)調(diào)節(jié)胰島素治療適應(yīng)血糖次指尖血糖對(duì)調(diào)節(jié)胰島素治療適應(yīng)血糖,飲食和飲食和活動(dòng)是必要的活動(dòng)是必要的.然而僅僅自我血糖監(jiān)測(cè)不能為餐后或午夜然而僅僅自我血糖監(jiān)測(cè)不能為餐后或午夜血糖漂移提供足夠的信息血糖漂移提供足夠的信息,不能發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖。不能發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖。 CGMS還可克服傳統(tǒng)檢測(cè)方法的局限性，如非

24、連續(xù)性等，還可克服傳統(tǒng)檢測(cè)方法的局限性，如非連續(xù)性等，且且CGMS比指端血糖監(jiān)測(cè)方法更易于發(fā)現(xiàn)不宜察覺的低血比指端血糖監(jiān)測(cè)方法更易于發(fā)現(xiàn)不宜察覺的低血糖及未嚴(yán)格控制的高血糖，證實(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖及未嚴(yán)格控制的高血糖，證實(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化的優(yōu)越性。糖動(dòng)態(tài)變化的優(yōu)越性。討論.夜間低血糖識(shí)別夜間低血糖識(shí)別.結(jié)果 55例（例（90.1%）患者常規(guī)指端血糖均未檢測(cè)到每日）患者常規(guī)指端血糖均未檢測(cè)到每日的最高血糖值。的最高血糖值。 .餐后高血糖、藥量不足餐后高血糖、藥量不足有效的運(yùn)動(dòng)有效的運(yùn)動(dòng)練車練車.黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象.CGMS的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用三、隱匿性低血糖的診斷三、隱匿性低血糖的診斷四、隱匿性高血糖的診斷四、隱匿性高血糖的診斷. 動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)于使用胰島素泵的患者的血糖動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)于使用胰島素泵的患者的血糖變化分析及調(diào)整胰島素的劑量是一種非常有價(jià)值的變化分析及調(diào)整胰島素的劑量是一種非常有價(jià)值的工具。工具。 詳盡的血糖信息使擬定的治療方案更具科學(xué)性，達(dá)詳盡的血糖信息使擬定的治療方案更具科學(xué)性，達(dá)到精細(xì)調(diào)節(jié)，患者血糖控制更理想，減少血糖漂移，到精細(xì)調(diào)節(jié)，患者血糖控制更理想，減少血糖漂移，真正發(fā)揮強(qiáng)化治療的優(yōu)勢(shì)。真正發(fā)揮強(qiáng)化治療的優(yōu)勢(shì)。 .討論 胰島素泵治療使血糖得到全面的控制胰島素泵治療使血糖得到全面的控制 CGMS配合胰島素泵在臨