三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與病案質(zhì)量.d

1、.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 與病案質(zhì)量評(píng)估與病案質(zhì)量評(píng)估.主要內(nèi)容p三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)p病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)p病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn).一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn).一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)n主題主題n質(zhì)量質(zhì)量 安全安全 服務(wù)服務(wù) 管理管理 績(jī)效績(jī)效.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)p特點(diǎn)特點(diǎn)p保持了與保持了與醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南

2、（醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20052005版）、（版）、（20082008）版）版和和2005200520092009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案重點(diǎn)工作政策連續(xù)性重點(diǎn)工作政策連續(xù)性p與當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致與當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致p根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂p強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)p增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)p充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù).一三

3、級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)n評(píng)審目的：醫(yī)院評(píng)審工作體現(xiàn)評(píng)審目的：醫(yī)院評(píng)審工作體現(xiàn)“以病人為中心以病人為中心”，以，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效為評(píng)審重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效為評(píng)審重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)達(dá)到提高質(zhì)量、保證安全、優(yōu)化成情況作為重要指標(biāo)達(dá)到提高質(zhì)量、保證安全、優(yōu)化服務(wù)、改善績(jī)效、提升管理的目的服務(wù)、改善績(jī)效、提升管理的目的.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)p評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正p評(píng)審方針：以評(píng)促

4、建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵p評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效p評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效評(píng)審圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)通過(guò)評(píng)審達(dá)到：通過(guò)評(píng)審達(dá)到：n三個(gè)轉(zhuǎn)變：三個(gè)轉(zhuǎn)變：n在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?cè)诎l(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變n在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變?cè)诠芾砟Ｊ缴希獜拇址诺男姓芾硐蚓?xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變n在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)

5、大分配轉(zhuǎn)變，在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員水平提高醫(yī)務(wù)人員水平n三個(gè)提高：三個(gè)提高：n提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效n提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理n提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)1.1.追蹤方法學(xué)：追蹤方法學(xué)：n個(gè)案追蹤：通過(guò)一個(gè)病人（個(gè)案追蹤：通過(guò)一個(gè)病人（ICUIC

6、U病人、急診病人、急診PCIPCI病人）服務(wù)全過(guò)程，病人）服務(wù)全過(guò)程，將涉及的各專(zhuān)業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的將涉及的各專(zhuān)業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審執(zhí)行力的評(píng)審n系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或項(xiàng)目進(jìn)行2.2.多渠道、多維度采集信息多渠道、多維度采集信息.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)n標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類(lèi)n基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級(jí)醫(yī)院適用于所有三級(jí)醫(yī)院n核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：最基本、最常用、最容易做到、必須最基本、

7、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒(méi)有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)做好的，如果沒(méi)有達(dá)到合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，具備，具備單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志）單項(xiàng)否決（終止評(píng)審進(jìn)程）的作用。（標(biāo)志）n激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：衛(wèi)生部門(mén)提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛衛(wèi)生部門(mén)提出，剛起步項(xiàng)目，未廣泛開(kāi)展，有一定的完善過(guò)程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目開(kāi)展，有一定的完善過(guò)程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的項(xiàng)目n可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開(kāi)展的項(xiàng)目。醫(yī)院自行決定開(kāi)展的項(xiàng)

8、目。.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審結(jié)果采用五檔方式評(píng)審結(jié)果采用五檔方式nA-優(yōu)秀優(yōu)秀nB-良好良好nC-合格合格nD-不合格不合格E-不適用：是指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未不適用：是指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)AA 優(yōu)秀優(yōu)秀n達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率90%90%n完全達(dá)到完全達(dá)到n有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí).一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)B-良好良好n

9、達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率80%n一般水平之上一般水平之上有監(jiān)管有結(jié)果有監(jiān)管有結(jié)果.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)C-合格合格n達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率60%n一般水平一般水平能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行.一三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版） 創(chuàng)新點(diǎn)D-D-不合格不合格n達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率60%60%n一般水平以下一般水平以下有制度、規(guī)章、流程有制度、規(guī)章、流程.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn).二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)要求n及時(shí)及時(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 完整完整 客觀(guān)客觀(guān).二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)n4573n根據(jù)根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病，對(duì)住

10、院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)n（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n451 n由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。n4511n由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/ /診斷。診斷。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n452n根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，

11、 規(guī)范診規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實(shí)施多學(xué)實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案?？凭C合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n4521 n按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、指南、疾病診療規(guī)范、 藥物藥物臨床應(yīng)用指南、臨臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為。床路徑，規(guī)范診療行為。n4 45 52 22 2n根據(jù)病情，選擇適宜

12、的臨床檢查。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n453 n由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)物治療、手術(shù)/ /介入治療等）計(jì)劃介入治療等）計(jì)劃/ /方案的適宜性，并方案的適宜性，并記入病歷。記入病歷。n加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n4532n每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核

13、準(zhǔn)。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n462 n實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。n4621n有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n4622n根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情

14、評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n472 n實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/ /方案，方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。n4721n有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。n4722n由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。訂麻醉計(jì)劃。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（一）病情評(píng)估與診療方案（一）病情評(píng)估與診療方案n4 45 57 75 5 n對(duì)住院時(shí)間超過(guò)對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 30 天的天的 患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

15、評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為（二）規(guī)范診療行為n4523 n規(guī)范使用與管理抗菌藥物。n4524 n規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。n4525 n遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。n4526 n腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為（二）規(guī)范診療行為n4 45 52 28 8 n對(duì)疑難危重患者、惡性對(duì)疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科 綜合綜合診療，為患者制定診療，為患者制定 最佳的住院診療計(jì)劃最佳的住院診療計(jì)劃/ / 方

16、案。方案。n4 45 54 4 n用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活 動(dòng)，提高會(huì)動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。診質(zhì)量和效率。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（二）規(guī)范診療行為（二）規(guī)范診療行為n4 45 54 41 1 n有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。n為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)n4 45 56 63 3n出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院

17、病歷記錄內(nèi)容保持一致。歷記錄內(nèi)容保持一致。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 46 61 1 n實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。的機(jī)制。n4 46 62 2 n實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和 再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。應(yīng)記錄在病歷中。.二、病

18、歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度n根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案或方案.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 46 63 3 n患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。擇的診療方法等。n在患者手術(shù)前履行知情同意書(shū)在患者手術(shù)前履行知情同意書(shū)n4 46 64 4

19、 n醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。診手術(shù)及時(shí)與安全。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 46 64 42 2 n有急診手術(shù)管理措施，保有急診手術(shù)管理措施，保 障急診手術(shù)及障急診手術(shù)及時(shí)與安全。時(shí)與安全。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n465 n手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。n4 46 65 51 1 n有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度。臨床應(yīng)用

20、的制度。n466 n手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。查，明確術(shù)后診斷。n4661 n按照按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。n4662 n手術(shù)離體組織必須做病手術(shù)離體組織必須做病 理學(xué)檢查，明確術(shù)后診理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄。斷，并記錄。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n467 n做好患者手術(shù)后治療、觀(guān)察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文做

21、好患者手術(shù)后治療、觀(guān)察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。書(shū)中。n4671 n制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理 和其他服務(wù)計(jì)劃。和其他服務(wù)計(jì)劃。n4 46 67 72 2 n手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估和預(yù)防措施到位。估和預(yù)防措施到位。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 46 68 8 n科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全 管理的因素，有管理的因素，有“非計(jì)劃再次非計(jì)劃再次手術(shù)手術(shù)”與與“手術(shù)并發(fā)癥手

22、術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。系。n4 46 68 81 1 n由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，安全管理小組，并有開(kāi)展并有開(kāi)展 工作的記錄。工作的記錄。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 46 68 82 2 n醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期與科室能定期評(píng)價(jià)，有能評(píng)價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。（）記錄。（）n4683 n有有“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)

23、劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反的監(jiān)測(cè)、原因分析、反 饋、整改和控制饋、整改和控制體系。（）體系。（）.n實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度, ,制訂治療計(jì)劃制訂治療計(jì)劃/ /方案方案, ,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中果記錄在病歷中n4721 n有患者麻醉前病情評(píng)估有患者麻醉前病情評(píng)估 和麻醉前討論制度。和麻醉前討論制度。n由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, ,制訂麻醉計(jì)劃制訂麻醉計(jì)劃.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 47 73 3 n患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可

24、能的選擇?；颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。n4 47 74 4 n執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/ /麻麻醉單中。醉單中。n4 47 74 41 1n 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉 的全過(guò)程在病歷的全過(guò)程在病歷/ /麻醉單麻醉單 上得到充分上得到充分體現(xiàn)。體現(xiàn)。n4 47 74 42 2 n有麻醉過(guò)程中的意外與有麻醉過(guò)程中的意外與 并發(fā)癥處理規(guī)范。并發(fā)癥處理規(guī)范。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4743n有麻醉效果評(píng)定。有麻醉效果評(píng)定。n475 n

25、有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。n4751 n麻醉后復(fù)蘇室合理配置，麻醉后復(fù)蘇室合理配置， 管理措施到位。（）管理措施到位。（）n4 47 75 52 2 n有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（三）手術(shù)治療管理（三）手術(shù)治療管理n4 47 76 61 1n建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療

26、管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。能有效地執(zhí)行。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益n2 26 61 1 n醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。利。n2 26 61 11 1n患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。知醫(yī)務(wù)。 （）（）.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益n2 26 62 2 n應(yīng)向患者或其近親

27、屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。n2 26 62 21 1n向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益n2 26 63 3 n對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)

28、言與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。手續(xù)。n2 26 63 31 1n對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。意手續(xù)。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益n2 26 64 4 n開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。審核管理程

29、序，并征得患者書(shū)面同意。n2 26 64 41 1n開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（四）患者的合法權(quán)益n2 26 65 5n 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。n2 26 65 51 1n保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 31 11 1 n對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡

30、、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。n3 31 11 11 1n對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 31 12 2 n在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患

31、者實(shí)施正確的操作。n3 31 12 21 1n在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）（）.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 31 13 3 n完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。n3 31 13 31 1n完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)

32、室、產(chǎn)房、新生兒室完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 31 14 4 n使用使用“腕帶腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是、新生兒作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí) 不清不清 、搶救、搶救、輸血、不輸血、不 同同 語(yǔ)種語(yǔ)種 語(yǔ)言交流語(yǔ)言交流 障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。過(guò)敏等特殊患者

33、有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 31 14 41 1n使用使用“腕帶腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，n重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。n3 33 31 1 n擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。囑。n3 33 31 11 1n有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度

34、。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 33 32 2 n有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。n3 33 32 21 1n有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。n3 33 33 3 n有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。n3 33 33 31 1n有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 36 61 1 n根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值危急值”項(xiàng)目，

35、建立項(xiàng)目，建立“危急值危急值”管理制管理制度。度。n3 36 61 11 1n根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值危急值”項(xiàng)目，建立項(xiàng)目，建立“危急值危急值”管理制管理制度與工作流程。度與工作流程。n3 36 62 2 n嚴(yán)格嚴(yán)格 執(zhí)行執(zhí)行“危急值危急值”報(bào)告制度與流程。報(bào)告制度與流程。n3 36 62 21 1n嚴(yán)格嚴(yán)格 執(zhí)執(zhí) 行行“危急值危急值”報(bào)告制度與流程。（）報(bào)告制度與流程。（）.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 310101 1 n針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患

36、者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。n3 310101 11 1n針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n3 310102 2 n主動(dòng)邀請(qǐng)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。藥物使用等。n3 310102 21 1n主動(dòng)邀請(qǐng)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。醫(yī)療安全活動(dòng)。.二、病

37、歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n4 46 63 (3 (略略) )n患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。n4 46 63 31(1(略略) )n在患者手術(shù)前履行知情同意。在患者手術(shù)前履行知情同意。.二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)（五）患者安全患者安全n4 48 82 2 n落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。接服務(wù)制度。n4 48 82 21

38、 1n落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。接服務(wù)制度。n4 415153 34 4n已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。.三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)n4 427271 1 n病歷（案）管理符合病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事醫(yī)療事故處理?xiàng)l例故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。n4 427271 11 1n按照按照醫(yī)療機(jī)

39、構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工病案科，由具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。.三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)n4 427271 12 2n制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。n4 427272 2 n為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合為每一位在門(mén)診、急診、住院

40、患者書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。n4 427272 21 1n按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。n4 427272 22 2n為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀(guān)病歷。為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀(guān)病歷。.三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)n4 427272 23 3n為每一位住院患者建立并保存病案。為每一位住院患者建立并保存病案。n42724n住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)。關(guān)