用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案

1、檔案編號(hào)：    用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案        用 人  單  位：             職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：            聯(lián)  系  電&#

2、160;話：             電  子  郵 箱：             目 錄1、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2、職業(yè)健康檢查委托書或職業(yè)健康檢查協(xié)議（委托書必須有委托的勞動(dòng)者實(shí)際接觸具體職業(yè)病危害因素名稱和工種）3、職業(yè)健康檢查合同（合同要含有進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)，具體接觸職業(yè)病危害的因素）4、職

3、業(yè)健康檢查報(bào)告書5、職業(yè)健康檢查復(fù)查通知書6、職業(yè)健康檢查復(fù)查報(bào)告7、職業(yè)禁忌證通知單（有勞動(dòng)者本人簽字）8、疑似職業(yè)病告知單（有勞動(dòng)者本人簽字）9、職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表1）*10、職業(yè)健康檢查異常及職業(yè)禁忌結(jié)果登記表（表2）*（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）11、職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表3*、表4*）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）12、職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）13、職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病鑒定證明書14、職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5）*15、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表6）* 16、接觸職業(yè)危害因素基本

4、情況（表7）17、勞動(dòng)者接觸職業(yè)危害、健康監(jiān)護(hù)及變動(dòng)情況（表8）注：“*”為職業(yè)衛(wèi)生檔案規(guī)范格式。表1    職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患                             

5、      表2     職業(yè)健康檢查異常及職業(yè)禁忌結(jié)果登記表 車間：                         體檢類別：         &

6、#160;     體檢日期：     年 月 日 -     年   月   日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況                 &#

7、160;                                             編制：    

8、;                                                  審核（簽名）：&#

9、160;                                    編制日期：      年    月    日表3&

10、#160;職業(yè)病患者一覽表 序號(hào)姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷/鑒定機(jī)構(gòu)診斷/鑒定日期（年月日）處理情況轉(zhuǎn)歸死亡日期備注                                     

11、                                                  

12、  編制：   審核（簽名）：      編制日期：   年  月  日表4疑似職業(yè)病患者一覽表序號(hào)姓名性別年齡車間、崗位接觸職業(yè)病危害因素接害工齡疑似職業(yè)病名稱體檢機(jī)構(gòu)體檢日期體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況                   

13、0;                                                 

14、0;  編制：       審核（簽名）：      編制日期：    年  月  日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告 _安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名

15、單）。   對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。     附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況          2.職業(yè)病人名單及處理情況                      

16、                       單位蓋章                          &#

17、160;                   年 月 日表5 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱 法定代表人 事故報(bào)告人 聯(lián)系電話 基本情況:1發(fā)生時(shí)間：         年    月  

18、;  日     時(shí);2發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）：       崗位及工作內(nèi)容       3發(fā)病情況：接觸人數(shù)    發(fā)病人數(shù)              ;送醫(yī)院治療人數(shù)     &

19、#160;  死亡人數(shù)              ;4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：             。事故經(jīng)過簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報(bào)告情況 1報(bào)告時(shí)間      年  

20、 月    日    時(shí) 2報(bào)告單位：                     負(fù)責(zé)人（簽名）：                           日期：