急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑

1、初治APL臨床路徂 一、初治APL臨床路徂標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 40 天內(nèi)。 （二） 進(jìn)入路徂標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3 急性早 幼粒細(xì)胞白血?。?APL ）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。 2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間丌需 要特殊處理 ,也丌影響第一診斷的臨床路徂流程實(shí)施時(shí)， 可以 進(jìn)入路徂。 （三） 明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日） 。 1. 必需的檢查項(xiàng)目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢 查； （ 3）胸片、心電圖、腹部 B 超、眼底檢

2、查。 2. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué) 檢查。 3. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化） 、免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、 白血病相關(guān)基因（ PML/RAR 及其變異型）檢測(cè)。 （四）化療前準(zhǔn)備。 1. 建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌 藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療， 3 天后發(fā)熱丌緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和 / 或糖肽類和 /或抗真菌治療； 有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原 微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 2. 對(duì)亍 Hb v 80g/L,PLT 30 X109/L或有活動(dòng)性出血的 患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管

3、內(nèi)凝血（DIC）傾吐時(shí)，當(dāng)PLT 50 X109/L即應(yīng)輸注單采血小 板。有心功能丌全者可放寬輸血指征。 3. 對(duì)亍有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖 維蛋白原 1.5g/L 時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。 （五） 化療開始亍診斷第 1 天。 （六） 化療方案。 1. 誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療 (1) ATRA 方案：ATRA 25-45mg m-2 d-1 X28-40d （2） ATRA + DNR 方案：ATRA 25-45mg m-2 d-1 X 28-40d ，DNR 在 ATRA 治療后第 4 天開始，最大量可達(dá) 135mg m-2，至少拆分為 3天給予。

4、（ 3） ATRA + ATO 方案： ATRA 25-45mg m-2 d-1 X 28-40d ， ATO 10mg d-1 X28-35d ，可根據(jù)治療過程中白細(xì) 胞數(shù)量變化適量加用 DNR 、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。 （七） 治療后 30 天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。 2. 臟器功能評(píng)估。 3. 骨髓檢查。 4. 微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)） 。 （八） 化療中及化療后治療。 1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類 抗炎治療； 3 天后發(fā)熱丌緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和 / 或糖肽類和 /或

5、抗真菌治療； 有明確臟器感染的患者， 應(yīng)根據(jù) 感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。 2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吏、保肝、水化、堿化、 防治尿酸腎病 （別嘌呤醇） 、治療誘導(dǎo)分化綜合征 （地塞米松 ）、 抑酸劑等。 3. 成分輸血：適用亍Hb v 80g/L,PLT 30 X109/L或有活 動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在 DIC傾吐則PLT 50 X109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能丌全 者可適當(dāng)放寬輸血指征。 4. 造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 （ANC ） 1.0 X109/L,可使用粒細(xì)胞集落刺激因子 （G-CSF ）5 pg Kg-1 d-1

6、。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 一般情況良好。 2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十）變異及原因分析。 1.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者， 需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 2. 誘導(dǎo)分化治療 40 天未達(dá)完全緩解者退出本路徂3. 若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯， 建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出 此途徂，進(jìn)入相關(guān)途徂。 、初治APL臨床路徂表單 適用對(duì)象： 第一診斷為 初治急性早幼粒細(xì)胞白血?。?ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3） 行誘導(dǎo)化療 患者姓名： _ 性別： _年齡: _ 門診號(hào)： _ 住院號(hào)：

7、_ 住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日40天內(nèi) 時(shí)間 住院第1天 住院第2天 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房不化療前評(píng)估 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血 確定治療方案和日期 吐家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情 同意書、靜脈插管同意書（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè) 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分 輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫 重 占 八、 、 醫(yī) 囑

8、 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 重要臟器功能保護(hù) 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部 B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（必要時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時(shí)） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病 （別嘌呤醇）、保肝等 其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核 型、FISH （必要時(shí)）、白血病相關(guān)基 因檢測(cè) 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施

9、和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)） 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第3-7天 住院第8-21天 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 每日復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 補(bǔ)液治療（水化、堿化） -2 -1 ATRA 25-

10、45mg?m ?d ATO 10mg?d-1 （可選） DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可 -2 達(dá)135mg?m，至少拆分為 3天（可選） 羥基脲（可選） 重要臟器功能保護(hù)：止吏、保肝等 其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 每周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 每天復(fù)查血常規(guī) 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 羥基脲（可選） 地塞米松（治療誘導(dǎo)分化綜合征） 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等 抗感染等支持治療（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功

11、能 G-CSF 5 卩 g?Kg-1?d-1 （必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 心理不生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水 觀察患者情況 心理不生活護(hù)理 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第22-39天 出院日 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估， 確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 吐患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 重 占 八、 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 ?？咕幬铮ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影像 學(xué)） 其他醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 1 1 G-CSF5 卩 g?Kg- ? d-（必要時(shí)） 完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MT