臨床路徑-心內(nèi)科1

1、臨床路徑-心內(nèi)科1病毒性心肌炎臨床路徑（2010年版） 一、病毒性心肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001I41.1*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)1999年9月，昆明）。 1.臨床診斷依據(jù)：（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟擴(kuò)大（X線或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)

2、或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。 （4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnl或cTnT）陽(yáng)性。2.病原學(xué)診斷依據(jù)：（1）確診指標(biāo)：在患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液中，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。 分離到病毒。用病毒核酸探針查到病毒核酸。 特異性病毒抗體陽(yáng)性。 （2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。3.確診依據(jù)：（1）具

3、備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷的患者。（2）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)當(dāng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（4）應(yīng)當(dāng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。4.分期：（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查存在明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2

4、）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)量。2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理。3.藥物治療，促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。4.對(duì)癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I40.001I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)

5、施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、ASO、紅細(xì)胞沉降率；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；（4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測(cè)；（5）病毒IgM檢測(cè)：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；（6）心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治龅?。（七）治療方案與藥物選擇。1.抗感染治療。2.抗氧化劑：大劑量維生素C靜脈注射。3.供給能量藥物。4.抗心律失常藥物。5.改善心功能藥物：強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。 （八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、CKMB和心肌肌鈣蛋白；2.心電圖

6、、超聲心動(dòng)圖、Holter動(dòng)態(tài)心電圖。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.心律失常控制。3.心功能不全恢復(fù)。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1.存在使心肌炎進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，需積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情、導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用的原因，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等。 二、病毒性心肌炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001I41.1*）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)

7、住院日：1421天時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食：限液限鈉 病重者予心電、血壓監(jiān)護(hù)，吸氧 抗感染藥物治療 大劑量維生素C靜脈注射 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物 抗心律失常藥物 改善心功能藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 血CRP、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)、血CK-MB、肌鈣蛋白 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 病毒抗體檢測(cè) 胸片，心電圖，超聲心動(dòng)圖 對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫、心率 嚴(yán)格記錄出入液量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第214天住院第1419天住

8、院第2021天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處置 注意防治并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療藥物 上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 病重者予心電監(jiān)護(hù)，吸氧 抗感染藥物 大劑量維生素C靜脈注射 營(yíng)養(yǎng)心肌治療 抗心律失常藥物 改善心功能藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?必要時(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖 對(duì)癥處理 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗感染藥物 營(yíng)養(yǎng)心肌治療 抗心律失常藥物 改善心功能藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查CK-MB和肌鈣蛋白 復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、