血液透析應急預案

1、目錄一、 緊急意外情況的應急預案11. 停電的應急預案22. 停水的應急預案33. 地震的應急預案44. 火災的應急預案4二、 透析中常見并發(fā)癥的應急預案.51. 透析中發(fā)生低血壓的應急預案52. 透析器反應的應急預案73. 失衡綜合癥的應急預案94. 空氣栓塞的應急預案105. 肌肉痙攣的應急預案116. 惡心、嘔吐的應急預案117. 溶血的應急預案128. 透析器破膜的應急預案139. 透析過程中靜脈腫脹的應急預案1410. 動靜脈內瘺發(fā)生血栓的應急預案1511. 動靜脈穿刺針孔滲血的應急預案1712. 深靜脈留置導管感染的應急預案1813. 長期留置導管功能不良的應急預案2014. 血管

2、路破裂的應急預案2215. 水質異常的應急預案2316. 血液透析穿刺針脫落的應急預案2417. 透析中異常脫水的應急預案2418. 各種導管意外脫落的應急預案2519. 體外循環(huán)凝血的應急預案2620. 醫(yī)療糾紛的應急預案28透析中停電或透析機短路的應急預案透析進行中突然停電，如果是短時停電不必忙于回輸血液，因為透析機內有蓄電池可運行2030min，如果停電原因不明應立即回輸血液終止透析。（一）、發(fā)生原因突然停電、透析機短路、電線老化等。（二）、透析機發(fā)生短路表現(xiàn)透析機停電報警、血泵停止、屏幕變黑。（三）、應急預案 1、安撫患者，消除其緊張情緒。如果透析機內有蓄電池，可維持血液循環(huán)。如果沒有

3、蓄電池，應立即將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動血泵維持血液循環(huán)。2、回血時夾住動脈管路，打開補液口，將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補液口上端管路，回輸動脈管路中的血液結束透析。注意，停電后不要驚慌，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神一定要集中，預防空氣進入病人體內，發(fā)生空氣栓塞。（四）、預防措施1、 血透室應雙路供電。2、 定期對透析機進行檢修維護。透析中水源中斷的應急預案（一）發(fā)生原因驅水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等

4、。（二） 停水表現(xiàn)透析機低水位報警（Lower Water）。（三）停水預案1、 立刻將透析改為旁路或進行單超程序。2、 尋找故障原因，如在12h內不能排除故障，應中止透析。（四）預防措施1、 血透室應雙路供水或備有蓄水罐。2、 定期維修驅水泵、輸水管。3、 定期對水處理機進行維護。血液透析中心火災應急預案1、 立即報告119，同時報告醫(yī)院消防科。報警人員應向消防部門詳細報告火災的現(xiàn)場情況，包括火場的單位名稱和具體位置、燃燒物資、人員圍困情況、聯(lián)系電話和姓名等信息。2、 集中現(xiàn)有滅火器材和人員積極撲救。3、 關閉電源，必要時對患者結束治療（回血或剪斷血管通路管），專業(yè)組長將患者按照演習路線疏散

5、到安全地帶；撤離時使用安全通道，切勿乘電梯。4、 事后清點人數(shù)和財產，填報事件經過和損失情況。地震應急預案1、 確認地震發(fā)生后立即關閉電源。2、 停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個夾子。3、 分離透析機和患者。4、 專人負責患者撤離，并視情況給予安全拔針。透析中發(fā)生低血壓的應急預案是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應

6、密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。常見原因有：（1） 容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35mlKg-1min-1）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等

7、。（2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3、預防（1）應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。（2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，

8、如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。透析器反應的應急預案既往又名“首次使

9、用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A 型反應（過敏反應型）和B 型反應。其防治程序分別如下。1、A 型透析器反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min 內發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。（1） 緊急處理1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼

10、吸支持治療。（2） 明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）應用者，也易出現(xiàn)A 型反應。（3） 預防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應措施。1） 透析前充分沖洗透析器和管路。2） 選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3） 進行透析器復用。4） 對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。2、B 型反應常于透析開始后2060min 出現(xiàn)，發(fā)病率為35 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較

11、輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B 型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。（2） 處理B 型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預防采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B 型透析器反應。透析器反應(表1)A 型透析器反應 B 型透析器反應發(fā)生率 較低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次發(fā)生時間 多于透析開始后5min 內，部分遲至30min 透析開始

12、30-60min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復用、透析 原因不清，可能與補體激活有關液受污染、肝素過敏、高敏人群及應用ACEI 等處理 立即終止透析 排除其它引起胸痛原因 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 予對癥及支持治療 嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 吸氧 需要時予心肺支持治療 如情況好轉則繼續(xù)透析預后 與原因有關，重者死亡 常于3060min 后緩解預防 避免應用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路 換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 透析前充分沖洗透析器和管路

13、 復用透析器可能有一定預防作用 停用ACEI 藥物 換用其它類型透析器 采用無肝素透析等失衡綜合癥的應急預案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕

14、血漿滲透壓和pH 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時內好轉。3、預防針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。（1） 首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23 小時內）、應用面積小的透析器等。（2

15、） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益?？諝馑ㄈ膽鳖A案臨床表現(xiàn) 患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴重者昏迷或死亡。一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）患者左側臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。給予氧氣吸入。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺針脫落、管路接

16、口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。3、預防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。（2）做好內瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過程中密切觀察內瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。（4）透析結束時不用空氣回血。（5）注意透析機空氣報警裝置的維護。肌肉痙攣的應急預案多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治

17、療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。（2） 適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。（3） 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。（4） 鼓勵患者加強

18、肌肉鍛煉。惡心和嘔吐的應急預案1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（1）對低血壓導致者采取低血壓的緊急處理措施。（2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。（3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預防：針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。溶血的應急預案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞

19、的機械性損傷。（2）透析液相關因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。（1）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍。（3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預防（1）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應仔細尋找原因，并及時處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。透析器破膜的應急預案1、緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透

20、析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進行透析（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。2、尋找原因（1）透析器質量問題。（2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。（4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預防（1）透析前應仔細檢查透析器。（2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發(fā)生故障。（4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。透析過程中靜脈腫脹的應急預案透析過程中靜脈發(fā)

21、生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內，使透析不能進行，如果時間太長可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。（一）發(fā)生原因：患者血管纖細、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動、操作者技術欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。（二）腫脹表現(xiàn)：患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機靜脈壓升高、報警（三）應急預案1、 當透析過程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時，立即停止血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵血流速降至100mLmin，關閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有效的

22、防止血液凝固。（注意此種方法循環(huán)時間應小于10 min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險，應盡量避免。）2、 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水20 mL快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關血泵連接動、靜脈管路，恢復透析狀態(tài)。3、 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴散。（四）預防措施1、 對血管條件差者應由技術熟練的護士進行穿刺。2、 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺。3、 對血管纖細及靜脈鈣化的患者，透析開始時緩慢提高血流速度，提高間期應盡量延長，使靜脈逐漸擴張。動靜脈內瘺發(fā)生血栓的應急預案動靜脈內瘺

23、是指身體臨近的淺表動靜脈通過外科手術吻合起來建立的血液通道稱為動靜脈內瘺，是一種安全持續(xù)可時間較長的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動脈與頭靜脈的端側吻合。一、主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復發(fā)生低血壓、內瘺側肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內瘺血流不良或瘺口感染等。二、血栓表現(xiàn)：內瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應急預案1、及時發(fā)現(xiàn)可立即給予內瘺側肢體復溫，并輕輕按摩內瘺口。血栓發(fā)生在6小時之內者，可用尿激酶溶栓。2、侵入性血管內溶栓術，即在線下將導管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。3、用帶氣囊的導管取栓術（醫(yī)生操作）。四、預防措施1、內瘺術

24、后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應延長初次使用內瘺的時間。2、動靜脈內瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止內瘺感染。3、避免內瘺側肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內瘺側肢體輸液、采血。透析結束后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經常聽內瘺側有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、 加強對患者的宣教工作，避免在內瘺側肢體懸掛

25、重物，內瘺側肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8、 經?；顒佑携浿w，如握拳運動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復起到良好的作用。動靜脈穿刺針孔滲血的應急預案（一）發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。（二）滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。（三）應急預案針孔滲血較輕時處理方法如下：1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰快局部冷敷。3、在滲血處撒上

26、云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時處理方法如下：1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結束拔針時，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能控制滲血時，應拔針更換部位重新穿刺。（四）預防措施1、 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。2、 穿刺成功后，將針頭兩側皮膚向內拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3、根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。深靜脈留置導管感染的應急預案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的臨

27、床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及逢線處嚴格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血痂。3、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上述方法消毒處理一次。5、選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細胞增多或體溫超過38或從導管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1小

28、時左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴重者可發(fā)展為心內膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應相鑒別。處理：1、留取血培養(yǎng)做細菌學檢查及藥敏。2、根據(jù)檢測結果給予相應的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透析結束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。4、如果感染不能控制應拔掉深靜脈導管。四、預防措施1、經常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并及時處理。2、活動和睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。3、頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5、用肝素鹽水封管時，嚴

29、格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。6、插管部位應每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。7、避免臨時深靜脈插管保留時間超過1個月，對于永久性插管，應選用帶袖套的靜脈導管。長期留置導管功能不良的應急預案長期留置導管功能不良表現(xiàn)為導管內血栓形成及導管周圍纖維蛋白殼的形成一、 導管內血栓形成1、 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內所致。2、 血栓形成的表現(xiàn)：當血管內有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。3、 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml，每支含尿激酶12、5萬u

30、，分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留12小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。二、 導管周圍纖維蛋白鞘形成1、 原因：導管長期在靜脈內留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍，形成一層包裹在導管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導管口處，影響血液引出。2、 臨床表現(xiàn)：將鹽水導管內注入容易但抽出很困難。3、 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導管口，用注射器用力抽盡管腔內的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水2

31、00 ml中，每支導管滴注100 ml（含尿激酶12、5萬u，），滴速1015滴min，時間1、52、5h。滴注完畢后采用無肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應監(jiān)測患者PT、APTT。4、 如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。三、 預防措施1、 在透析后用無菌注射器分別向雙腔導管中注入生理鹽水2040ml以沖凈導管內血液，防止殘留。2、 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、10、2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內發(fā)生凝血。血管路破裂的應急預案（一）發(fā)生原因1、 管路質量不合格。2、 血泵的機

32、械破壞。3、 各接頭銜接不緊。4、 止血鉗造成的破損（二）破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。（三）應急預案1、 出現(xiàn)漏血時應立即回血，將血管路的血液回輸干凈。2、 將新管路用生理鹽水預充后更換。3、 各銜接部位要緊密。4、 如果失血量較大應立即輸新鮮血液或血漿蛋白。5、 當血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。6、 密切觀察生命體征，采取相應的措施。（四）預防措施1、上機前嚴格檢查血管路的質量。2、密切觀察機器及血管路的運轉情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。3、定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。水質異常的應急預案（一）發(fā)生原因1、反滲機出現(xiàn)故障。2、預處理系統(tǒng)沒定時發(fā)生反

33、沖。3、沒定時消毒和維護。（二）臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。（三）應急預案1、 病人出現(xiàn)異常時，應立即抽血化驗尋找原因。2、 由水質異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應立即停止透析。3、 及時更換水處理系統(tǒng)的內裝置。4、 明確原因后盡快恢復透析。（四）預防措施1、 水處理系統(tǒng)每月維護，每三個月消毒一次。2、 每年檢測水質情況，以美國AAMI標準或歐洲藥典為準。3、 每月監(jiān)測透析用水細菌培養(yǎng)1次，要求細菌數(shù)200cfu/ml每季度檢測內毒素1次,內毒素2EU/ml。4、 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。血液透析穿刺針脫落的應急預案1、 在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，引

34、起失血甚至發(fā)生休克。2、較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時，應留有給患者活動的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。3、當發(fā)生管路脫落時，應立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路部分，更換污染部分管路；4、穿刺針脫落應先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。異常脫水的應急預案1、 患者上機時，仔細核對所設脫水量與透析期間體重增加是否相符。2、 透析過程中，加強巡視，并詢問患者有何不適。3、 脫水過多時，立即停止超濾，必要時給予補液等處理。4、 發(fā)現(xiàn)脫水過少時，及時調整脫水量，酌情適當增加超濾時間。5、 當脫水量與患者下機后體重不符時，應立即查找原因，必要時請工程師對機器

35、進行檢測維修。各種導管意外脫落應急預案1、 保持局部傷口的無菌狀態(tài)，預防感染并及時通知醫(yī)生。2、 立即根據(jù)病情進行調整處理。3、 備好搶救藥品和物品。4、 配合醫(yī)生行導管在建術的處置，并根據(jù)結果進行相應的調整。5、 嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔等病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理。6、 病情穩(wěn)定后，專人護理，并應補搶救記錄。7、 患者意外脫管重在預防，護理人員應注意：對于煩躁不安的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強導管部位的固定。8、 在為患者實施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）應專人固定導管，應避免牽拉、脫垂等以防導管脫落。9、 更換導管時，應注意導管的固定，必要時應兩人操作

36、，以人固定，一人更換。體外循環(huán)凝血的應急預案凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。1、原因尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預防以后再次發(fā)生及調整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb 過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過大。（6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內產生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2、處理（1）輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，當發(fā)現(xiàn)透析器或管路達到度凝血時，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，停止引血，并將血泵速度逐漸降至100ml/min