(輸血科)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(共17頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 晴隆縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與考核標(biāo)準(zhǔn) 輸血科質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo) （一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo) 1.落實獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。 2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 3.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 4.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 （二）相關(guān)評價

2、指標(biāo)： 1.開展成分輸血比例90。 2.輸血適應(yīng)癥合格率90。 （三）輸血科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 臨床輸血管理委員會每年至少召開兩次輸血管理工作會議；至少一次臨床輸血1.查會議記錄，缺一次扣5分； 2.培訓(xùn)缺1次扣10分； 組織管理 知識培訓(xùn)；輸血科獨立設(shè)臵。定期對臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報； 3.查看資料，未開展考核或未向臨床反饋或無書面通報扣10分； 建立并落實相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；實行24小時供血服1.查看文件資料，每缺一項制度或1項規(guī)范或1項職責(zé)扣5分； 務(wù)； 2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場觀摩操作，發(fā)現(xiàn)有操作不規(guī)范現(xiàn)象扣5分；

3、 制度管理 3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分； 建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意（輸血治療同意率達100%）1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否 制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-90%、成份輸血率90%；保證庫存血量（周用審核），未規(guī)范填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10分； 血量50%），滿足臨床需要；開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條2.無輸血指征每次扣20分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣20分，填寫不規(guī) 件和措施；輸血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字； 范每次扣5分；輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；輸血完畢

4、未將血袋條形碼貼交叉單 或不需交叉配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科 每次扣5分。 合理用血 3.從抽查的病歷中，計算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，每下降1%扣責(zé)任科室10分； 4.現(xiàn)場查看庫存量，庫存量達不到要求扣10分； 5.現(xiàn)場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分，科室輸血 前未進行兩人核對扣20分； 6.現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)自身貯血、輸血有不規(guī)范現(xiàn)象扣1分； 建立質(zhì)量管理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)項目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；血1.現(xiàn)場查閱，無質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評活動扣10分；無室內(nèi)質(zhì)控和 液出入庫、儲存保管、報廢規(guī)范；出入庫的核對記錄、有儲血冰

5、箱溫度監(jiān)控；未參加室間質(zhì)評各扣20分； 質(zhì)量控制 血液交接過程中，嚴(yán)格履行交接手續(xù)。 2.查看出入庫記錄、儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄，并現(xiàn)場查看出入庫、 儲存保管、報廢是否規(guī)范，缺一項記錄扣10分；1項記錄不規(guī)范扣5分； 制定并實施預(yù)防輸血感染方案；規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RH（D）、1.查看資料未制訂方案扣5分；2.現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗項目的能力； 交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，必要時檢查不規(guī)則抗體；開展輸血不3.抽查輸血病歷，發(fā)現(xiàn)1例患者無故未進行輸血前檢驗扣20分； 預(yù)防感染 良反應(yīng)檢測、登記、報告和調(diào)查處理。 4.輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分，輸血

6、科未開展輸血不良反應(yīng)檢測 扣5分；發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分； 1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。 少開展一次扣分； 醫(yī)療服務(wù)安全 2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未及時報告和處理扣分； 和指令性任務(wù) 3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分； 2 1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系 統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同 行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過 程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末

7、質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé) 科室質(zhì)量管理及經(jīng)常性工作。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。 小組職責(zé) 2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) 問題，及時糾正。 3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和 總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。 1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； 科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。 2.對醫(yī)

8、院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 科室醫(yī)院感染施并指導(dǎo)實施； 管理小組職責(zé) 3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī) 療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告； 4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理 相關(guān)指標(biāo) 患者、醫(yī)師與護理人員對輸血科服務(wù)滿意度90。 每月對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度每下降1%扣5分 二、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 1.嚴(yán)格掌握輸血指征； 無輸血指征者，每次扣20分； 2.簽訂輸血治療同意書100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20

9、分，填寫不規(guī)范扣5分。 3.輸血前完善相關(guān)檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批(主治以無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分。 上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核)手續(xù)。 4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。 后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。 5.輸血記錄準(zhǔn)確及時。 輸血記錄不規(guī)范每次扣5分； 6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。 輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血

10、科每次扣5分。 7.成份輸血率90%。 每下降1%扣10分； 8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分； 三、醫(yī)院感染管理 3 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 1.根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分； 2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 1.科室未建立感染管理小組扣5分； 2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年 終院感扣分，末五名

11、扣除該科科主任院長基金的15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確； 未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實扣5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。 工作流程不符合要求每項扣5分； 6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分 8.是否有相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、未制定制度扣5分； 重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、臨床檢驗部門和消

12、毒供應(yīng)室等 9.是否存在違反規(guī)范的情況。 違反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行每超過1%扣2分（總計10分）； 感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率10% 11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 無制度扣5分；1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分； 14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否

13、實施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。 重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 15.監(jiān)測效果是否達標(biāo)。 監(jiān)測效果不達標(biāo)，每次扣10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分； 21.相關(guān)評價指標(biāo)

14、醫(yī)院感染現(xiàn)患率10，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科15 每超過1%扣5分； 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96。 每下降1%扣2分； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100。 每下降1%扣10分； 4 四、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用 二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為

15、識別的唯一依據(jù)） 2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 以確保對正確的患者實施正確的操作 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室） 分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 5

16、.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 每個部門落實不到位扣10分； 目標(biāo)二、提高用藥安全 藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放臵扣10分；1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范 由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配

17、制專用設(shè)施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥序，且有文字證明 品時未加強巡視和觀察扣11分； 6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良 反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。 7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確

18、執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；在執(zhí)行時實施雙重檢查 由此導(dǎo)致的差錯扣30分； 5 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師

19、使用 次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每 次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分； 3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 未制定扣5分。 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的

20、保障與有效的監(jiān)管措施 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分； 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分； 目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣5分； 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 2.“危急

21、值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 “危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、包含項目不符合實際情況扣5分； 血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用對上述特殊患者

22、或體檢人員無防范跌倒措施扣10分； 語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 未建立報告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分； 3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認(rèn)真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 4.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配臵合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4） 護理人員配備不足扣5分； 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 6 1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分； 2.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認(rèn)真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分； 目標(biāo)九