高血壓診斷和治療

1、高血壓診斷和治療 1. 確診高血壓除了需要檢測不同日3次檢測血壓外，還需要哪些常規(guī)檢查？ 尿常規(guī) 血鉀測定 血脂膽固醇以及血糖和肌酐的測定 心電圖 2. 根據(jù)2009年高血壓基層指南簡化危險分層的策略，以下哪些情況屬于高血壓的高危人群？ 高血壓伴有靶器官損害 高血壓1級伴有1個2個危險因素 高血壓1級或2級伴有3個以上危險因素 高血壓1級、無危險因素 3. 在高血壓聯(lián)合用藥方案中，特別適合于60歲以上的老年人或者80歲以上的老老年人患者的是哪一種？ 噻嗪類利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑 -阻滯劑+鈣拮抗劑 噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑 鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 4. 以下藥物中的

2、哪一種屬于國家基本藥物中的降壓藥物，且屬于ACEI類藥物？ 依那普利 美托洛爾 尼群地平 雙氫克尿塞 5. 請為下面這位患者選擇最佳治療方案 謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天 去年單位體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg ，間斷服降壓藥物。最高血壓180/106mmHg。 近幾周感覺頭脹痛，在其它醫(yī)院看病時測血壓為154/96mmHg，予復方降壓片，每天2次的治療。 其父48歲時患急性心肌梗死。 BP：144/86mmHg, 心率88次/分，體重指數(shù)（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖 7.1 mmol/L 血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI ：卡托普利 12.5 mg -25mg ti

3、d 或依那普利5 mg -10mh Bid 鈣拮抗劑CCB：硝本地平10 mg tid 或尼群地平 10mg Bid B-阻滯劑：阿替洛爾12.5 mg -25mg Bid, 美托洛爾 25 mg -50mg Bid 無需用藥，采取生活干預方式即可 6. 請為這位患者選擇合適的治療方案： 男性 ，56歲，高血壓12年 ，間斷服用降壓藥物。近4年常有運動后的胸悶和頭暈。 血壓測量： 160/102 mmHg ， 心率 84次/分鐘 心電圖：左室高電壓,V4 -V5 ST-T壓低 胸片：主動脈弓迂曲延長，左側心影增大。 目前服藥：依那普利5mg Bid, 復方羅布麻1片Qd 臨床診斷：高血壓左室肥

4、厚 ACEI 卡托普利 12.5 -25mg tid 或 依那普利 5-10mg bid CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI +利尿劑 ACEI +-受體阻滯 +CCB 7. 老年人藥物的基本選擇原則中，哪些是正確的？ 復方降壓片 + CCB 利尿劑 ACEI + 利尿劑 鈣離子拮抗劑 CCB 8. 高血壓伴有糖尿病病是極高危狀態(tài)，應當首選何種藥物？ 利尿劑 CCB 復方降壓片 ACEI 9.下列高血壓初始基本藥物原則中敘述正確的是 年輕高血壓、糖尿病高血壓以及肥胖高血壓建議首選ACEI。 年輕高血壓、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用-受體阻滯劑

5、。 老年高血壓患者可首選CCB和利尿劑 高危高血壓（高血壓伴糖尿病、冠心病、腦卒中或腎?。╅_始就聯(lián)合治療。 10.下列高血壓基本藥物使用注意事項敘述錯誤的是 使用利尿劑時應當注意低血鉀的問題，特別是在大劑量使用時（雙氫克尿塞25mg和吲達帕胺2.5mg）建議每1個月3個月查1次血鉀。 使用ACEI時有2%10%患者可出現(xiàn)下肢浮腫，可以通過聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑部分的緩解。 使用-受體阻滯劑，年輕者2%有乏力感，老年者10% 出現(xiàn)心動過緩（心室率>50次/分，無明顯癥狀，無房室阻滯不需停藥）。此藥有停藥后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血壓患者停藥時須注意。 降壓0號和復方降壓片大劑量

6、使用時，由于有利血平成分， 老年人或有過腦卒中患者容易產(chǎn)生抑郁現(xiàn)象。高血壓診斷和治療 明確的診斷標準（指南）  血壓標準：原發(fā)性高血壓的診斷標準                類別      收縮壓（mmHg）        舒張壓(mmHg)    

7、0;      正常血壓            <120               <80           正常高值  &

8、#160;     120139             8089            高血壓            140    

9、60;         或90       1級高血壓（輕度）        140159           或9099       2級高血壓（中度）  &

10、#160;     160179         或100109       3級高血壓（重度）            180            

11、 或110       單純收縮性高血壓            140               <90 高血壓的判斷需要非同日3次血壓鑒定，而不是僅僅測1次血壓就能判斷。 高血壓的常規(guī)檢查： 4.   

12、;尿常規(guī)：當尿蛋白>0.3g/L，要考慮有早期腎臟損害。5.   血鉀測定：在未用利尿劑，當血鉀< 3.5 mmol/L，要除外繼發(fā)性高血壓（原醛）。6.   血脂膽固醇以及血糖和肌酐的測定，當高于正常值時則應考慮高血壓合并血脂、血糖紊亂和腎臟受損。 7.   心電圖：有利于左室肥厚和冠心病的診斷                危險分層標準： 將

13、血壓、危險因素和疾病等方面的問題進行綜合來判斷患者是低危、高危還是極高危。低危人群可通過生活干預來控制血壓，高危和極高危人群要長期的藥物治療。          基本條件：           血壓：I、II、III級          是否存在血脂、血糖、肥胖（危險因素）    

14、0;     是否存在器官損害（左室肥厚，頸動脈增厚斑塊，白蛋白尿）臨床心是否存在臨床心腦腎血管疾病 亞臨床靶器官損害評估 高血壓可導致腎臟、血管和心臟的損害。 如果患者有頸動脈斑塊或頸動脈增厚，說明其有頸動脈硬化癥；通過心電圖或者超聲心動圖診斷患者左室肥厚或者冠心病，說明其有高血壓的心臟損害；通過尿檢發(fā)現(xiàn)患者存在微量白蛋白尿或者腎小球濾過率低，說明其有腎臟的損害。 判斷是否有器官損害有利于治療的有的放矢。 高血壓的診斷要點： 1.         

15、60;  血壓持續(xù)增高: （非同日3次測量） 140/90 mmHg；2.            有或無高血壓家族史；3.            有或無臨床癥狀（頭疼、暈、頸硬），其中50%的人沒有癥狀，要警惕。 4.          &

16、#160; 高血壓常伴有高血脂或糖尿病等。 5.            5年以上血壓持續(xù)增高的患者常伴頸動脈增厚和斑塊（血管損害），或心肌肥厚（心臟損害）或蛋白尿（腎臟損害）正確的綜合評估  2009年高血壓基層指南簡化危險分層的策略：          低危：高血壓1級、無危險因素      &#

17、160;    中危：高血壓2級 或  高血壓1級伴有12個危險因素           高危：高血壓3級 或  高血壓1級或2級伴有3個以上危險因素  或  高血壓伴有靶器官損害或高血壓伴有其他臨床癥狀高血壓患者危險分層及處理原則：   其他CVD危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-99  2級SBP160-179或DBP100-109  3級SBP180或D

18、BP110  無其他CVD危險因素低危非藥物療法觀察數(shù)月  中危非藥物（+藥物）  高危藥物+非藥物  1-2個CVD危險因素中危非藥物療法觀察數(shù)周  中危非藥物（+藥物）  很高危藥物+非藥物  3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病  高危藥物+非藥物  高危藥物+非藥物  很高危藥物+非藥物  并存相關情況很高危藥物+非藥物  很高危藥物+非藥物  很高危藥物+非藥物  恰當?shù)母深A治療  國家基本藥物中的降壓藥物：  &#

19、160;        利尿劑：           雙氫克尿塞 12.5 mg 50mg  Qd           吲達帕胺 1.5 mg 2.5 mg Qd（兼有擴張血管作用）           安體舒

20、通（螺內酯） 20 mg 40 mg QdBid           -受體阻滯劑：           阿替洛爾12.5 mg 50mg Bid（水溶性，可用于心臟功能不好的高血壓患者）           美托洛爾 25 mg 50 mg Bid（心臟功能不好的患者使用更好）  

21、60;        普萘洛爾 10 mg 50 mg Tid（不能用于有支氣管哮喘的病人）           血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)  :  主要用于高血壓年輕患者或者有糖尿病的高血壓患者           卡托普利 12.5 mg 25 mg Bid   &#

22、160;       依那普利 5 mg 10 mg  Bid           鈣離子拮抗劑 CCB:           硝本地平普通片及膠囊5 mg 20mg BidTid           尼群地平 10 m

23、g 20 mg Bid           傳統(tǒng)的固定復方：（國內使用有30年的歷史）           復方利血平（復方降壓片）           復方利血平氨苯喋啶片（降壓0號） 恰當?shù)母深A治療  國家基本藥物高血壓降壓藥的單藥治療：    

24、       噻嗪類利尿劑（因老年患者吃鹽多一點，所以老年高血壓患者使用更好）           雙氫克尿塞 12.5 mg -25 mg  Qd           吲達帕胺 1.5 mg -2.5mg  Qd         

25、;  呋塞米 20-40 mg Qd           -阻滯劑（主要用于年輕患者或者心率快或伴有冠心病的患者）           美托洛爾 12.5 mg -25mg bid           阿替洛爾 12.5 mg -25mg bid   

26、0;       鈣拮抗劑（主要用于老年患者或者單純收縮期高血壓患者）           硝本地平 5 mg -10 mg tid           尼群地平10 mg - 20mg bid           血管緊張素轉換

27、酶抑制劑(ACEI)：（主要用于高血壓伴有糖尿病的患者或者高血壓伴有心力衰竭的患者）           卡托普利 12.5 mg -25 mg tid           依那普利 5 mg -10 mg Bid  不同的患者適合不同的單藥。 在高血壓患者中有40%的人群使用單藥可以降壓達標，另外60%的高血壓患者需要聯(lián)合用藥治療方案：    &

28、#160;      噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑（特別適合于60歲以上的老年人或者80歲以上的老老年人患者）           鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)（更好的改善器官的損害，同時降壓達標會更好）           噻嗪類利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)     

29、60;     -阻滯劑+鈣拮抗劑           固定復方：復方降壓片、降壓0號=多種低劑量藥片組合 從病例看國家基本藥物的應用  臨床病例1：年輕高血壓          謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天          去年

30、單位體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg ，間斷服降壓藥物，最高血壓180/106mmHg。          近幾周感覺頭脹痛，在其他醫(yī)院看病時測血壓為154/96mmHg，給予復方降壓片，每天2次的治療。其父48歲時患急性心肌梗死。          BP：144/86mmHg, 心率88次/分，體重指數(shù)（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖 7.1 mmol/L  高血壓的特點： 1.

31、  年輕高血壓 34歲2.   有肥胖、吸煙以及空腹血糖增高的危險因素3.   血壓在藥物控制后仍未達標，血壓為I級，144/86 mmHg ,4.   家族其父親有早發(fā)的心肌梗死史。5.   臨床診斷分層：藥物控制I級，高危（高血壓1級伴吸煙、肥胖、糖尿病及家族史）   藥物選擇 1.            血管緊張素轉換酶抑制劑ACE

32、I ：卡托普利 12.5 mg -25mg tid 或依那普利5 mg -10mh Bid2.            鈣拮抗劑CCB：硝本地平10 mg tid  或尼群地平 10mg Bid 3.            B-阻滯劑：阿替洛爾12.5 mg -25mg Bid, 美托洛爾 25 mg -50mg Bid 為什么選用ACEI

33、？ 1.            年輕及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI 的常見人群。2.            此患者有血糖增高，空腹血糖 >7.1 mmol/L，糖尿病患者首選的降壓藥物是ACEI。 3.         

34、60;  此患者在使用的復方降壓片中有利尿劑的成分，利尿劑加ACEI有協(xié)同降壓的益處。 患者修正治療方案： 1.            運動，減少體重2.            戒煙3.           &

35、#160;復方降壓片1片bid ，1天2次4.            卡托普利 12.5mg bid ，1天2次5.            轉診醫(yī)院做糖耐量試驗（OGTT) 確診是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。 從病例看國家基本藥物的應用   臨床病例 2  ：高血壓伴心肌肥厚   

36、0;       男性 ，56歲，高血壓12年 ，間斷服用降壓藥物。近4年常有運動后胸悶和頭暈癥狀。           血壓測量： 160/102 mmHg ， 心率 84次/分鐘，心電圖：左室高電壓,V4 -V5 ST-T壓低。胸大片：主動脈弓迂曲延長，左側心影增大。           目前服藥：依那普利5mg Bid,

37、  復方羅布麻1片Qd          臨床診斷：高血壓左室肥厚，研究顯示，有左室肥厚的患者心血管事件的危險比正常人高4倍。  病例特點：1.   中年，高血壓病程較長2.   間斷服用降壓藥物，血壓長期控制不良3.   血壓較高， II級高血壓 160/102 mmHg4.   有運動后的胸悶癥狀5.   心電圖以及胸大片支持左室肥厚的診斷 高血壓LVH逆轉的隨機、對照研究

38、薈萃分析： 利尿劑     阻滯劑   鈣拮抗劑      ACEI      ARBs    可供選擇的基本藥物：           ACEI  卡托普利 12.5 mg -25mg  tid 或 依那普利  5 mg -10mg  bid   

39、       CCB    硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid          ACEI +利尿劑          ACEI +-受體阻滯  +CCB  為什么選用3種藥物治療？ 1.      

40、0;     此患者血壓偏高，是2級以上高血壓，需要聯(lián)合治療。 2.            左室肥厚應首選ACEI，但單藥治療不足以使血壓達標。 3.            小劑量利尿劑氫氯噻嗪12.5mg加上ACEI可協(xié)同提高達標率，而-阻滯劑在改善左室肥厚方面優(yōu)于利尿劑。 4

41、.            ACEI可考慮選用依那普利10mg bid （因為依那普利改善左室肥厚的證據(jù)較多） 5.            如血壓還未達標，可考慮再增加CCB尼群地平 10mg bid，直至血壓達標 。 應當修正的治療方案建議： 1.       

42、;     依那普利 10 mg Bid , 2.            尼群地平 10 mg Bid, 3.            美托洛爾 12.5 mg Bid 從病例看國家基本藥物的應用  臨床病例3 :高血壓伴糖尿病、蛋白尿及腎功能損害   

43、;        女性，62歲，高血壓10年，每天服用珍菊降壓片2片/日，血壓可維持在136-160/82-96mmHg之間           糖尿病史8年，間斷服用二甲雙胍0.25g bid 。           近期患者感覺夜尿增多，血壓偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿1.0g/L，

44、           血生化檢查；空腹血糖8.2mmol/L, 血肌酐120mg/dL，總膽固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2 mmol/L 。  血壓及血糖特點和病情變化：  1.   間斷服用降壓藥物和降糖藥物，服藥不規(guī)律，導致血壓和血糖控制不良。 2.   高血壓、糖尿病、腎病的早期，臨床可表現(xiàn)為夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的輕度增高。此患者已具備了此特點。 3.   建議到上級

45、醫(yī)院，進一步確診的檢查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和 糖化血紅蛋白，腎小球濾過率GFR的計算。  高血壓、糖尿病、腎病是心血管腎臟事件的重要疾病。需要積極治療。 可供選擇的基本藥物： 1.            ACEI：可以改善糖代謝，目前作為糖尿病高血壓的患者初始藥物。 2.            CCB：對糖代謝物

46、無不利的影響，與ACEI治療較好的協(xié)同作用， 3.            低劑量利尿劑：協(xié)同ACEI 的降壓效果，注意：糖尿病高血壓的目標血壓：< 130/80 mmHg 此患者的基本藥物選擇建議： 1.            依那普利10mg Bid  或卡托普利 12.5mg Tid  2.

47、0;           尼群地平10mg Bid 或硝本地平 10 mg Tid  3.            雙氫克尿塞 12.5mg Qd  4.            阿司匹林 100 mg  Qn  

48、5.            辛伐他汀 10 mg 20 mg Qn  建議：到內分泌專科調節(jié)血糖，更換降糖藥物 為什么要采用上述治療： 1.            高血壓的糖尿病指南要求這樣治療， 2.          

49、;  高血壓伴有糖尿病腎病是極高危狀態(tài)，要求更低的血壓，ACEI是首選藥物。 3.            高血壓伴糖尿病腎病患者需要多種危險因素的綜合控制（包括抗血小板、降脂）     此患者要注意腎功能的變化，因為治療前血肌酐已經(jīng)為120mg/dL，建議2周內檢測血肌酐，如果增高30%以上，就需要減掉 ACEI。  美國高血壓學會的建議：      

50、60;    糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR50ml/min)           SBP高于目標血壓<20mmHg)，起始應用ARB或ACEI，并逐步加至足           SBP高于目標血壓20mmHg)，起始應用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB  2型糖尿病患者如血糖控制不好會表現(xiàn)為微量白蛋白尿、

51、臨床蛋白尿發(fā)生率，最后發(fā)展為終末性腎病。 多種危險因素的處理：           減輕體重、運動           潛在危險因素：肥胖和胰島素抵抗：           致動脈硬化血脂異常他汀類 貝特類煙酸       

52、60;   高血壓降壓藥           高血糖降糖藥 臨床病例 4 ：老年高血壓          女 ，78歲 ，20年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，10年前間斷服用降壓藥物，近10年由于血壓波動較大堅持每天降壓0號1片，自述仍有晨起血壓增高現(xiàn)象，伴頭暈。           

53、;查體：血壓162/70 mmHg ，心率 62 次/分           空腹血糖 5.8 mmol/L , 總膽固醇 5.2 mmol/lL ,           血肌酐 92 umol/L,  心電圖：V3-V5 T波低平           診斷：老年單純收縮期高血壓 

54、0;此老年的血壓特點：  1.   收縮壓高，舒張壓低，脈壓大 2.   有晨起高血壓現(xiàn)象 3.   血壓波動性大 4.   有頭暈的臨床癥狀 建議：轉上級醫(yī)院：做動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲和心臟超聲檢查。 單純收縮壓增高的危害： 1.            多見于老年人， 2.   

55、60;        收縮壓過高易導致腦卒中的發(fā)生和左心室肥厚的發(fā)生。  3.            舒張壓過低，可導致冠脈的灌注不足，對已有冠心病的患者，可能更不利 4.            是血管損害的重要標志，多見于大動脈硬化，常有頸動脈增厚及斑塊。&

56、#160;高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低。60歲到80歲，年齡越大，高血壓患病率越高，同時對高血壓的控制率越低。合理選擇藥物對老年人很重要。 老年高血壓的特點：           鹽負荷高（味覺下降）、低腎素、高交感；           血管結構特點：大動脈順應性差；          &#

57、160;血壓特點：收縮壓高、舒張壓低、脈壓大。           降壓藥物適應癥的選擇 （>60歲）血壓降低的最佳值：SBP < 140 -150mmHg           80 歲高齡老年進行降壓治療是否同時獲益，有待于研究，常需要聯(lián)合用藥：單藥常以CCB及利尿劑作為首選  老年基本藥物的選擇原則：       

58、;    單藥：（老年人容量高）           鈣離子拮抗劑 CCB          利尿劑           聯(lián)合治療方案：           CCB + ACEI          CCB + 利尿劑        &#