中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)課件

1、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀解讀中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 郭達(dá)獻(xiàn)郭達(dá)獻(xiàn)漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、遵循國家相關(guān)法規(guī)。、遵循國家相關(guān)法規(guī)。2、嚴(yán)格醫(yī)療文書。、嚴(yán)格醫(yī)療文書。3、力求簡明。、力求簡明。一、一、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)遵循的原則遵循的原則漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、第一本中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)、第一本中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。2、增添了與病歷書寫相關(guān)的法規(guī)性、增添了與病歷書寫相關(guān)的法規(guī)性文件。文件。二、二、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的主要特點(diǎn)的主要特點(diǎn)漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與

2、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、章節(jié)更流暢。、章節(jié)更流暢。4、突出中醫(yī)特色。、突出中醫(yī)特色。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范主要內(nèi)容主要內(nèi)容新版的新版的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范繼承了舊繼承了舊版規(guī)范的絕大部分內(nèi)容。也結(jié)合了中醫(yī)醫(yī)院管理和版規(guī)范的絕大部分內(nèi)容。也結(jié)合了中醫(yī)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新形勢和新特點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新形勢和新特點(diǎn)。三、三、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第一：第一：增加了時(shí)間、日期書寫規(guī)范，新版第九條規(guī)定，增加了時(shí)間、日期書寫規(guī)范，新版第九條規(guī)

3、定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第二：第二：新規(guī)范對(duì)門（急）診記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，新規(guī)范對(duì)門（急）診記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和明確急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)記錄書寫內(nèi)容及要求按照

4、住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。容及要求執(zhí)行。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三：第三：增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的規(guī)范，新版第四條規(guī)增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的規(guī)范，新版第四條規(guī)定，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。定，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第四章用專章規(guī)定打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷第四章用專章規(guī)定打印病歷內(nèi)容及要求，打印病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，已完成應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。錄入打印并簽名的病歷不得修改。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四：第四：新版對(duì)住院病歷

5、書寫內(nèi)容及要求更加新版對(duì)住院病歷書寫內(nèi)容及要求更加詳細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，第三章第十九條對(duì)住詳細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，第三章第十九條對(duì)住院記錄有具體的要求，從院記錄有具體的要求，從11個(gè)方面予以詳個(gè)方面予以詳細(xì)闡述。細(xì)闡述。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因?？赡艿脑蚧蛘T因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)

6、時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”“”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、

7、情志、二便、體重等情況。飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人史：個(gè)人史： v記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)婚育史、月經(jīng)史：婚育史、月經(jīng)史： v婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、

8、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。痛經(jīng)及生育等情況。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)家族史家族史： v父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。有無家族遺傳傾向的疾病。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)v中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。聲、氣息、舌象、脈象等。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣

9、中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)v輔助檢查如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明輔助檢查如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。v對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。v第二十三條病程記錄中的首次病情記錄、會(huì)診記錄第二十三條病程記錄中的首次病情記錄、會(huì)診記錄的書寫都作了具體的要求。的書寫都作了具體的要求。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第五：第五：增加了病情記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容，有創(chuàng)診療操作增加了病情記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容，有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記

10、錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。醉術(shù)后訪視記錄。第六：第六：增加了病情告知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書、增加了病情告知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書。上述新輸血治療知情同意書、病危（重）通知書。上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)踐中早已實(shí)施。只不過新版增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)踐中早已實(shí)施。只不過新版規(guī)定對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。規(guī)定對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)新版對(duì)原版條款局部的表述變化有多處，新版對(duì)原版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)特別引起重視。有幾處應(yīng)特別引起重視。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第一：第一：

11、刪除了刪除了“住院志住院志”的表述，新版中沒有了住院的表述，新版中沒有了住院志的表述，取得代之以志的表述，取得代之以“住院記錄住院記錄”。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第二：第二：要求手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親自檢查、知情同意要求手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自簽字。新版第二十三條（十一）規(guī)定，術(shù)書要親自簽字。新版第二十三條（十一）規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了前小結(jié)內(nèi)容增加了“記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等情況等”，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸，這是針對(duì)許多專要親自對(duì)患者

12、進(jìn)行面對(duì)面的接觸，這是針對(duì)許多專家術(shù)前不看患者直接上手術(shù)臺(tái)規(guī)定的。家術(shù)前不看患者直接上手術(shù)臺(tái)規(guī)定的。新版第二十四條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的新版第二十四條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名”細(xì)化為細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這就意味，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，自己也必須參與。給助手完成，自己也必須參與。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三：第三：知情同意書患者不僅簽字還要簽意見。知情同意書患者不僅簽字還要簽意見。新版第二十四條規(guī)定，手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者新版第二十四條規(guī)定，

13、手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第二十五條簽署意見并簽名，并增加了第二十五條麻醉同意麻醉同意書和第二十六條書和第二十六條輸血治療知情同意書，均需患者輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第二十七條規(guī)定，特殊檢查、簽署意見并簽名。新版第二十七條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，由患特殊治療同意書是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意通過比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見，應(yīng)該說新版更重視患者參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在見，應(yīng)該說新版更重視患者

14、參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四：第四：新版新版“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。舊版。舊版“為搶救患者，在法定為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)

15、構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第五：第五：對(duì)急診病歷書寫提出了具體要求。對(duì)急診病歷書寫提出了具體要求。新版第十六條規(guī)定急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間新版第十六條規(guī)定急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實(shí)病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。門（急）施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄

16、書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行（搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)及要求執(zhí)行（搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。）鐘。）漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第六：第六：

17、對(duì)病情記錄作出了具體要求。對(duì)病情記錄作出了具體要求。這是病歷書寫的核心部分。新版第二十三條這是病歷書寫的核心部分。新版第二十三條從從23個(gè)方面用大篇幅做了詳細(xì)規(guī)定。和舊版相比個(gè)方面用大篇幅做了詳細(xì)規(guī)定。和舊版相比在在15個(gè)方面有修改。個(gè)方面有修改。湖南省中醫(yī)藥管理局湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一是明確規(guī)定中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方一是明確規(guī)定中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)二是首次病情記錄的三個(gè)內(nèi)容具體化：二是首次病情記錄的三個(gè)內(nèi)容具體化：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查病例特點(diǎn)：

18、應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。狀和體征等。擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中

19、醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。中醫(yī)調(diào)護(hù)等。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三是日常病程記錄時(shí)間段縮至三是日常病程記錄時(shí)間段縮至3個(gè)，取消了病情穩(wěn)個(gè)，取消了病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)天記錄一次病程記錄的規(guī)定。定。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。要求日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變要求日常病程記錄應(yīng)反映四診情況

20、及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。化及其變化依據(jù)等。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)四是疑難病例討論記錄要有主持人小結(jié)意見。四是疑難病例討論記錄要有主持人小結(jié)意見。五是對(duì)搶救記錄時(shí)間作出明確規(guī)定，因搶救急?；嘉迨菍?duì)搶救記錄時(shí)間作出明確規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)六是新增創(chuàng)診療操作記錄明確規(guī)定。在臨床診療活六是新增創(chuàng)診療操作記錄明確規(guī)定。在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、

21、治療性操作動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等)，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫記錄。內(nèi)，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)七是規(guī)定會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，常規(guī)會(huì)診意見記錄七是規(guī)定會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后應(yīng)當(dāng)

22、由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，申請會(huì)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。八是術(shù)前小結(jié)要記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況、八是術(shù)前小結(jié)要記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況、術(shù)前討論要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。術(shù)前討論要有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)九是新增麻醉術(shù)前訪視，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻九是新增麻醉

23、術(shù)前訪視，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并予以記錄。麻醉術(shù)前訪視可另醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并予以記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)

24、準(zhǔn)十是新增了手術(shù)安全核查記錄。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉十是新增了手術(shù)安全核查記錄。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中

25、醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)十一是規(guī)定要書寫麻醉術(shù)后訪視記錄。麻醉實(shí)施后，十一是規(guī)定要書寫麻醉術(shù)后訪視記錄。麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視、記由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視、記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉醫(yī)師簽字并填

26、寫日期。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)十二是手術(shù)同意書需患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)十二是手術(shù)同意書需患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。師和術(shù)者簽名。十三是新增麻醉同意書。麻醉前十三是新增麻醉同意書。麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉并由患者簽署是否同意麻醉意見。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、意見。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻

27、醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。醉醫(yī)師簽名并填寫日期。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)十四是新增輸血治療知情同意書。輸血前，經(jīng)治醫(yī)十四是新增輸血治療知情同意書。輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、同意輸血。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血

28、指征、擬性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。并填寫日期。湖南省中醫(yī)藥管理局湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)十五是新增病危（重）通知書?；颊卟∏槲！⒅貢r(shí)，十五是新增病危（重）通知書。患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，患方簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情

29、危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。病歷中保存。湖南省中醫(yī)藥管理局湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容主要內(nèi)容第一：第一：新增了與病歷書寫相關(guān)的法規(guī)性文件。既方便新增了與病歷書寫相關(guān)的法規(guī)性文件。既方便大家學(xué)習(xí)，更重要的是提示大家要遵循法規(guī)性文件，大家學(xué)習(xí)，更重要的是提示大家要遵循法規(guī)性文件，病歷書寫要規(guī)范。病歷書寫要規(guī)范。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第二：第二：新增了病歷書寫記錄示例。所有書寫

30、記錄均附新增了病歷書寫記錄示例。所有書寫記錄均附有示例：入院記錄、首次病程記錄、交（接）班記有示例：入院記錄、首次病程記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等等。錄、死亡記錄、死亡病例討論等等。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三：第三：新增了住院醫(yī)患談話記錄及示例。要求在患者新增了住院醫(yī)患談話記錄及示例。要求在患者住院小時(shí)內(nèi)完成。住院小時(shí)內(nèi)完成。漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四：第四：新增了病例分型。根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合的新增了病例分型。根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合的要求，住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)的診斷和病情要求，住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)的診斷和病情將病歷分為將病歷分為A、B、C、D四型（單純普通型、四型（單