骨筋膜室綜合幻燈片ppt課件

1、骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征Compartment syndrome一、概念骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，又稱筋膜腔高壓癥，對(duì)患者和醫(yī)生都構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治，將造成災(zāi)難性后果，這在某種意義上說,骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)及小腿，其次手、上臂、大腿、臀部、足部也可能發(fā)生。若不及時(shí)治療，可迅速發(fā)展為肌肉組織壞死，形成肌肉攣縮和神經(jīng)功能障礙。傳統(tǒng)骨筋膜室概念是指由骨、深筋膜構(gòu)成，最新概念則擴(kuò)展為除骨、深筋膜外，還包括肌外膜、皮膚、敷料、石膏等。這些邊界致密、缺少?gòu)椥猿煞?，一旦肌肉腫脹或包扎過緊，則間隙內(nèi)的壓力就會(huì)迅速增大。二、解剖學(xué)

2、 （一前臂筋膜間隙解剖：1，背側(cè)筋膜間隙伸肌間隙）：旋后肌、伸肌群、骨間背血管和神經(jīng)。2，掌側(cè)筋膜間隙屈肌間隙），又分為： 淺部屈肌間隙和深部屈肌間隙：旋前肌、屈肌群、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、骨間掌側(cè)動(dòng)脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)。（二小腿筋膜間隙解剖： 1，前室：脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、母長(zhǎng)伸肌、 脛骨動(dòng)靜脈、腓深神經(jīng)。 2，側(cè)室： 腓骨長(zhǎng)、短肌、腓淺神經(jīng)。 3，后室：（1淺后室：腓腸肌、比目魚 肌、跖肌 。 （2深后室：脛骨后肌、母長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌。（三手部腔隙解剖： 1，外側(cè)鞘魚際鞘）：拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌、拇長(zhǎng)屈肌腱、拇指神經(jīng)血管2,內(nèi)側(cè)鞘小魚際鞘）：小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌、小指

3、神經(jīng)血管 3,中間鞘：指深、淺屈肌腱，屈肌總腱鞘、蚓狀肌、掌淺弓及其分支、指掌側(cè)總神經(jīng).(三病因1骨筋膜室容積驟減（l外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊。（2嚴(yán)重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自身長(zhǎng)時(shí)間的壓迫。2.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大 (1)缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加。 （3小腿劇烈運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)跑、行軍。（4骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織。（四發(fā)病機(jī)理（四發(fā)病機(jī)理 骨筋膜室的室壁無彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室內(nèi)容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)

4、缺血、缺氧。因缺血、缺氧的組織釋出組胺，毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增強(qiáng)，液體滲出增加，組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時(shí)處置將發(fā)生：1瀕臨缺血性肌攣縮 在嚴(yán)重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時(shí)立即進(jìn)行治療，重建血液供應(yīng)，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復(fù)后不影響肢體的功能。骨筋膜室綜合征是指瀕臨缺血性肌攣縮階段或稍重些。2缺血性肌攣縮 持續(xù)缺血不能糾正，以致有較多的肌肉壞死。此時(shí)開始治療，恢復(fù)血液供應(yīng)尚可恢復(fù)，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復(fù)，但將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)壞死，發(fā)生特有的畸形爪形手、爪形足。 3缺血不能糾正，大量肌肉壞死壞疽，無法修復(fù)，只能截肢，否則會(huì)引起并發(fā)癥，

5、危及生命。 4 如果多個(gè)骨筋膜室同時(shí)發(fā)病或者肌肉豐富的骨筋膜室內(nèi)發(fā)病，可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。大量體液滲出可引起休克；大量肌組織壞死后釋出肌球蛋白及鉀離子，引起代謝性酸中毒。肌球蛋白沉積在遠(yuǎn)側(cè)腎小管，引起腎功能衰竭，酸中毒及高鉀血并可引起心律不齊，高鉀血癥可造成心臟驟停，導(dǎo)致猝死。（五臨床表現(xiàn) 骨筋膜室綜合征可以概括為 “5P” 即疼痛Pain），癱瘓Paralysis），慘白Pallor），感覺異常Paresthesias）,無脈Pulseless） (1)疼痛：由于神經(jīng)對(duì)缺血和壓力最為敏感，所以，骨筋膜室綜合征最早表現(xiàn)為患肢劇烈的疼痛。疼痛的性質(zhì)為深部的、廣泛的、劇烈的、進(jìn)行性的灼痛。此時(shí)，如

6、果用手將患肢手指或足趾牽拉伸直，可誘發(fā)患者劇烈的疼痛。認(rèn)為這是個(gè)重要的觀察指標(biāo)。疼痛是本綜合征最早的，而且是唯一的主訴，為“警告性信號(hào)。不可把疼痛僅作為骨折后的反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理。 (2)腫脹：患者在疼痛的同時(shí)，患肢出現(xiàn)明顯的腫脹。此時(shí)可觀察到皮膚張力明顯增高，觸之有韌性感，皮膚可因嚴(yán)重腫脹產(chǎn)生張力性水皰。如果此時(shí)用手指輕輕壓迫已明顯腫脹的皮膚，可出現(xiàn)劇烈的疼痛。皮膚張力增大，觸摸肌肉部位時(shí)硬度增加，是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn)，據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢(shì)。張力越大表明腫脹越嚴(yán)重，間隙內(nèi)壓力越高。 (3)肌力減弱：由于肌肉處于極度的缺血、缺氧狀態(tài)，肌肉組織嚴(yán)重?fù)p傷，肌力明顯減弱。只要指(趾)主

7、動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)良好(包括力量和幅度)，則危險(xiǎn)性就不大，至少未發(fā)展到嚴(yán)重缺血的程度。如果能排除肌肉神經(jīng)本身?yè)p傷所致的活動(dòng)障礙，單純骨折疼痛，是不會(huì)導(dǎo)致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征則會(huì)明顯影響到其活動(dòng)度和肌力，且早期即會(huì)影響到肌力和主動(dòng)活動(dòng)度。到了晚期則下降明顯。故肌力可用于判斷是否發(fā)生缺血和缺血的程度。若出現(xiàn)肌力下降則必須分析其原因，結(jié)合其他指標(biāo)綜合考慮。 (4)感覺異常：受累的患肢出現(xiàn)感覺異常、感覺過敏或感覺遲鈍現(xiàn)象。觀察者可用一個(gè)圓規(guī)的兩腳同時(shí)觸及患者皮膚，如果患者不能分辨出圓規(guī)兩腳之間的距離，應(yīng)高度警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。晚期，患者皮膚感覺異常消失。感覺異常此項(xiàng)指標(biāo)，只能作為骨筋膜室綜合

8、征發(fā)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺障礙，則表明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標(biāo)。 （5足背動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)的存在與否，在診斷骨筋膜室綜合征時(shí)有何意義?已有結(jié)論：間隙內(nèi)的組織壓力最高也不會(huì)超過正常血壓的收縮壓。當(dāng)骨筋膜室綜合征發(fā)生后，大動(dòng)脈的搏動(dòng)不一定會(huì)被阻斷消失。因此，不能把遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)的存在或消失，作為判斷骨筋膜室綜合征是否發(fā)生的指征之一，只可作為參考。當(dāng)其減弱或消失時(shí)則必須分析其原因：可能與筋膜腔內(nèi)壓力增大有關(guān)；可能與骨折端直接壓迫有關(guān)；可能與損傷刺激導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣有關(guān)；也可能與低血壓有關(guān)，要與健側(cè)對(duì)比。（六診斷、鑒別診斷 目前通過以下方診斷： （1臨床表現(xiàn)：靠臨

9、床表現(xiàn)也完全可以實(shí)現(xiàn)診斷目的，而且是目前主要的診斷手段，尤其是基層醫(yī)院 。 （2儀器測(cè)壓：國(guó)內(nèi)外比較一致認(rèn)為測(cè)定室內(nèi)組織壓力的升高,是診斷骨筋膜室綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。目前結(jié)合國(guó)內(nèi)外比較簡(jiǎn)易有效可行的方法,為Whitesides測(cè)壓法，前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力為 12kPa9mmHg當(dāng)壓力升至866kPa65mmHg），組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa15mmHg），當(dāng)壓力升至733kPa55mmHg時(shí)，血循環(huán)完全中斷。 （3超聲波：肢體斷面擴(kuò)大率為依據(jù) ，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。超聲波下肢體腔隙圖像（七鑒別診斷(1)排除動(dòng)脈損傷及周圍神經(jīng)損傷： 骨筋膜室綜合征和動(dòng)脈損傷兩者的結(jié)果都是

10、缺血，所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)也有許多相似之處，故有時(shí)在判斷上會(huì)出現(xiàn)誤診，要分析總結(jié)各自的臨床特點(diǎn)，必要時(shí)借助儀器檢查來做出診斷。 (2)前臂或小腿的肌肉神經(jīng)組織發(fā)生的缺血，要與手足部位出現(xiàn)的缺血表現(xiàn)加以區(qū)別或聯(lián)系 。（八治療 1，體位和藥物治療： 一旦疑有骨筋膜室綜合征，應(yīng)將患肢放置在心臟水平位，切勿抬高患肢。以免加重缺血。放松包扎的敷料，密切觀察。一經(jīng)確診，應(yīng)立即行減壓術(shù)。早期給予 2 0 %甘露醇靜注可使部分病人免于手術(shù) 。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用甘露醇、6542有利于改善肌肉的血運(yùn)。 2，治療的注意事項(xiàng)（1 ）及時(shí)有效的治療：骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其加重之前，在肌肉發(fā)生缺血性改變可逆轉(zhuǎn)之前，

11、給予有效的減壓治療。間室內(nèi)神經(jīng)缺血30分鐘，其功能發(fā)生異常，缺血12 24小時(shí)，則發(fā)生永久性的功能損壞。間室內(nèi)肌肉組織缺血24小時(shí)發(fā)生功能改變，缺血812小時(shí)，則發(fā)生永久性損壞肌壞死）。嚴(yán)重缺血持續(xù)超過6 h即無逆轉(zhuǎn)可能，此時(shí)無論采取任何方法都無法挽回，所以不能拖延。但問題是出現(xiàn)缺血的時(shí)間或程度并無明確的分界線或準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)；個(gè)體對(duì)缺血的耐受性也不一樣。無論怎樣，在對(duì)待骨筋膜室綜合征的問題上，態(tài)度要積極，在切或不切的問題上遲疑時(shí)，要寧左勿右，寧可誤切不可遲切。 （2 ）警惕性為第一要素 經(jīng)治醫(yī)生在思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險(xiǎn)期內(nèi)，不能有絲毫松懈。骨科醫(yī)生在臨床工作中要養(yǎng)成一種習(xí)慣：那

12、就是在任何時(shí)候都要同時(shí)用兩只眼看問題，一只眼盯著骨折，一只眼盯著并發(fā)癥。警惕性是最關(guān)鍵的，警惕性要時(shí)時(shí)刻刻貫穿于全過程。在觀察病情時(shí)，觀察間隔時(shí)間不能過長(zhǎng)，以3060 min為宜。（3溝通：事先和患方溝通非常重要，可避免糾紛發(fā)生，一般患方的注意力可能只在骨折的問題上，并未意識(shí)到會(huì)在其它方面出問題，讓其事先有所思想準(zhǔn)備很重要。觀察指(趾)的主被動(dòng)活動(dòng)情況又方便、又有效、又保險(xiǎn)，并且可以讓患者或家屬來協(xié)助完成觀察過程。（4注意別在“盲期內(nèi)誤事：所謂“盲期” 是指比較容易出問題的時(shí)間段，如：術(shù)后麻醉恢復(fù)期間；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間；傷后或術(shù)后恰位于晚上或中午換班或休息期間；或全身傷情重、昏迷、休克或同時(shí)

13、有其他部位損傷等，使注意力轉(zhuǎn)移。（5切開減壓術(shù)后閉合傷口時(shí)間：英國(guó)學(xué)者Sherdan提出，早期閉合切開切口與延期閉合切口，對(duì)肢體功能恢復(fù)無明顯區(qū)別。待肢體腫脹消退后，滲出明顯減少，創(chuàng)口無明顯感染時(shí)行期縫合，過分延期縫合或讓創(chuàng)口自然愈合，不僅延長(zhǎng)治療時(shí)間，也因創(chuàng)面長(zhǎng)期裸露增加感染機(jī)會(huì)。一般為術(shù)后一周左右。（6發(fā)生骨筋膜室綜合征以后，即使已錯(cuò)過切開時(shí)機(jī)也應(yīng)切開觀察，對(duì)確認(rèn)已壞死的肌肉完全清除。如此可避免發(fā)生手足攣縮畸形或感染發(fā)生，即使患肢失去活動(dòng)功能，還可存有支撐功能，還可保持手足的基本外形。（7切開減壓的同時(shí)，是否對(duì)骨折采用內(nèi)固定尚有爭(zhēng)議 ，部分學(xué)者主張施行筋膜切開減壓時(shí),宜同時(shí)進(jìn)行骨折內(nèi)固定,

14、 能使骨折有效固定，以減少骨折移位所占有的容積，同時(shí)，亦打開了彈性較差的深筋膜及室間隔,清除了血腫,阻斷了出血水腫缺血惡性循環(huán) 。（8切開充分，減壓徹底。通過對(duì)手部骨筋膜室的構(gòu)成及完整性的解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)：72%的小魚際肌筋膜室，及52%的大魚際肌筋膜室，都存在2個(gè)或更多獨(dú)立的亞筋膜室；38%的拇短屈肌構(gòu)成單獨(dú)的骨筋膜室；超過70%的第1骨間背側(cè)肌和拇收肌，形成單獨(dú)的骨筋膜室，這些亞室均要打開減壓。創(chuàng)面可采用異體皮、人工皮或油紗覆蓋。3，手術(shù)切開入路：（1前臂骨筋膜綜合癥：掌側(cè)切口:從肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)起，S型切口到前臂掌側(cè)正中，自肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間進(jìn)入。背側(cè)在中上段鷹嘴下沿指總伸肌橈側(cè)緣綜行切開，自橈側(cè)腕長(zhǎng)、腕短伸肌與指總伸肌之間進(jìn)入。廣東三水市醫(yī)院病例（2小腿骨筋膜綜合癥：在腓骨中段前緣和小腿中段后內(nèi)側(cè)切開。（3手部骨筋膜綜合癥：在手背第二、三和第三、四掌骨間切開四個(gè)骨間肌間隙；掌側(cè)一般在大小魚際間切開，切開魚際鞘和小魚際鞘；魚際鞘也可于第一掌骨橈側(cè)切