口腔鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的臨床研究

1、口腔鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的臨床研究作者：夏輝 李龍江2007-11-2 13:38:27【摘要】 目的:研究分析影響口腔鱗癌預(yù)后的臨床病理因素。方法:對(duì)673 例原發(fā)口腔鱗癌患者以病變部位、腫瘤生長(zhǎng)類型、臨床T 分期、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、術(shù)后病理分級(jí)以及下頜骨切除方式等指標(biāo)來(lái)研究與口腔鱗癌預(yù)后相關(guān)的因素。結(jié)果:口腔鱗癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率與病變部位、腫瘤的生長(zhǎng)類型、腫瘤的T 分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理分級(jí)等因素有關(guān), 與治療方式及頜骨切除方式等因素?zé)o關(guān)。結(jié)論:臨床工作中, 我們應(yīng)綜合分析各種臨床病理因素。對(duì)與術(shù)后復(fù)發(fā)率關(guān)系較為密切的因素要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估, 制定出有效的預(yù)防措施, 提高口腔鱗癌的手術(shù)

2、治愈率及生存率?！娟P(guān)鍵詞】 鱗狀細(xì)胞腫瘤; 口腔; 復(fù)發(fā); 隨訪研究直到目前為止, 手術(shù)治療仍然是口腔癌的主要治療手段, 然而術(shù)后局部復(fù)發(fā)常導(dǎo)致治療失敗。研究引起復(fù)發(fā)的原因和影響因素, 制定出有效的預(yù)防措施, 必將提高口腔鱗癌的手術(shù)治愈率及生存率。本研究總結(jié)和分析了我院近5年來(lái)收治的口腔鱗癌患者的臨床資料, 研究影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的表現(xiàn)及相關(guān)因素, 并提出預(yù)防措施。1 材料和方法1. 1 臨床資料對(duì)20002012005212四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院所收治的673 例資料完整的原發(fā)口腔鱗癌(全部經(jīng)病理證實(shí) 患者的病歷進(jìn)行回顧性研究。其中男性498 例,女性175 例, 年齡2773 歲(中位年齡57

3、. 6 歲 。選取病例均為原發(fā)口腔鱗癌患者, 且隨訪資料完整。1. 2 分析整理本研究按影響預(yù)后的2 個(gè)方面:即腫瘤本身的特點(diǎn)、手術(shù)及綜合治療的情況分為7 個(gè)指標(biāo):病變部位、腫瘤生長(zhǎng)類型、臨床T 分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式、術(shù)后病理分級(jí)以及下頜骨切除方式等分別進(jìn)行分析。1. 3 統(tǒng)計(jì)方法本研究采用的均為隨訪1 年以上的完整資料, 將復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組進(jìn)行相關(guān)比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11. 0 統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn), P < 0. 05有顯著性差異。2 結(jié) 果本組673例口腔癌患者中復(fù)發(fā)94例, 按多指標(biāo)分析與復(fù)發(fā)的關(guān)系, 詳見(jiàn)表17。2. 1 病變部位口腔鱗癌的生長(zhǎng)部

4、位可分為唇、舌、頰、牙齦、口 底、腭六大部位, 其中以頰、牙齦及舌3 個(gè)部位的發(fā)病 率最高, 幾乎占口腔鱗癌的80%。各個(gè)部位的復(fù)發(fā)率 見(jiàn)表1, 經(jīng)過(guò)假設(shè)檢驗(yàn)后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表1 病變部位對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 1 Influences of focus locations to recurrence rates 復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率唇1 35 36 2. 78%舌29 207 236 12. 29%頰36 133 169 21. 30%齦17 92 109 15. 60%口底8 68 76 10. 53%腭3 44 47 6. 38%合計(jì)94 579 6732 = 15. 110, 0

5、. 01 < P < 0. 0252. 2 生長(zhǎng)類型不同的臨床生長(zhǎng)類型對(duì)復(fù)發(fā)率有顯著性影響(表2 。其中, 以浸潤(rùn)型的復(fù)發(fā)率最高, 其次是潰瘍型, 復(fù) 發(fā)率最低的是外生型。表2 生長(zhǎng)類型對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 2 Influences of growth types to recurrence rates 復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率外生型24 225 249 9. 64%潰瘍型44 272 316 13. 92%浸潤(rùn)型26 82 108 24. 07%合 計(jì)94 579 6732 = 13. 063, P < 0. 0052. 3 T 分期不同T 分期的口腔鱗癌患者的復(fù)發(fā)率見(jiàn)表3

6、, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后有顯著性差異, 隨著T 分期增高, 復(fù)發(fā) 率有明顯增高的趨勢(shì)。2. 4 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后經(jīng)過(guò)常規(guī)HE 染色證實(shí)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者, 復(fù)發(fā)率為20. 43% ,而HE 染色未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移者, 復(fù)發(fā)率為11. 50%。兩者經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 有 明顯差異(表4 。表3 T 分期對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 3 Influences of T stages to recurrence ratesT 分期復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率T1 8 113 121 7. 08%T2 16 199 215 7. 44%T3 18 87 105 17. 14%T4 52 180 232 22. 41

7、%合 計(jì)94 579 6732 = 27. 72, P < 0. 005表4 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 4 Influences of lymphonodusmetastasis to recurrence rates 復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38 150 186 20. 43%無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56 429 487 11. 50%合 計(jì)94 579 6732 = 8. 524, P < 0. 0052. 5 治療方式在本研究673 例患者中, 采用的治療方式有單純手術(shù)、手術(shù)配合化療、手術(shù)配合放療、手術(shù)配合放療及 化療。采用不同治療方式的患者經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異

8、(表5 。表5 治療方式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 5 Influences of treatmentmodes to recurrence rates 復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率手術(shù)44 266 310 14. 19%手術(shù)+化療32 189 221 14. 48%手術(shù)+放療12 82 94 12. 77%手術(shù)+放化療6 42 48 12. 50%合 計(jì)94 579 6732 = 0. 26, 0. 95 < P < 0. 9752. 6 病理分級(jí)WHO 將口腔鱗癌分為3級(jí), I級(jí)為高分化, II級(jí)為中分化, III級(jí)為低分化。不同分化程度的口腔鱗癌, 其生物學(xué)行為也不同。不同病理分級(jí)的口

9、腔鱗癌的復(fù) 發(fā)率有明顯差別, 低分化的口腔鱗癌復(fù)發(fā)率明顯高于 分化較好者, 其差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6 。2. 7 下頜骨切除方式在涉及到下頜骨的口腔鱗癌根治術(shù)中, 下頜骨的處理方式有節(jié)段式切除( segmental resection, SR和下 頜骨邊緣性切除(marginal resection,MR,又叫箱狀切 除 2 種。表7顯示不同下頜骨切除方式的復(fù)發(fā)率, 經(jīng) 過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異。表6 病理分級(jí)對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 6 Influences of pathological grading to recurrence rates 復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率級(jí)34 330 364 9

10、. 34%級(jí)42 205 247 17. 00%級(jí)18 44 62 29. 03%合計(jì)94 579 6732 = 20. 091, P < 0. 005表7 下頜骨切除方式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響Tab 7 Influences of resection modes of mandible to recurrence rates復(fù)發(fā)數(shù)未復(fù)發(fā)數(shù)合計(jì)復(fù)發(fā)率MR 44 188 232 18. 97%SR 28 126 154 18. 18%合計(jì)72 314 3862 = 0. 038, 0. 75 < P < 0. 93 討 論影響口腔鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的臨床病理因素很多,通過(guò)對(duì)本組病例進(jìn)行回顧

11、總結(jié), 主要結(jié)論如下:3. 1 病變部位與復(fù)發(fā)率的關(guān)系本組資料中, 術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低順序依次為頰>牙齦>舌>口底>腭>唇。分析原因可能是:頰、舌及 口底部血運(yùn)豐富, 解剖間隙多; 腫瘤通常面積較大, 浸潤(rùn)深; 頰、舌及口底部淋巴組織豐富, 易于轉(zhuǎn)移; 牙齦癌 尤其是下牙齦癌一旦侵入齦頰溝, 轉(zhuǎn)移率上升, 硬腭及 唇淋巴組織稀少, 轉(zhuǎn)移率較低; 此外, 頰、舌及口底黏膜 因咀嚼而不斷運(yùn)動(dòng), 易促使癌腫的轉(zhuǎn)移, 而硬腭相對(duì)固 定, 轉(zhuǎn)移率低。將上述研究結(jié)果運(yùn)用到實(shí)際工作中, 對(duì) 于口腔鱗癌, 尤其是后頰、下牙齦、舌根及口底等部位 的鱗癌, 應(yīng)全面分析影響預(yù)后的各種因素

12、, 采用綜合療 法, 以便提高治愈率。3. 2 生長(zhǎng)類型與復(fù)發(fā)率的關(guān)系口腔鱗癌的生長(zhǎng)類型參考Jakobbsson 1 和Yamamoto 2 等對(duì)頭頸部鱗癌浸潤(rùn)方式的研究成果分為 外生型、潰瘍型及浸潤(rùn)型3 種。外生型鱗癌, 深部浸潤(rùn) 常不明顯, 其邊界清楚, 大小確定較精確, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 較低, 手術(shù)切除徹底, 復(fù)發(fā)率低。浸潤(rùn)型鱗癌, 盡管面積 不大, 但邊界不清, 腫瘤實(shí)際大小往往比術(shù)前所見(jiàn)要大, 并常向深部浸潤(rùn), 且浸潤(rùn)無(wú)一定規(guī)律, 又無(wú)法精確測(cè)量, 因而其安全邊界的概念不能按外生型鱗癌來(lái)處理。術(shù) 者常常只注意表面安全邊界, 而忽視了其深部的安全邊 界, 致切除深度不足, 使腫瘤細(xì)胞殘留

13、復(fù)發(fā)。有研究報(bào) 道即使為陰性手術(shù)切緣的頰癌患者, 若癌腫生長(zhǎng)類型 為浸潤(rùn)型生長(zhǎng), 術(shù)后仍易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 3 。3. 3 T 分期與復(fù)發(fā)率的關(guān)系本組資料顯示, 隨著T 期的增大, 復(fù)發(fā)率升高。有學(xué)者指出, 用T 分期來(lái)估計(jì)T1和T4期口腔鱗癌的 預(yù)后時(shí), 是很有價(jià)值的, 但對(duì)T2和T3就難以區(qū)分; 而T3、T4和T1相比均有顯著性差異 4 。Condict 等 5 研 究認(rèn)為, 癌腫表面最大直徑< 3 cm時(shí), 預(yù)后良好; > 3 cm 則預(yù)后不良。隨著腫瘤的增大, 頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率 上升。Ramirez 等 6 對(duì)170 例活動(dòng)性舌癌患者分析發(fā) 現(xiàn)T3、T4患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高

14、于T1、T2患者。 目前, 癌腫的大小仍被臨床醫(yī)師廣泛用來(lái)作為反映腫 瘤侵襲性的指標(biāo)。3. 4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率的關(guān)系王治平等 7 報(bào)道, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)被視為重要的預(yù) 后指標(biāo), 是臨床上對(duì)預(yù)后影響最大的因素。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看,無(wú)論原發(fā)灶的大小如何,只要術(shù)后頸淋巴結(jié)病理 檢查有轉(zhuǎn)移,特別是多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床上要高度懷 疑其術(shù)后快速?gòu)?fù)發(fā)的可能性。病理淋巴結(jié)檢出率隨 N 分期的提高而顯著增高;從 T 角度分析,陽(yáng)性淋巴結(jié) 檢出多集中于 T3 和 T4 期鱗癌。因存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn) 移灶及病檢技術(shù)等誤差,病理檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)有一定 漏診率,但結(jié)果仍可提示: TNM 臨床分期對(duì)判斷頸部 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助,臨床

15、應(yīng)以 N 分期為主同時(shí)參考 T 分 期; T3 以上 N0 期鱗癌有必要行選擇性頸淋巴清掃, N1 期以上的口腔鱗癌應(yīng)作為根治性頸清掃的指征。 部分僅單純切除原發(fā)灶的 N0、N1 期鱗癌,隨訪時(shí) 發(fā)現(xiàn)舌、口底、下牙齦和頰癌的中后期淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率可 達(dá) 22. 4% ,以頰癌為首。提示以上 4 個(gè)部位的鱗癌應(yīng) 考慮放寬頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證。 3. 5 病理分級(jí)與復(fù)發(fā)率的關(guān)系 根據(jù)病理形態(tài)進(jìn)行病理分級(jí),可表明腫瘤的惡性 程度,為臨床治療和預(yù)后提供依據(jù),但病理分級(jí)尚無(wú)統(tǒng) 一標(biāo)準(zhǔn),具有一定局限性。Osaki 等 8 發(fā)現(xiàn)隱匿性頸 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于低分化腫瘤。因此如腫瘤分化程度 差,建議行選擇性頸清掃。

16、Mohr 等 9 研究則顯示,病 理分級(jí)與預(yù)后無(wú)關(guān)。造成上述差異,可能由于病理學(xué) 檢查有時(shí)未能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)。如在同一 標(biāo)本的不同部位進(jìn)行取材,得出的病理分級(jí)可能就不 一致。因此病理分級(jí)與復(fù)發(fā)、預(yù)后的關(guān)系有待于進(jìn)一 步的研究。 3. 6 治療方式與復(fù)發(fā)率的關(guān)系 本研究各組資料對(duì)比反映出治療方式與復(fù)發(fā)率無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明手術(shù)治療局部腫瘤的徹底性是影響 復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。綜合治療的病例系晚期或切除邊緣 陽(yáng)性病例。綜合治療組與單純手術(shù)組比較復(fù)發(fā)率無(wú)明 顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這并不反映綜合治療方法本身的優(yōu)劣, 僅說(shuō)明如切除不全或有種植發(fā)生時(shí),綜合治療并不能 完全控制復(fù)發(fā)。 3. 7 頜骨切除方式與復(fù)

17、發(fā)率的關(guān)系 本研究說(shuō)明在排除口腔鱗癌原發(fā)灶與頜骨直接黏 連的情況下,頜骨箱狀切除同樣能獲得較好的局控率。 有學(xué)者報(bào)道頜骨箱狀切除和節(jié)段切除組間的術(shù)后局控 率相似,術(shù)后復(fù)發(fā)主要來(lái)自軟組織而不是骨組織。因 此,術(shù)中注意原發(fā)灶與鄰近軟組織的處理對(duì)防止術(shù)后 復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。臨床上,在沒(méi)有獲取下頜骨受侵犯之 臨床證據(jù)或影像學(xué)表現(xiàn)情況下,采用下頜骨箱狀切除 是安全可靠的。 參考文獻(xiàn) 1 Jakobsson PA, Eneroth CM, Killander D, et al. Histologic classification and grading of malignancy in carcinoma o

18、f the larynx. Acta Radiol Ther Phys Biol, 1973, 12 (1 : 1 2 Yamamoto E, Miyakawa A, Kohama G. Mode of invasion and lymph nodemetastasis in squamous cell carcinoma of the oral cavity. Head Neck Surg, 1984, 6 (5 : 938 3 J ing J , L iLJ , Sun G. Prognostic p redictors of squamous cell carcinoma of the buccal mucosa with negative surgical mar2 gin. J OralMaxillofac Surg, 2006, 64 (6 : 896 4 ChhetriDK, Rawnsley JD, Calcaterra TC. Carcinoma of the buccal mucosa. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 123 (5 : 566 5 Moore C, Flynn MB, Greenberg RA. Evaluation of size in p rognosis of oral