人為差錯與飛行安全

1、人為差錯與飛行安全 一、人為因素與人為因素學一般在英文文獻中，人為因素都以復數(shù)形式（Human Factors）出現(xiàn)，在研究人為因素時，重要的一點就是要認識人為因素的個體以及群體形式。1） 個體人為因素個體人為因素也可以稱之為人為要素。2） 群體人為因素用數(shù)學及物理學的說法，可以把群體人為因素看成是一種人為因素。它包含了操作、現(xiàn)場作業(yè)、組織管理及監(jiān)督等各個方面。簡而言之，人為因素學是一種綜合的技術體系，它謀求把與人類有關的眾多領域內(nèi)的知識見解靈活地應用于實踐，來提高裝備的安全性和效率。人為因素學所跨越的領域不亞于工程學。一個工程師不可能了解工程學的全部領域。同樣地，一個人不可能也沒必要精通人為

2、因素的各個領域。二、 人為因素學的基本原理人為因素學有許多重要的內(nèi)容，這里列舉其中與工程熱力學中的第一定律和第二定律相通的論點，即：“不能要求人為差錯為零，只能通過防止差錯和制定容錯措施來控制差錯?！边@樣的說法可能會引起各種議論，例如：“既然那是理所當然的事，那還研究它干什么？”“把差錯視為不得已的事情并予以寬容是不對的”等等?？墒牵瑹崃W第一、第二定律明確指出“不能制造出永動機”。與此相似，從人類大腦處理信息的結構來看，人不能100%地避免失誤。認識這一點是十分重要的。工程學打消了制造永動機的念頭，轉達而以不斷地改進技術來實現(xiàn)提高熱效率。同樣道理，人類也要去掉要求“沒有差錯的人”的幻想，轉而

3、通過積累從人為因素中得來的經(jīng)驗，去實現(xiàn)更好地控制差錯，最大限度地將事故發(fā)生率降低到接近于零。經(jīng)常說，航空事故中70%是人為因素引起的，詳細研究一下以往的資料就會明白70%這一數(shù)字是和飛行員的錯誤相聯(lián)系的。再看看剩下的30%，有設備故障，設計錯誤、制造錯誤、管制錯誤等等，這些都和人為因素息息相關，追究下去的話，在某種意義上也可以說：“事故100%地與人為因素有關?！比?、 理論運用于實踐的嘗試人為因素是一種涉及領域和知識都很廣的方法體系，人們已經(jīng)提出了許多有用的概念和方法。但是，需要盡力把重要的概念轉換成方法，并且運用到實踐中去檢驗。例如：有“事故鏈”這么一個概念。這就是說：“大事故極少是因為一個

4、原因引起的，總是由于許多事件像鏈條似地連結在一起而發(fā)生的，所以，要防止事故只要切斷這個鏈條上的某一個環(huán)節(jié)就可以了?！睆陌迅拍钷D換為方法的觀點來看，可以考慮“分析事故鏈”的問題。即對作為對象的事故進行分析，具體地寫出存在著怎樣的事故鏈，要防止事故再度發(fā)生，應防止哪個環(huán)節(jié)和該環(huán)節(jié)的形成，要付出什么代價和多少時間才是合適的。另外，用人為因素學的基本原理闡述的“防止差錯”就是指設置差錯阻力，使其難以發(fā)生。同樣的道理，“寬容差錯”就是對待差錯要有寬容性的措施，以達到即使出現(xiàn)了錯誤也不致于形成事故的目的。從每個裝置的設計方面來看，為了提高其防止差錯和寬容差錯的能力已經(jīng)采取了許多具體措施（如各種警告信息和冗

5、余度設計待譯者注）。四、 管理中的人為因素學在上文提到的7個關鍵方式中，我們提到了隱性差錯這個概念。近年來，管理中的人為因素學得到了廣泛的重視。同時“隱性差錯”這一概念也曾被用于對斯利馬尹爾艾蘭島核電站事故和航天飛機事故的這種大規(guī)模裝置的事故調(diào)查中，所作出的分析結果受到了肯定和贊賞。差錯可以分為顯性差錯和隱性差錯二類。顯性差錯，是指從其結果立刻就可得出發(fā)生了差錯的結論。第一線操作人員的差錯屬于這一類。所謂隱性差錯，是指因其結果不會立刻顯示出不良影響，因而不知道已出現(xiàn)了差錯的情況。與系統(tǒng)的設計和管理工作有關的差錯就屬于這一類。設計者和組織管理者的判斷錯誤，很少能馬上在當場顯現(xiàn)出來，它在包括組織在

6、內(nèi)的整個系統(tǒng)中作為潛在差錯存在著。某一時刻，當其突然與其它因素相結合，才能明顯地表現(xiàn)出來，引起重大事故。這種情況是常有的。換言之，所謂隱性差錯就是組織和管理的差錯，只要是人在進行管理，這種差錯就難以避免。隱性差錯和顯性差錯的關系中可引伸出防止差錯的方法論，即繪出了差錯4個反饋環(huán)節(jié)。第一個環(huán)節(jié)過去一直在使用的發(fā)生了重大事故和事故征候時，采取防止再發(fā)生對策的環(huán)節(jié)。不僅能夠防止已發(fā)生的大事故再次發(fā)生，而且能夠在大事故發(fā)生之前制定防患于未然的辦法。例如，可以從連事故征候都算不上的不安全行為中思考防止的辦法（第二個環(huán)節(jié)），還可以從不安全行為的征兆（第三個環(huán)節(jié)）和中間管理不恰當（第四個環(huán)節(jié)）中探討防止發(fā)生

7、事故的辦法，而且也還可以通過審議標準方針的決定等（例如有關安全的方針和組織方式），做到防患于未然。這樣的想法，已經(jīng)逐步在調(diào)查航空事故原因等工作中得到了反映。例如，1993年2月在洛杉磯機場發(fā)生的撞機事故中，管制員忘記了在跑道上待命的西方航空公司的飛機，而給予了合眾國航空公司（US航空）的飛機在該跑道上著陸的許可，以致造成了兩機相撞的事故，出現(xiàn)了重大傷亡。美國國家運輸安全委員會在這起事故的調(diào)查報告中作出了下述結論：“事故的可能原因是洛杉磯機場管制當局的管理工作沒有采用與國家標準中規(guī)定的相同的信息處理辦法；FAA中央管制當局沒有對機場管理當局的管理工作進行適當?shù)谋O(jiān)督指導。由于這些原因，洛杉磯機場管制塔臺2號航站區(qū)域的管制，未能實施對交通情況的正確保障，終于發(fā)出了不適當?shù)某龈墼S可，