第一部分病歷采集與病例分析(第二單元病例分析2)(四)

1、第一局部 病歷采集與病例分析第二單元病例分析 2 四 病例分析 某患者，男， 25 歲。左下后牙腫痛 5 天。檢查：右下 8 近中傾斜低位阻生，遠(yuǎn)中頰尖暴露，近中齦袋深，壓之溢膿；齦瓣邊緣紅 腫、糜爛，有明顯觸痛，張口輕度受限。 x 線片示：左下8近中傾斜，邊界清楚。據(jù)此，請(qǐng)你：作出診斷斷。擬定治療方案。1. 診斷 左下 8冠周炎。診斷依據(jù)：左下 8 近中傾斜低位阻生，近中齦袋壓之溢膿；齦瓣邊緣紅腫、糜爛，觸痛 明顯，張口輕度受限；X線片示：左下8近中傾斜，邊界清楚。2. 治療方案1 齦袋沖洗 首先去除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織及膿液；再選用1過(guò)氧化氫溶液、0.1 氯己定液、生理鹽水等將齦袋沖洗

2、干凈；最后齦袋內(nèi)涂布適量碘甘油。2膿腫切開(kāi)引流 如齦瓣附近形成膿腫，那么應(yīng)立即切開(kāi)引流，并置放引流條。3全身抗菌治療 酌情選用抗生素。4 待急性炎癥消除后，盡早拔除左下8. 思考題 1. 試述智齒冠周炎的診斷要點(diǎn)。2. 試述下頜智齒冠周炎與下頜磨牙牙槽膿腫的鑒別要點(diǎn)。3. 試述智齒冠周炎的治療原那么。十八、下頜骨骨髓炎下頜骨骨髓炎是指因細(xì)菌感染或理化因素作用所引起的下頜骨炎性病變，其含義并不單 純局限于骨髓腔內(nèi)的炎癥，還包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織的炎癥過(guò)程。根據(jù)臨床病理特點(diǎn)和致病因 素的不同，可分為化膿性下頜骨骨髓炎、特異性下頜骨骨髓炎和放射性下頜骨骨髓炎。一化

3、膿性下頜骨骨髓炎 概述 多發(fā)生于青壯年，一般以 1630 歲發(fā)生率。男性多于女性，約為 2：1. 該病主要由牙源 性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床開(kāi)展過(guò)程可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段。根據(jù)感染的原因及病變 特點(diǎn)，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨 髓炎。中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的根底上發(fā)生。炎癥先在骨髓 腔內(nèi)開(kāi)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，常在間隙 感染根底上發(fā)生，以下頜升支及下頜角為好發(fā)部位。 診斷要點(diǎn) 1. 急性下頜

4、骨骨髓炎1主要診斷依據(jù)是全身及局部病癥明顯：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無(wú)力、食欲不振；白 細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多；局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充 血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎。2病源牙以及相鄰多牙出現(xiàn)明顯叩痛、伸長(zhǎng)感及松動(dòng)，甚至牙槽溢膿。3患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。2 慢性下頜骨骨髓炎1主要診斷依據(jù)是瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸 知骨面粗糙。2全身病癥輕，體溫正?；蛏杂械蜔?；全身消瘦、貧血，機(jī)體呈慢性中毒消耗病癥。 病情開(kāi)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅；口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多數(shù)瘺孑 L 溢膿，腫脹區(qū)牙松 動(dòng)。3發(fā)病24周后進(jìn)入慢性期，頜

5、骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價(jià)值。X 線片可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者 主要表現(xiàn)為骨膜反響性增生。3. 急性邊緣性骨髓炎早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進(jìn)行切開(kāi)引流時(shí)，才發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)x 線攝片檢查后才予確診。 鑒別診斷及其依據(jù) 1. 中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別邊緣性骨髓炎鑒別要點(diǎn)中央性骨髓炎感染來(lái)源以齲病繼發(fā)病、牙周火根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主感染途徑先破壞骨髓、骨密質(zhì)，后形成骨膜下膿腫先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要或蜂窩織炎，病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨 破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨臨床表現(xiàn)可為局限性，多為彌漫性多

6、為彌漫性 局限性少見(jiàn)患牙松動(dòng)骨髓累及多數(shù)牙松動(dòng)，牙周有明顯松動(dòng)骨髓炎病源牙多無(wú)明顯炎癥或松動(dòng)病變部位多在頜骨體，也可涉及下頜支多發(fā)生在下頜角或下頜支，很少涉及頜骨體X線片示慢性期病變明顯， 可有大塊死骨形成， 與慢性期骨質(zhì)疏松脫鈣或增生硬化，或有周?chē)琴|(zhì)分界清楚，或伴有病理性骨折小死骨塊，與周?chē)琴|(zhì)無(wú)明顯界限2. 早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。 治療原那么 1. 急性下頜骨骨髓炎的治療急性下頜骨骨髓炎的治療原那么，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一 般都來(lái)勢(shì)迅猛，病情重，

7、并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)首先注意全身 治療，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。1抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的開(kāi)展，并注 意全身必要的支持療法。2外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶，應(yīng)及時(shí) 拔除病灶牙及相鄰松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，必要時(shí)鑿去局部骨外板，以敞開(kāi)髓腔充 分排膿。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據(jù)膿腫 部位，先從頜下切開(kāi)引流，待炎癥好轉(zhuǎn)、張口度有改善后再行拔牙。2. 慢性頜骨骨髓炎的治療頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時(shí)，必須用手術(shù)去除形成的死骨和病灶前方能痊

8、愈。1慢性中央性骨髓炎 病灶去除以摘除死骨為主。2慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內(nèi)病理性肉芽組織為主。3術(shù)中本卷須知 徹底去除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術(shù) 中還應(yīng)注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時(shí)去除；上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn) 病變涉及上頜竇時(shí)，應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù)；下頜骨手術(shù)應(yīng)注意勿損傷下牙槽神經(jīng)；盡 量防止損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)；分散的多病灶要仔細(xì)地一一刮除；邊緣性頜骨 骨髓炎術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留；牙源性頜 骨骨髓炎手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)拔除病灶牙； 修整銳利的骨緣， 使其成平坦的碟形， 以利消除死腔； 如在上

9、頜骨手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù)，術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞碘仿紗條，下鼻道開(kāi) 窗引流。二放射性頜骨壞死放射性頜骨骨髓炎 概述 頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放 射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢(shì)。其發(fā)生與射線種類Word是學(xué)生和職場(chǎng)人士最常用的一款辦公軟件之一，99.99% 的人知道它，但其實(shí)，這個(gè)軟件背后，還有一大批隱藏技能你不知道。掌握他們，你將開(kāi)啟新世界的大門(mén)。Tab+Enter,在編過(guò)號(hào)以后，會(huì)自動(dòng)編號(hào)段落Ctrl + D 調(diào)出字體欄，配合 Tab+Enter 全鍵盤(pán)操作吧Ctrl + L 左對(duì)齊， Ctrl + R 右對(duì)齊， Ctrl + E 居中Ctrl + F 查找，Ctrl + H 替換。然后關(guān)于替換，里面又大有學(xué)問(wèn)！有時(shí)候Word文檔中有許多多余的空行需要?jiǎng)h除，這個(gè)時(shí)候我們可以完全可以用查找替換來(lái)輕松解決。翻開(kāi) 編輯菜單中的 替換對(duì)話框，把光標(biāo)定位在 查找內(nèi)容輸入框中，單擊 高級(jí)按鈕，選擇 特 殊字符中的 段落標(biāo)