腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣--劉應(yīng)良

1、劉應(yīng)良劉應(yīng)良 云南省楚雄州人民醫(yī)院骨一科云南省楚雄州人民醫(yī)院骨一科 (人民南路主院區(qū)人民南路主院區(qū))Sural neuro flapIntroduction腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是一個(gè)很有魅力的皮瓣，尤其是在一些基層醫(yī)院隨著顯微外科解剖的發(fā)展，認(rèn)為該皮瓣的主要血供是來(lái)自腓動(dòng)脈的外踝后上穿支，故有的文獻(xiàn)也描述為腓動(dòng)脈外踝后上穿支皮瓣由于對(duì)穿支皮瓣的認(rèn)識(shí)，很多人認(rèn)為皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣過(guò)時(shí)了-經(jīng)典皮瓣我對(duì)該皮瓣的體會(huì)也通過(guò)了三個(gè)階段：我對(duì)該皮瓣的體會(huì)也通過(guò)了三個(gè)階段：崇拜崇拜否定否定經(jīng)典經(jīng)典，可以，可以說(shuō)是一波三折說(shuō)是一波三折我的幾個(gè)觀點(diǎn)，患者說(shuō)做這個(gè)講座的目的和動(dòng)因：我的幾個(gè)觀點(diǎn)，患者說(shuō)做這個(gè)講座的

2、目的和動(dòng)因： 1、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣為后期穿支皮瓣等的發(fā)現(xiàn)和發(fā)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣為后期穿支皮瓣等的發(fā)現(xiàn)和發(fā) 展做出了展做出了巨大的貢獻(xiàn)，是經(jīng)典皮瓣；巨大的貢獻(xiàn)，是經(jīng)典皮瓣； 2、和腓動(dòng)脈穿支皮瓣可以說(shuō)不是一回事，這和手術(shù)理念上就可和腓動(dòng)脈穿支皮瓣可以說(shuō)不是一回事，這和手術(shù)理念上就可以有本質(zhì)的區(qū)別，比如穿支皮瓣是不帶深筋膜的，所以二者不能以有本質(zhì)的區(qū)別，比如穿支皮瓣是不帶深筋膜的，所以二者不能混談或代替；混談或代替； 3、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣仍有存在的價(jià)值，尤其是在一些基層腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣仍有存在的價(jià)值，尤其是在一些基層醫(yī)院、沒(méi)有能力開(kāi)展穿支皮瓣的地方，畢竟穿支皮瓣對(duì)術(shù)者有較醫(yī)院、沒(méi)有能力開(kāi)

3、展穿支皮瓣的地方，畢竟穿支皮瓣對(duì)術(shù)者有較高的技術(shù)要求，所以作為一種術(shù)式的存在，包括在一些穿支皮瓣高的技術(shù)要求，所以作為一種術(shù)式的存在，包括在一些穿支皮瓣切取困難的病例中，仍然有其非常經(jīng)典的價(jià)值。切取困難的病例中，仍然有其非常經(jīng)典的價(jià)值。皮瓣的血供基礎(chǔ)皮神經(jīng)周?chē)胸S富的營(yíng)養(yǎng)血管叢，按皮神經(jīng)的行程切取皮瓣，可以獲得軸型血供。腓腸神經(jīng)常與小隱靜脈伴行，淺靜脈周?chē)瑯佑胸S富的血管叢，可以一同切取，增加皮瓣的血供。深筋膜包含豐富的血管叢，攜帶一定的深筋膜能增加皮瓣的成活。所以近年有“腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣”之稱(chēng)。關(guān)于腓動(dòng)脈穿支血管腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣作為一種術(shù)式存在，是有其經(jīng)典價(jià)值的。但理解

4、上我們有必要認(rèn)識(shí)一下穿支血管。腓動(dòng)脈在行程中發(fā)出58支（不同文獻(xiàn)報(bào)道不同，個(gè)體有差異）穿支血管，穿支血管之間相互吻合行成鏈?zhǔn)窖?，成為皮瓣的軸心血供系統(tǒng)。故以最遠(yuǎn)端的穿支為蒂可以切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣，可以逆行修復(fù)足踝部大量缺損。解剖圖解（圖片引自（圖片引自皮神經(jīng)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣?duì)I養(yǎng)血管皮瓣徐永徐永清等著）清等著）腓腸神經(jīng)的走行分布腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管解剖圖解（圖片引自（圖片引自皮神皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣徐永清等著）徐永清等著）穿支血管腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)點(diǎn)：外踝后上約5CM，軸心線上（見(jiàn)下）線：即腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的軸心線。取外踝與后正中線連線的中點(diǎn)， 與腘窩中點(diǎn)的連線即為皮瓣的軸心線

5、。和小隱靜脈走行一致，所以可以依據(jù)小隱靜脈設(shè)計(jì)。小隱靜脈周?chē)灿袪I(yíng)養(yǎng)血管，故將腓腸神經(jīng)-小隱靜脈包含在里面，可以增加血供。面：皮瓣切取的面可達(dá)3010cm，但我們認(rèn)為人的肢體大小不一，僅做參考，一般小腿中下段后、外兩側(cè)都可以根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的面積應(yīng)比缺損面積稍大約20%； 皮瓣的解剖面為深筋膜深面?；。浩ぐ晷D(zhuǎn)的弧度或弧面?？赡嫘行D(zhuǎn)180度，修補(bǔ)足踝部皮膚軟組織缺損。手術(shù)步驟1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血；2、重新消毒、鋪巾，更換手套及器械，沿設(shè)計(jì)切取皮瓣：一直切到深筋膜，深筋膜深面掀起皮瓣，皮瓣邊緣以縫線間斷縫合以防深筋膜與皮瓣撕脫分離；切取約3CM寬蒂部，可帶皮膚形成皮橋或不帶皮膚切取

6、裸蒂；3、轉(zhuǎn)移：明道（切開(kāi)轉(zhuǎn)移）或暗道（打隧道聯(lián)通皮瓣供區(qū)和受區(qū)）轉(zhuǎn)移。；4、無(wú)張力縫合修復(fù)受區(qū)；5、通暢引流。典型病例1外踝骨折，某州中醫(yī)院行鋼板內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口未愈，鋼板外露，流膿、滲液，換藥不愈，外院行內(nèi)固定取出術(shù)后換藥仍未愈合。轉(zhuǎn)我院治療，診斷為骨髓炎，給鉆孔引流，換藥控制感染，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。手術(shù)設(shè)計(jì)（僅供參考）徹底清創(chuàng)，切除周邊帖骨疤痕及壞死骨質(zhì)皮瓣切取完成，邊緣滲血良好，能輕松旋轉(zhuǎn)至受區(qū)術(shù)后水腫逐漸消退，外觀滿(mǎn)意皮瓣色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)良好。骨髓炎漸愈，骨折開(kāi)始生長(zhǎng)典型病例2燒傷后創(chuàng)口愈合不良，流膿、滲液30余年，疤痕形成，外傷后加重，經(jīng)過(guò)換藥、“消炎針治療不愈，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。術(shù)前X線片：肺部未見(jiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶；跟骨受累徹底切除瘢痕腫塊、受累骨質(zhì)，快速冰凍病理檢查為良性切取皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)受區(qū)，通暢引流，供區(qū)植皮修復(fù)皮瓣色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)良好切除腫塊經(jīng)石蠟病理檢查證實(shí)為瘢痕增生并感染，排除惡變術(shù)后三個(gè)月復(fù)查，能正常行走其它病例，在此不累述術(shù)中見(jiàn)遠(yuǎn)側(cè)穿支細(xì)小，選擇上一的穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)足背外傷缺損，肌腱外露跟部腫瘤手術(shù)心法要旨我們總結(jié)了一些心得，對(duì)于初學(xué)者，可能我們總結(jié)了一些心得，對(duì)于初學(xué)者，可能是比較好的建議是比較好的建議手術(shù)心法要旨3、初學(xué)者而言，皮瓣不宜