慢性支氣管炎張美楠 ppt課件

1、慢性支氣管炎房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張美楠1Chronic bronchitis定義慢性支氣管炎chronicbronchitis是由于感染或非感染要素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有延續(xù)兩年以上，每繼續(xù)三個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等病癥。在排除其他心、肺疾患如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等后，診斷即可成立。如每年發(fā)病繼續(xù)缺乏三個月，而有明確的客觀檢查根據(jù)如X線、肺功能等亦可診斷。定義本病為一常見多發(fā)病，根據(jù)我國90年代全國6千多萬人的普查，患病率為3.82%。隨著年齡增長，患病率遞增，50歲以上的

2、患病率高達15%或更多。本病流行與吸煙、地域和環(huán)境衛(wèi)生等有親密關(guān)系。吸煙者患病率遠高于不吸煙者。北方氣候冰冷患病率高于南方。工礦地域大氣污染嚴重，患病率高于普通城市。慢性支氣管炎病因病理【病因?qū)W】慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚有許多要素還不夠明了。近年來以為，與以下要素有關(guān)：一大氣污染化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超越1000g/m3時，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺去除功能蒙受損害，為細菌入侵發(fā)明條件。二吸煙現(xiàn)今公認吸煙為慢性支氣管炎最主要

3、的發(fā)病要素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)那么，纖毛運動發(fā)生妨礙，降低部分抵抗力，減弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，添加氣道阻力。上海市防治慢性氣管炎協(xié)作組于1972年普查了339名50歲以上者，其中吸煙者慢性支氣管炎的患病率為不吸煙的2倍，前者為20.9%，后者為9.7%。另用配對方法以慢性支氣管炎患者和正常人各303名作吸煙習(xí)慣對比調(diào)查，慢性支氣管炎組吸煙的人數(shù)非常顯著地高于正常對照組。三感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個重要要素。據(jù)國內(nèi)外研討，目前以為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌能夠為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對本病的發(fā)生和開展起重要作用。

4、在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分別出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染呵斥呼吸道上皮損害，有利于細菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。 四過敏要素過敏要素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來，細菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反響的一個緣由。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚實驗陽性率高于對照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量添加，提示與型變態(tài)反響也有一定關(guān)系。變態(tài)反響使支

5、氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反響，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。五其他除上述要素外，氣候變化，特別是冰冷空氣能引起粘液分泌物添加，支氣管纖毛運動減弱。在冬季，患者的病情動搖與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也能夠是本病的一個內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)景象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反響性較正常人加強。五其他老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細胞系統(tǒng)機能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病添加。五其他營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性添加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復(fù)機能減弱，

6、溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。遺傳要素能否與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)，迄今尚未證明。1-抗胰蛋白酶嚴重缺乏者能引起肺氣腫，但無氣道病變的病癥，提示它與慢性支氣管炎并無直接關(guān)系?！静±砀膭印柯灾夤苎椎闹饕±碜兓缦?。一腺體增生肥大，分泌功能亢進慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)腺體厚度與支氣管壁厚度之比增至0.550.79以上正常為0.4以下，Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機能亢進，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。二粘膜上皮

7、細胞的變化由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏零落。正常細支氣正常細支氣管管阻塞細支氣管阻塞細支氣管粘液粘液血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細支氣管剖面支氣管痙攣支氣管痙攣痰液阻塞支氣管痰液阻塞支氣管三支氣管壁的改動支氣管壁有各種炎性細胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，部分管壁易塌陷、扭曲變形或擴張

8、。 慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)病癥患者常在冰冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染時，病癥迅速加劇。痰量增多，粘稠度添加或為黃色膿性，偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在病癥加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難普通不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度添加，那么呼吸困難逐漸增劇。體征本病早期多無體征。有時在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時，有廣泛哮鳴音。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。慢性支氣管炎診斷鑒別【診斷】診斷主要依托病史和病癥。在排除其他心、肺疾患如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等后，臨床上凡有

9、慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少繼續(xù)3個月，并延續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病繼續(xù)缺乏三個月，而有明確的客觀檢查根據(jù)如X線、肺功能等亦可診斷。分型根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息病癥，并伴有哮鳴音。分期一急性加重期指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯添加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或1周內(nèi)“咳、“痰或“喘任何一項病癥顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。分期二臨床緩解期經(jīng)治療或自然緩解，病癥根本消逝或偶有細微咳嗽和少量痰液，堅持2個月以上者。慢性支氣管炎的病情判別規(guī)范一咳嗽輕度+：白天延續(xù)咳嗽，不影響正

10、常生活和任務(wù)。中度+：病癥介于輕度+及重度+之間。重度+：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響任務(wù)和睡眠。二咳痰少+：晝夜咳痰1050ml，或夜間及清晨咳痰525ml。中+：晝夜咳痰51100ml，或夜間及清晨咳痰2650ml。多+：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上注。注痰液性狀顏色，應(yīng)加以察看及記錄。三喘息輕度 +：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動。中度 +：病情介于輕度+及重度+之間。重度+：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動。四哮鳴音少+：偶聞，或在咳嗽、深快呼吸后出現(xiàn)。中+：散在。多+：滿布。五實驗室檢查：胸部X線檢查：如肺間質(zhì)改動合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒

11、用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/ 肺總量等；痰的檢查：如痰內(nèi)細胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰粘稠度，細菌培育等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫目的等。1X線檢查：早期往往陰性。隨著病變的進展，支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質(zhì)有炎癥細胞浸潤，X線片上可發(fā)現(xiàn)兩肺紋理添加，呈條狀或網(wǎng)狀，下肺野多于上肺野。開展至肺氣腫時，那么肺野透亮度添加，膈下降且平坦，活動減弱，肋間隙增寬等。2肺功能檢查：早期無明顯改動，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量添加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。假設(shè)并發(fā)肺氣腫時肺功能測定那么有較大的協(xié)助。3痰培育，血液檢查：可分別出流感桿

12、菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細胞增多。 【鑒別診斷】一肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等病癥；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性，老年肺結(jié)核的毒性病癥不明顯，常因慢性支氣管炎病癥的掩蓋，長期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別留意。二支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對各種刺激的反響性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或繼續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延伸伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。嗜酸粒細胞在支氣管哮

13、喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。支氣管激發(fā)實驗陽性。三支氣管擴張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血病癥。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。四心臟病由于肺淤血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多。詳細訊問病史可發(fā)現(xiàn)有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。五肺癌五肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰零落細胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。六嗜酸細胞性支氣管炎痰嗜酸

14、細胞3%七肺間質(zhì)纖維化爆裂音慢性支氣管炎治療治療原那么1.急性加重期：控制感染、解痙平喘、祛痰 。2.緩解期：加強體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)、戒 煙、防止和減少各種誘發(fā)要素。一預(yù)防為主吸煙是引起慢性支氣管炎的重要緣由，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。針對慢性支氣管炎的發(fā)病要素，加強個人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以加強體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處置“三廢，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。二緩解期的治療應(yīng)以加強體質(zhì)，提高抗病才干和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。采用氣管炎菌苗，普通在發(fā)作季節(jié)前開場運用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開場，每次遞增0.10.2ml，

15、直至0.51.0ml為維持量。有效時應(yīng)堅持運用12年。二緩解期的治療核酪注射液麻疹病毒疫苗的培育液每周肌肉或皮下注射2次，每次24ml；或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次，每次1ml含卡介苗提取物于重0.5mg，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作。必思添Biostim克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白初次治療8天，2mg/d，停服3周；第2次治療8天，1mg/d，停服3周；第3次治療8天，1mg/d，延續(xù)3個月為一療程。可預(yù)防慢性反復(fù)呼吸道感染。三急性加重期的治療AECB抗感染治療的詳細目的 臨床與細菌學(xué)有效臨床與細菌學(xué)有效 臨床緩解時間長臨床緩解時間長 生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量

16、提高 減少門診次數(shù)減少門診次數(shù) 降低住院率降低住院率 降低耐藥菌產(chǎn)生降低耐藥菌產(chǎn)生急性加重期治療1 1、確定急性加重期的緣由及病情嚴重程度；、確定急性加重期的緣由及病情嚴重程度；最多見的急性加重緣由是細菌或病毒感染；最多見的急性加重緣由是細菌或病毒感染；2 2、根據(jù)病情嚴重程度決議門診或住院治療；、根據(jù)病情嚴重程度決議門診或住院治療；3 3、支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期；、支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期； 添加頻率；結(jié)合長效添加頻率；結(jié)合長效受體激動劑受體激動劑+ +抗膽堿能；霧化吸入；靜脈茶堿抗膽堿能；霧化吸入；靜脈茶堿4 4、控制性吸氧；、控制性吸氧；5 5、抗生素、抗生素6 6、糖皮質(zhì)激素、糖

17、皮質(zhì)激素AECB的病因80%80%感染感染30-40%30-40%病毒感染病毒感染40-50%40-50%細菌感染細菌感染5-10%5-10%不典型感染不典型感染20%20%非感非感染染環(huán)境要素環(huán)境要素用藥依從性用藥依從性差差抗菌治療：普通病例可按常見致病菌為用藥根據(jù)?？蛇x用內(nèi)酰胺類抗生素口服。亦可選擇新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？咕委煰煶唐胀?10天，反復(fù)感染病例可適當(dāng)延伸。經(jīng)治療三天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細菌培育藥物敏感實驗的結(jié)果，選擇抗生素。嚴重感染時，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星丁胺卡那霉素、奈替米星乙基西梭霉素或頭孢菌素類結(jié)合靜脈滴注給藥，詳細用法可參閱“抗菌藥物

18、治療。祛痰鎮(zhèn)咳藥可給沐舒痰鹽酸溴環(huán)已胺醇30mg，或化痰片羧甲基半胱氨酸500mg，每日3次口服。溴己新必嗽平、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰粘稠不易咳出時，或用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，反而使病情加重。解痙平喘藥喘息型支氣管炎常選擇解痙平喘藥物，如氨茶堿0.10.2g，每日3次口服；美喘清50g，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日23次口服，復(fù)方氯喘片1片，每日3次口服。慢性支氣管炎有可逆性阻塞者應(yīng)常規(guī)運用支氣管舒張劑。如異丙托溴銨溴化異丙托品氣霧劑、博利康尼都保等吸入治療。陣發(fā)性咳嗽常伴有不同程度的支氣管痙攣，