輸卵管妊娠保守性手術(shù)后重復(fù)異位妊娠發(fā)生的多因素分析

1、【摘要】【目的】 探討輸卵管妊娠保守性手術(shù)后重復(fù)異位妊娠發(fā)生的高危因素。【方法】 回顧分析1999年1月至2004年1月，收治于廣東省人民醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)保守性手術(shù)治療確診為輸卵管妊娠的有生育要求的330例患者，追蹤生育結(jié)局1872個(gè)月。據(jù)生育結(jié)局分為重復(fù)性異位妊娠組與非異位妊娠組，采用多重logistic回歸分析13項(xiàng)臨床變量與生育結(jié)局間的關(guān)系，探討引起保守治療術(shù)后重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素。運(yùn)用Pearson/Spearman相關(guān)性分析探討兩次異位妊娠發(fā)生部位的相關(guān)性?！窘Y(jié)果】70/330（21.2%）患者重復(fù)發(fā)生異位妊娠，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的43/249例(17.3%)，經(jīng)開(kāi)腹手

2、術(shù)的27/81例(33.3%)。影響重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：不孕史(OR=0.359)、盆腔炎史(OR=0.347)、異位妊娠史(OR=0.152)、輸卵管手術(shù)史(OR=0.410)、輸卵管粘連 (OR=0.187)、輸卵管傘端閉鎖(OR=0.333)、開(kāi)腹手術(shù)(OR=0.424)。P值均0.05，表示兩次異位妊娠部位無(wú)相關(guān)性。【結(jié)論】 重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生受盆腔整體環(huán)境及患者特點(diǎn)影響，并不傾向于發(fā)生在原輸卵管妊娠側(cè)。積極防治盆腔病變、治療不孕癥、選擇腹腔鏡手術(shù)是預(yù)防重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的重要手段。 【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠; 重復(fù)性異位妊娠; 影響因素 隨著有生育要求的輸卵管妊娠患者的增加

3、，如何在搶救生命的同時(shí)就能預(yù)測(cè)患者以后的生育能力及發(fā)生重復(fù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，如何采取最好的治療方案保護(hù)其再生殖能力是目前婦科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題，也是很有臨床價(jià)值的1。但在國(guó)內(nèi)缺乏大樣本的隨訪分析，也缺乏用多因素的統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行研究。本研究采用回顧性分析方法對(duì)5年間廣州兩家大醫(yī)院經(jīng)保守性手術(shù)后發(fā)生重復(fù)性異位妊娠的患者進(jìn)行臨床資料分析，探討引起重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的高危因素。 1 材料與方法 11 資料來(lái)源 選自1999年1月至2004年1月，5年間收治于廣東省人民醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科經(jīng)保守手術(shù)治療的最后病理確診為輸卵管妊娠的有生育要求并成功隨訪1872月的患者330例，所有患者均為未生育或

4、有再生育要求，年齡(28.24.0)歲，術(shù)后至少未避孕1年，據(jù)再次妊娠結(jié)局分為重復(fù)性異位妊娠組及非異位妊娠組。 12 方法 采用回顧性病例分析方法，對(duì)兩組患者發(fā)病時(shí)年齡、流產(chǎn)次、既往合并的盆腔炎史、不孕史、異位妊娠史、闌尾炎史、輸卵管手術(shù)史，手術(shù)途徑(開(kāi)腹/腹腔鏡)，術(shù)中輸卵管粘連傘端情況、妊娠部位、破裂與否、積血量等13項(xiàng)臨床研究變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 13 統(tǒng)計(jì)方法 使用 SPSS11.0軟件，數(shù)據(jù)量化后輸入計(jì)算機(jī)，采用多重logistic回歸分析多變量與生育結(jié)局間的關(guān)系，計(jì)算各變量比數(shù)比(OR)值和偏回歸系數(shù)（）值。運(yùn)用Pearson/Spearman相關(guān)性分析探討兩次異位妊娠發(fā)生部位的相關(guān)

5、性。 2 結(jié) 果 21 發(fā)生重復(fù)性異位妊娠結(jié)局的情況 330例患者中，70例發(fā)生重復(fù)性異位妊娠，占21.2%。其中經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的249例，43例發(fā)生重復(fù)性異位妊娠，占17.3%；經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)的81例，27例重復(fù)性異位妊娠，占33.3%?；颊叩哪挲g(28.24.0)歲。 22 重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素 輸卵管妊娠術(shù)后再次異位妊娠結(jié)局與非異位妊娠結(jié)局相比，共有7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入最后回歸模式，見(jiàn)表1，影響重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：不孕史(OR=0.359)、盆腔炎史(OR=0.347)、異位妊娠史(OR=0.152)、輸卵管手術(shù)史(OR=0.410)、輸卵管粘連 (OR=0.187)、輸卵管傘端閉

6、鎖(OR=0.333)、開(kāi)腹手術(shù)(OR=0.424)。P值均0.05。 2.3 本次輸卵管妊娠與重復(fù)性異位妊娠所累及部位的相關(guān)性分析 本資料中，70例重復(fù)性異位妊娠患者中，發(fā)生在同側(cè)輸卵管妊娠的為39例，占55.7%; 發(fā)生在對(duì)側(cè)輸卵管妊娠的31例，占44.3%。兩者部位的Pearson/Spearman相關(guān)性分析，顯示P值為0.462，大于0.05，說(shuō)明重復(fù)性異位妊娠發(fā)生部位與前次異位妊娠的部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3 討 論 據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次異位妊娠后約有1/3左右患者可獲正常宮內(nèi)妊娠，約1/3繼發(fā)不孕，另外1/3可再次發(fā)生異位妊娠1。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生率為10%27%2。本資料發(fā)生率

7、為17.3%33.3%，具體與病例的選擇、治療方法的不同等有關(guān)。本資料logistic回歸分析中得出：輸卵管妊娠術(shù)后重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前合并的各種不良病史、術(shù)中輸卵管粘連閉鎖情況及開(kāi)腹手術(shù)。下面我們就這些因素展開(kāi)討論。 3.1 不良病史對(duì)重復(fù)性異位妊娠的影響 輸卵管妊娠既是輸卵管因不同病變導(dǎo)致的結(jié)果，又是在本次病變后導(dǎo)致不良生殖結(jié)局的原因。在眾多引起輸卵管妊娠的不良病史中，Anorlu等3，4通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)盆腔感染、盆腔手術(shù)、人工流產(chǎn)和不孕史是引起輸卵管妊娠的主要不良因素。本研究采用多重Logistic 回歸分析方法，對(duì)臨床常見(jiàn)的影響妊娠的一些危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)引起

8、重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的不良病史有盆腔炎、不孕、異位妊娠和輸卵管手術(shù)。這個(gè)結(jié)果與Anorlu等3，4的研究結(jié)果相一致。綜觀這些危險(xiǎn)因素，最終結(jié)局都是引起輸卵管粘連及通暢度受阻，而輸卵管周?chē)尺B及通暢度受損恰恰是引起輸卵管妊娠的主要原因。正如我們所知，盆腔炎癥可以引起輸卵管粘連、變形、疤痕形成、蠕動(dòng)障礙和內(nèi)膜損傷，并呈不可逆性，其雙側(cè)性的粘膜及功能的損壞，可引起首次異位妊娠及續(xù)后的生育力低下及重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生。盆腔手術(shù)（包括輸卵管妊娠手術(shù)，因不孕癥而行輸卵管整形術(shù)）均可引起盆腔粘連而干擾輸卵管功能，有這些不良病史的患者其再次異位妊娠的機(jī)率更加增高。 32 術(shù)中盆腔病變對(duì)重復(fù)性異位妊娠的影響 許多

9、學(xué)者5,6認(rèn)為輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀態(tài)主要取決于對(duì)側(cè)輸卵管的情況，其次才是手術(shù)的方式與方法。Nannie6用Cox多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)側(cè)輸卵管的損壞是引起重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。本文研究提示輸卵管粘連、輸卵管傘端閉鎖是引起重復(fù)性異位妊娠的主要病理改變。盆腔正常和輸卵管傘正常者其重復(fù)性異位妊娠的機(jī)率明顯降低，并隨著盆腔病變程度的加重，其重復(fù)性異位妊娠的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加?？梢钥闯?，輸卵管病變與否對(duì)于生殖狀態(tài)的影響很大。因此，要減少再次異位妊娠的發(fā)生，術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)盆腔粘連進(jìn)行松解，傘端閉鎖進(jìn)行造口術(shù)，以期增加正常宮內(nèi)妊娠率。 33 手術(shù)途徑對(duì)重復(fù)性異位妊娠的影響 本資料經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的重復(fù)性異位妊娠

10、43/249例(17.3%)，經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)的27/81例(33.3%)，差異有顯著性。徐翠竹7報(bào)道剖腹手術(shù)再次異位妊娠率為20%25%，而腹腔鏡僅為9%14%。Lundroff等8在開(kāi)腹及腹腔鏡治療輸卵管妊娠15周內(nèi)再次腹腔鏡手術(shù)評(píng)價(jià)輸卵管愈合和盆腔粘連的程度發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)形成更多的粘連，有51%需要行盆腔粘連松解術(shù)，而腹腔鏡組只有24%。這主要是因?yàn)楦骨荤R在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行操作，避免了臟器在空氣中暴露，及手套沙布對(duì)組織的接觸損傷，減少了輸卵管周?chē)尺B的發(fā)生，從而減少了重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生。 保守性手術(shù)是否會(huì)增加重復(fù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)一直都是有爭(zhēng)議的，本資料中，39例(55.7%)發(fā)生在同側(cè)輸卵

11、管妊娠，31例(44.3%)發(fā)生在對(duì)側(cè)。雖然同側(cè)的比例略高但相關(guān)性分析顯示無(wú)相關(guān)性，表示重復(fù)性異位妊娠并不是傾向發(fā)生在同一輸卵管上。Nannie6報(bào)道276例患者中，重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率保守組為16%，輸卵管切除組為17%，差異無(wú)顯著性，提示保守性手術(shù)不會(huì)增加重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生。 重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生受盆腔整體環(huán)境及患者特點(diǎn)影響，并不傾向于發(fā)生在原輸卵管妊娠側(cè)，而積極防治盆腔病變、治療不孕癥、選擇腹腔鏡手術(shù)是預(yù)防重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的重要手段。本研究的結(jié)果將有利于對(duì)輸卵管妊娠預(yù)后的評(píng)估和解答患者的咨詢，有利于根據(jù)患者臨床情況決定治療方法以降低重復(fù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】曹澤毅. 中華婦產(chǎn)

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