擬開辦(變更)藥品零售企業(yè)籌建選址申請表

1、擬開辦（變更）藥品零售企業(yè)籌建選址申請表 申請日期：200 年 月 日擬辦（變更）企業(yè)名稱擬申辦人簽字注冊（變更）地址企業(yè)類型聯(lián)系電話營業(yè)場所面積平方米倉庫面積平方米法定代表人職稱學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷經(jīng)營類別處方藥 非處方藥（甲類 乙類）經(jīng)營范圍附近藥店情況配置設(shè)施設(shè)備藥學(xué)技術(shù)人員（附身份證復(fù)印件）姓名職稱證書編號發(fā)證日期附：地理位置平面圖（標(biāo)明附近藥店位置）注：企業(yè)須如實填報材料，否則按藥品管理法有關(guān)規(guī)定進行處理。流水號： 受理時間：藥品零售企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱/申請人：聯(lián) 系 人：固定電話：移動電話：郵 編：郵政編碼：擬辦地址：填寫日期： 年 月 日廣東省惠州市食

2、品藥品監(jiān)督管理局 制填 表 說 明一、申報材料，必須使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊。二、提供材料屬復(fù)印件的，均需提供原件核對，核對后退回。三、申請人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫。四、表格中有“”的，請在符合的選擇后打“”。五、申請表中所提及的“面積”，均指實際使用面積。表一申請人提交材料目錄序號文件名稱有關(guān)說明材料真實性的自我保證聲明以上材料保證真實，如有不實之外，我本人/企業(yè)愿承擔(dān)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請人簽名：（蓋章） 年 月 日表二申請單位簡況（由企業(yè)法人單位填寫，個體不填。）單位名稱注冊地址成立時間經(jīng)濟性質(zhì)注冊資金萬元法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電

3、話傳 真經(jīng)營范圍單位簡介：表三申辦人簡況（由自然人填寫，企業(yè)法人單位不填。）姓 名聯(lián)系電話現(xiàn)居住地址技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)個人簡歷： （個人簡歷從高中填起）（粘貼申辦人身份證復(fù)印件）表四：擬辦藥品零售企業(yè)的基本情況擬辦企業(yè)名稱擬注冊地址擬倉庫地址法定代表人職稱學(xué)歷擬企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷擬質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷經(jīng)營類別處方藥 甲類非處方藥 乙類非處方藥經(jīng)營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（預(yù)防性生物制品除外）營業(yè)場所面積營業(yè)用面積 平方米；周轉(zhuǎn)倉用面積 平方米。設(shè)施設(shè)備目錄序號名稱數(shù)量序號名稱數(shù)量從業(yè)人員情況總數(shù)： 人，其中藥學(xué)技術(shù)人員 人，執(zhí)業(yè)藥師 人。序號姓名職務(wù)

4、或崗位學(xué)歷職稱上崗證編號注：1、表格中有“”的，請在符合的選擇后打“”。2、申請表中所提及的“面積”，均指實際使用面積。3、申請人是企業(yè)法人單位的，在申請表封面須加蓋單位公章。表五擬辦藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名性別男 女年 齡學(xué)歷專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)藥師是 否工作簡歷：（粘貼身份證復(fù)印件）表六擬辦藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別男 女年 齡學(xué)歷專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)藥師是 否工作簡歷：（粘貼身份證復(fù)印件）表七擬辦藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓名性別男 女年 齡學(xué)歷專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)藥師是 否從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作年限工作簡歷：（粘貼身份證復(fù)印件）注：1、“質(zhì)量負(fù)責(zé)人”是指在擬籌建藥品零售企業(yè)中具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作的人員。2、在“工作簡歷”中寫明從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作的經(jīng)歷。表八擬辦藥品零售企業(yè)從業(yè)人員名單序號姓名性別身份證號碼學(xué)歷專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位注：該表不夠自行加頁。擬開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表 申請日期： 年 月 日擬辦企業(yè)名稱擬申辦人簽字（蓋章）注冊地址企業(yè)類型聯(lián)系電話營業(yè)場所面積平方米倉庫面積平方米法定代表人職稱學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷經(jīng)營類別處方藥 非處方藥（甲類 乙類）經(jīng)營范圍配置設(shè)施設(shè)備藥學(xué)技術(shù)人員姓名職稱證書編號發(fā)證日期受理窗口審核意見經(jīng)辦人： 年 月