中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試診斷學基礎

1、診斷學 第一單元 癥狀學熱型八、-1、 稽留熱：體溫持續(xù)于 39 - 40以上，24小時波動范圍V 1見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在 39以上，24小時溫差2度。見于敗血癥，風濕熱，重癥肺結核，化膿性炎癥3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至 39 以上，后又驟然下降至正常見于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐漸升高達 39，后逐漸下降至正常見于布魯菌病6、 不規(guī)則熱：見于結核病，風濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診斷1 、傷寒可見面容為：無欲貌2、核黃素缺乏可見：地圖舌3、頸靜脈搏動見于：二

2、尖瓣關閉不全4、可引起頸靜脈怒張的疾病：右心功能不全，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。5、肺實變最早出現(xiàn)的體征：支氣管語音6、主動脈瓣第二聽診區(qū)適合聽診：舒張期雜音7、胸骨左緣第 1、 2肋間及其附近區(qū)聽到連續(xù)性雜音見于：支脈導管未閉。8、心臟的絕對濁音界是：右心室9、第二心音產(chǎn)生的機理主要是：兩個半月瓣關閉時的震動。10 、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側臥位11、中樞性癱瘓可出現(xiàn)：病理反射消失12、主動脈瓣狹窄時雜音形成的機理：血流加速13、肺動脈高壓：第二心音分裂多見14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發(fā)或多源性室早16 、洋地黃量不足的心律失

3、常是：心房纖顫快速心室率17 、二、三尖瓣關閉不同步可致：第一心音分裂18、主、肺動脈瓣關閉不同步可致：第二心音分裂19 、右心功能不全可出現(xiàn)：點頭運動20、風心病二尖瓣狹窄可出現(xiàn)：二尖瓣開放拍擊音心臟：周圍血管征一一頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。常見于主動脈瓣關閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等1 、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界早期稍向左，以后向右擴大，心腰膨出，呈梨形；心尖部 S1亢進，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2亢進；2、 二尖瓣關閉不全：心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性；心尖部S1 減弱，

4、心尖部有 3/6 級或以上較粗糙的吹風樣 全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導。3、 主動脈瓣狹窄：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)收縮期震顫；心尖部S1 減弱， A2 減弱或消失，可 聽到高調、粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導。4、主動脈瓣關閉不全：顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見點頭運動 及毛細血管搏動征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導。第四單元 實驗室診斷一、血常規(guī)（一）紅細胞與血紅蛋白1、減少貧血 2、絕對性增多真性紅細胞增多癥（二）

5、白細胞中性粒-；嗜酸粒-；嗜堿粒0-；淋巴-；單核-1、中性粒（ 1）增多：感染；嚴重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風濕性關節(jié)炎及應用某些藥物如激素等。異常增生性粒細胞增多多見于急慢性粒細胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2） 減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細胞缺乏癥及惡性組織細胞病；X線及放射性核等；自身免疫性疾 ?。t斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。（3）核象：核左移感染、大出血、大面積燒傷、大手術、惡性腫瘤核右移（常伴白細胞減少）骨骼造血功能減退或缺乏造血物質（巨幼貧，惡性貧血）2、嗜酸粒（1 ）增多：變態(tài)反應性疾?。ㄖ夤芟⑺幬镞^敏、皮膚?。┘纳x??；

6、 血液病（慢粒白血病、嗜酸粒細胞白血?。?）減少：傷寒、副傷寒、應激狀態(tài)3、嗜堿粒增多：慢性粒細胞白血病4、 淋巴細胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細胞增多癥）；桿菌感染 （結核，百日咳）某些血液病急性傳染病的恢復期（2 ）減少：應用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病5、 單核細胞增多：生理性；某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活動性結核病，瘧疾及急性感染的恢復期）；某些血液病 （單核細胞白血病）（三）網(wǎng)織紅細胞成人：，絕對值 24 84;新生兒：1、增多：表示骨髓紅細胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血

7、?。┮饬x：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態(tài)。（四）紅細胞沉降率（血沉）1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人2、 病理性：（1）各種炎癥（細菌性急性炎癥，風濕熱，結核病活動）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各種原因導致的高球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血二、骨髓檢查判斷骨髓增生程度的主要標準：成熟紅細胞/有核細胞血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細胞，提示：急性白血病骨髓增生程度低下的疾?。涸僬县殻ㄍ庵苎科字杉毎┤⒀“?、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾亢2、增多：反應性：脾摘除術后，急性大失血及溶血之后。原發(fā)性：真性紅細胞增

8、多癥，原發(fā)性血小板增多癥，慢性 粒細胞性白血病四、肝臟病檢查（一）膽紅素血清尿液糞便總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原溶血性黃疸ffff輕度f或正常強+一加深增加阻塞性黃疸ff輕度f或正常ff一+變淺或灰白色J或消失肝細胞性黃疸ffff+或一+變淺或正常J或正常（二）血清酶1、轉氨酶ALT是反映肝的最敏感指標（1）肝?。杭毙圆《拘愿窝祝篈LT與AST均以ALT升高明顯 慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常肝硬化（終末期）：正?；蚪档透蝺?nèi)外膽法淤積：正常或輕度上升（2）心梗：6 8小時 AST增高2、堿性磷酸酶（ ALP） 增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，肝膽系統(tǒng)以外疾?。ɡw維性骨炎，

9、佝僂病，骨軟化癥，成骨細胞瘤）3、Y -谷氨酰轉移酶（Y -GT）增高：肝癌；膽道阻塞；肝?。毙愿窝祝甭跃凭危?、乳酸脫氫酶（ LDH） 增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，轉移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病五、腎功能（一）腎小球功能1、血清尿素氮（ BUN） l 意義：反映腎小球濾過功能。但不是腎功能損害的特異性指標2、血肌酐（ Cr ） 88 177意義：反映腎小球的濾過功能。3、內(nèi)生肌酐清除率（ Ccr ）80 120意義：判斷腎小球損害的敏感指標。（二）腎小管功能1、濃縮稀釋試驗一一主要是測定遠端腎單位功能。反映腎功能受損程度的指標低比重尿2、 血漿二氧化碳結合

10、力22 31降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒六、生化檢查血清總膽固醇（ TC）血清甘油三酯（ TG）男；女血鉀 血鈉 136146血氯 98106血鈣 七、免疫學檢查（一）免疫球蛋白IgM 單獨明顯增高巨球蛋白血癥（二）補體 C3 增高：各種急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌） 減低可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷依據(jù)（三）感染免疫檢測1 、抗鏈 O （ ASO） 增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標2、傷寒與副傷寒檢查早期診斷一一酶聯(lián)免疫吸附試驗（四）自身抗體檢測類風濕固子檢查可作為病變活動及藥物治療后療效的評價（五）腫瘤標志物檢測1、血清

11、甲胎蛋白（AFP）測定（1）原發(fā)性肝癌一一AFP是診斷肝癌最特異的標志物（2） 病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提示壞死的肝細胞再生。反之，提示肝細胞大量壞死。（ 3）妊娠異常升高可能為胎兒神經(jīng)管畸形2、癌胚抗原（ CEA）（ 1 ）消化器官癌癥的診斷（ 2）鑒別原發(fā)性和轉移性肝癌轉移性升高八、尿液檢查（一）顏色和透明度1、 血尿一一泌尿系炎癥、結核、結石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（醬油色）一一蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素尿）一一肝細胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）一一絲蟲病 5、膿尿和菌尿一一泌尿系感染（腎盂腎炎、膀

12、胱炎）6、鹽類結晶尿（二）比重一一取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高一一急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水減低一一尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質病固定（等張尿）腎實質嚴重損害（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾?。òl(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）（四）管型 1 、透明管型腎實質病2、細胞管型：紅細胞管型一一腎小球疾病白細胞管型一一腎實質有活動性感染（腎盂腎炎、間質性腎炎）腎小管上皮細胞管型腎小管有病變。3、顆粒管型一一慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷4、脂肪管型一一腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病5、蠟樣管型一一慢性腎小球腎炎

13、晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變十、痰液紅色或紅棕色一一肺結核，支氯管擴張，肺癌粉紅色泡沫痰急性肺水腫鐵銹色痰一一肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰肺阿米巴膿腫黃色膿性痰呼吸系統(tǒng)有化膿性感染黑色痰矽肺第五單元 心電圖診斷常規(guī)導聯(lián)aVR導聯(lián)反映右心室的電位變化，余肢導反映左心室VI、V2反映右心室的電位變化V3、 V4 反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5、 V6 反映左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電軸 ：0 +90之間心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大 心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導阻滯電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大電軸顯著左偏：左室肥

14、大，左束支前分支傳導阻滯三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，電壓，在II、山、aVF導聯(lián)最突出2、V1導聯(lián)上，P波前部高尖（二）左心房肥大1、P波增寬，常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL）2、V1 導聯(lián)上 P 波終末部的負向波變深變寬（三）雙房肥大一一異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電壓增高： RV5或RV5+SV1（女）一（男）2、心電軸左偏3、QRS波群時間延長：達4、在以R波這主的導聯(lián)中，ST段下移，T波低平、雙向或倒置（二）右室肥大1、QRS波群電壓改變： RV1>, RV1+SV5>, RaVR>2、QRS波群形態(tài)改變3、心

15、電軸右偏4、QRS波群時間并不延長5、V1或V3 R等右胸導聯(lián)S- T段下移，T波低平、雙向或倒置五、心梗1、缺血型T波改變：兩支對稱的尖深倒置 T波2、損傷型ST段移位：S- T段抬高3、壞死型Q波改變六、心絞痛1、 典型：S- T段水平型或下垂型壓低，T波倒置低平或雙向2、變異型：S-T段抬高，常伴T波高聳，對導聯(lián)同表現(xiàn)為 S- T段壓低七、慢性冠狀動脈供血不足1、 S- T段壓低（除aVR導聯(lián)）：水平型、下垂型 ST段下移2、T 波改變：低平、雙向或倒置八、心律失常（一）早搏1、 室早：提早出現(xiàn)的 QRS- T波群，寬大畸形；T波與QRS波群主波方向相反；有完全性代償間歇2、 房早：提早

16、出現(xiàn)的房性 P'波，形態(tài)與P波不同；P' R新時期；房性 P波后有正常形態(tài)的 QRS房性早挖墻 腳后的代償間歇不完全。3、 交界性早搏：提早出現(xiàn)的 QRS形態(tài)基本正常；其前或后可有逆行P波；常有完全性代償間歇。（二）異位性心動過速1 、陣發(fā)性室上性心速：頻率快，節(jié)律規(guī)則2、室性心速：R- R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、增寬，時間延長，T波方向與QRS主波方向相反；P與QRS無固定關系（三）房顫1、 P 波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f 波；2、R- R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規(guī)則；3、QRS形態(tài)一般與正常竇性相同。（四）室撲：一過性。QR&

17、 T波消失，代之以連續(xù)、快速而相對規(guī)則的大振幅的心室撲動。（五）室顫：QRS- T波完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動波。（六）房室傳導阻滯1 、 I 度房室傳導阻滯竇性P波之后均伴隨QRS波P- R新時期延長> （老年人）2、II 度房室傳導阻滯II度I型：P波規(guī)律出現(xiàn)；P- R間期呈進行性延長II度II型：P波規(guī)律出現(xiàn)；QRS波成比例脫漏，形態(tài)一般正?；蛟鰧捇巍?、III 度房室傳導阻滯P波與QRS波無固定關系，P- P與R- R間距各有其固定的規(guī)律性心房率心室率，即 P波頻率高于 QRS波頻率QRS波形態(tài)正常或寬大畸形。第六單元 影像診斷一、基礎：X線攝影檢查

18、主要應用：X線的感光效應X線透視檢查主要應用：X線的熒光效應二、肺與縱隔正常胸膜X線表現(xiàn)：不顯影肺紋理主要成分：肺動脈和肺靜脈分支 肺門陰影的主要組成部分：肺動脈、肺靜脈和支氣管3、肺炎（1大葉性肺炎典型 X線表現(xiàn)是在實變期。（ 2）支氣管肺炎： （滲出）兩肺下野的中內(nèi)帶肺紋理增粗，有散在多數(shù)密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。 小兒表現(xiàn)為兩肺中下部內(nèi)、外帶，沿肺紋理分布的病變。（ 3）間質性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊4、肺結核（1）原發(fā)型（I型）：原發(fā)病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結炎組成的啞鈴狀影一一原發(fā)綜合征早期為滲出性病變。（ 2）血行播散型（ II 型）：急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻

19、的粟粒樣陰影，邊界清楚。 亞急性或慢性血行播散型：病灶數(shù)目較多，大小不等，新舊不一。（ 3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，很快干酪化。（ 4 ）胸膜炎 干性結胸：無異常表現(xiàn)或有膈肌運動受限 滲出性結胸：多為一側5、原發(fā)性支氣管肺癌X線：在相應部位反復發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。CT:中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結轉移。（最早出現(xiàn)的征象一一肺門陰影增濃）周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤發(fā)生在肺段以下細支氣管）三、心臟與大血管（一）基礎 觀察主動脈全貌的位置：左前斜位。心包積液的最佳投照位置心臟立、臥位像 肺門截斷征見于肺動脈高壓在正常胸部正位片上 組

20、成老年人右心緣上部的是：升主動脈 組成青年兒童右心緣上部的是：上腔靜脈 在后前位片上右心緣的下部是：右心房 在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室（二）病變1 、左室增大：左心室段延長、圓隆并向左擴展； 左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出； 左側位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱?；右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。3、左心房增大：食管受壓向后移位；心右緣雙弧影，心底部雙心房影； 心左緣可見左心耳突出。早期增大的觀察位置：右前斜位像 左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。4、縮窄型心包炎：心包鈣化四、消化系統(tǒng)（一）基礎食管靜脈曲張最常用的 X線方法：食管吞鋇造影口服膽囊造影的造影劑：碘番酸 靜脈膽道造影的造影劑：30%或 50%膽影葡胺消化道X線診斷目前常用的最佳方法：鋇劑雙重對比造影（二）疾病 1、食管癌：粘膜皺襞消失、中斷、破壞，形成表面雜