醫(yī)院評審工作臨床科室資料盒目錄（15個(gè)盒子）

1、醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)療組醫(yī)院評審工作文件盒目錄（15個(gè)盒子）文件盒1:依法執(zhí)業(yè).1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾，可網(wǎng)上下載2）醫(yī)院管理制度匯編（醫(yī)院統(tǒng)一印發(fā)）3）人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料畢業(yè)證書、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、聘 書、各種榮譽(yù)證書等復(fù)印件文件夾4）科室排班表存檔：科室2013年1月以后規(guī)范的排班表文件夾文件盒2：院內(nèi)文件行政管理文件包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 文件、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會(huì)、輸 血質(zhì)量管理委員會(huì)以及各種專項(xiàng)管理文件包含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、 處方檢查

2、等考核標(biāo)準(zhǔn)等管理文件夾文件盒3：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理1）醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一印發(fā)2）科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評 價(jià)指標(biāo)、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃等文件夾3）質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反應(yīng)資料2013年1月起質(zhì)控通報(bào)4）科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)登記本2013年1月起含自查資料、整改資料及醫(yī) 療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以及醫(yī)療質(zhì)量管理工具使用情況等資料記錄文件盒4：各種病例討論記錄1）危重病人搶救登記本2）疑難病例討論登記本3）死亡病例討論本登記本4）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記本5）非計(jì)劃再次手術(shù)登記本6）住院超30天患者登記本文件盒5：臨床路徑單

3、病種管理1）臨床路徑紅頭文件 2）臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑空表3）臨床路徑管理登記本臨床路徑病人登記、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑分析報(bào)告等4）單病種管理資料文件夾文件盒6：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、藥品管理1）科室專業(yè)技術(shù)工程；2）醫(yī)院新技術(shù)、新工程管理、藥品管理等資料文件夾3）新技術(shù)新工程登記本4）抗菌藥物管理應(yīng)用工作登記本5）毒麻精藥品管理登記本文件盒7：診療指南、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1）臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、藥物臨床應(yīng)用指南醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一印發(fā)2）科室前10位病種診療指南、基本診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南3）科室手術(shù)分級管理制度要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限4）科室各級人員崗位職責(zé)、工作制

4、度文件盒8：醫(yī)療安全管理1）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編醫(yī)協(xié)辦統(tǒng)一印發(fā)），醫(yī)院其它有關(guān)醫(yī) 療安全管理文件。2）醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案3）醫(yī)療糾紛（預(yù)警）不良事件登記本記錄科室2013年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的 醫(yī)療隱患、不良事件，科室是怎樣進(jìn)行防范、處理的等內(nèi)容4）危急值報(bào)告登記本5）職業(yè)安全制度及記錄文件盒9：醫(yī)院感染管理圍手術(shù)期管理1）醫(yī)院感染管理規(guī)范2）院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料3）其它科室有關(guān)院感培訓(xùn)等資料4）圍手術(shù)期管理文件資料文件夾文件盒10：科室培訓(xùn)1）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2）

5、科室培訓(xùn)資料、課件文件夾3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本，三基考試資料（1）繼續(xù)教育：2013及2014年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃（2）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件（3）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本（4）半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表4）對口支援、接受下級醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)資料文件盒11:醫(yī)師交接班記錄本（2013年元月以后）文件盒12：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1）科室管理資料2012年起科室工作計(jì)劃（季度、半年、年度、或?qū)ｍ?xiàng)工作計(jì)劃如免費(fèi) 血透等、年度總結(jié)資料文件夾2）科室報(bào)告科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)文件夾3）科務(wù)會(huì)記錄本（2013年1月起）4）科主任參加院、科兩級記錄筆記文件盒1

6、3：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1）醫(yī)療職業(yè)道德手冊2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)工程3）健康宣傳文件夾4）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄本（1）醫(yī)院服務(wù)規(guī)范（2）關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本（3）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（3）關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理 醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案文件盒14：臨床教學(xué)科研（資料時(shí)間以臨床學(xué)科論證要求2007年起為準(zhǔn)）（一、二）1）臨床教學(xué)、科研管理制度2）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核3）實(shí)習(xí)生講座、教學(xué)查房、實(shí)習(xí)生病歷討論相關(guān)登記本4）實(shí)習(xí)生情況登記本和實(shí)習(xí)生臨床技能考核登記本及其印證材料（技能考核表、出科考 試試卷等原始材料）5）教

7、學(xué)總結(jié)6）科研成果（包括課題、科研論文、獲獎(jiǎng)證書等復(fù)印件）備注：1.文件盒盒內(nèi)目錄已打印，請各科室黏貼于盒內(nèi). 2.請注意材料工作，統(tǒng)一妥善保管好各資料盒贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)療組三院評審工作各文件盒盒內(nèi)目錄（15個(gè)盒子）文件盒1:依法執(zhí)業(yè).1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)2）醫(yī)院管理制度匯編3）人力資源管理4）科室排班表存檔文件盒2：院內(nèi)文件文件盒3：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理1）醫(yī)療核心制度2）科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3）質(zhì)控通報(bào)4）科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)登記本文件盒4：各種病例討論記錄1）危重病人搶救登記本2）疑難病例討論登記本3）死亡病例討論本登記本4）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診登記本5）非計(jì)劃再

8、次手術(shù)登記本6）住院超30天患者登記本文件盒5：臨床路徑單病種管理1）臨床路徑紅頭文件2）臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)3）臨床路徑管理登記本4）單病種管理資料文件盒6：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、藥品管理1）科室專業(yè)技術(shù)工程；2）醫(yī)院新技術(shù)、新工程管理、藥品管理3）新技術(shù)新工程登記本4）抗菌藥物管理應(yīng)用工作登記本5）毒麻精藥品管理登記本文件盒7：診療指南、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1）臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、藥物臨床應(yīng)用指南2）科室前10位病種診療指南、基本診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南3）科室手術(shù)分級管理制度4）科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度文件盒8：醫(yī)療安全管理3）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編4）

9、醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程5）醫(yī)療糾紛（預(yù)警）不良事件登記本4）危急值報(bào)告登記本5）職業(yè)安全制度及記錄文件盒9：醫(yī)院感染管理圍手術(shù)期管理1）醫(yī)院感染管理規(guī)范2）院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理3）其它科室有關(guān)院感培訓(xùn)4）圍手術(shù)期管理文件資料文件盒10:科室培訓(xùn)1）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核2）科室培訓(xùn)資料、課件文件夾3）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、4）政治學(xué)習(xí)記錄本5）三基考試資料6）對口支援、接受下級醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)資料文件盒11:醫(yī)師交接班記錄本文件盒12：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1）科室工作計(jì)劃、年度總結(jié)2）科室報(bào)告3）科務(wù)會(huì)記錄本4）科主任參加院、科兩級記錄筆記文件盒13：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1）醫(yī)療職業(yè)道德手冊2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)工程3）健康宣傳4）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄本文件盒14：臨床教學(xué)科研（一）1）臨床教學(xué)、科研管